口腔門診病例模板

來源網(wǎng)絡(luò)來源網(wǎng)絡(luò)來源網(wǎng)絡(luò)來源網(wǎng)絡(luò)患者趙某，女，35歲。主訴:發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。現(xiàn)病史:兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補(bǔ)牙。檢查:6頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診，齦緣少量軟垢，色紅。同對(duì)照牙，叩診診斷淺齲治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕， 納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。中齲患者趙某，女，歲。主訴右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史一周前患者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治?？谇粰z查頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。，齦緣少量軟垢，色紅。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診診斷中齲治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。深齲患者趙某，女，35歲。主訴:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史:一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？谇粰z查:6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不，齦緣少量軟垢，色紅。示遠(yuǎn)中適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常。診斷深齲治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下 間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕， 納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。慢性牙髓炎患者趙某，女，歲。主訴右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天?，F(xiàn)病史三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治?？谇粰z查遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼，齦緣少量軟垢，色紅。痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診示遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見異常。診斷慢性牙髓炎治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球 暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查:6暫封物在位，叩(-。)牙齦未見異常。處理:去暫封，6處理:去暫封，6取失活劑。開髓，揭頂，探及、三個(gè)根管口。電測.。拔髓，手?jǐn)U 根管預(yù)備至。插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長度。隔濕干燥，封棉捻，暫封。醫(yī)囑一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查暫封物在位，叩-牙齦未見異常。處理去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管。拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑充填體未完全固化，故小時(shí)后再喝水，小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性牙髓炎患者趙某，女，歲。主訴右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天。現(xiàn)病史三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛?？谇粰z查遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼，齦緣少量軟垢，色紅。痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診示遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見異常。診斷急性牙髓炎治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、鹽酸利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，、探及、三個(gè)根管口。電測， ，,。拔髓，手?jǐn)U 根管預(yù)備至。插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長度。隔濕干燥，封棉捻？暫封。醫(yī)囑一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查:6暫封物在位，叩(-。)牙齦未見異常。來源網(wǎng)絡(luò)處理:6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管。拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴:右下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個(gè)月。現(xiàn)病史患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥藥名不詳后好轉(zhuǎn)。此后每過個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。既往史三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。探痛。冷診無反應(yīng)，叩診根尖部可見一竇道。示遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見異常。診斷慢性根尖周炎根尖周膿腫治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。鹽酸利多卡因局麻下揭頂，探及、、三個(gè)根管口。電測， ， ， 。拔髓，手?jǐn)U 根管預(yù)備至。插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長度。隔濕干燥，封棉捻，暫封。醫(yī)囑一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松(-)檢查:6暫封物在位，叩(-。)牙齦未見異常。處理:6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管?拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性根尖周炎來源網(wǎng)絡(luò)患者趙某，女，35歲。主訴:右下后牙疼痛一周，腫脹兩天?，F(xiàn)病史:患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治?？谇粰z查:6遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無，松探痛。冷診無反應(yīng)，叩診（動(dòng)）度??，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。牙髓電活力測試：5:12,:14:12:16:右側(cè)臉頰紅腫，捫痛。測體溫38?11000/mm3r示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見異常。診斷：急性化膿性根尖周炎治療:1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開髓，揭頂，探及、、三個(gè)根管口。15擴(kuò)大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。頭孢呋辛脂0.125mgX8sig:0.25mg/bid/po甲硝唑0.2mgX12sig:0.4mg/tid/po布洛芬緩釋膠囊0.3mgX2sig:1/prn/po醫(yī)囑：一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診復(fù)診:患牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，繼續(xù)治療。，松？前庭溝腫脹已明顯消退。檢查：髓腔開放，叩處理：電測，18mm1.5mm18mm拔髓？手?jǐn)U3根管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長度。隔濕干燥，封棉捻，暫封。醫(yī)囑:一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松檢查：暫封物在位，叩-牙齦未見異常。處理:6去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管?拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合醫(yī)囑:充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性齦緣炎患者趙某，男，35歲。主訴:牙齦經(jīng)常出血2年。來源網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)病史:患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次i橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙4年每天大約10支。家族史父母身體健康無其他疾病。，牙石口腔檢查全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 /普遍, 1多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。曲斷示牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷慢性齦緣炎治療1向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、H雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，雙氧水沖洗，上碘甘油醫(yī)囑半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。慢性牙周炎患者趙某，男，歲。主訴牙齦經(jīng)常出血年?，F(xiàn)病史患者兩年來早晨醒來枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙次天，每次，橫豎刷。既往史患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙4年每天大約10支。家族史:父母身體健康無其他疾病。，牙石()口腔檢查全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素)其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 /普遍4 3多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。曲斷示:牙槽骨均吸收至根上1/，3余未見明顯異常。來源網(wǎng)絡(luò)來源網(wǎng)絡(luò)來源網(wǎng)絡(luò)診斷:慢性牙周炎治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2 ，雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑:半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。牙周—牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。主訴右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重天?，F(xiàn)病史患者一個(gè)月來右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來診求治。既往史年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來癥狀略有緩解，患者便沒有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史刷牙次天，每次 ，橫豎刷。吸煙年，支天。不飲酒?？谇粰z查全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素，牙石，其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體/普遍， 3多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。近中深大齲壞，探痛-近中，齦溝可見淡黃色膿性分泌，冷診無反應(yīng)，叩物，松？探針可探入根分叉，但不能穿通。線顯示牙槽骨均吸收至根上 近中牙槽骨吸收至根尖，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽崎高度正常。余未見異常。診斷牙周一牙髓聯(lián)合病變伴根分叉病變治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、開髓，揭頂，探及、、三個(gè)根管口。電測， ， ， 。拔髓，手?jǐn)U根管預(yù)備至5插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長度。隔濕干燥，封棉捻，暫封。、H雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診復(fù)診:患牙無不適，繼續(xù)治療。，松（-物檢查:6暫封物在位，叩（-。物牙齦未見異常。處理:、16去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑牙膠尖冷側(cè)壓充填根管?拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。、碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)，3雙氧水沖洗，上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑:充填體未完全固化，故、小時(shí)后再喝水，、4小時(shí)勿用右側(cè)咬物?；佳酪?yàn)橛醒乐懿∽?，故需一個(gè)月后復(fù)查牙周情況，若仍有深袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，歲。主訴右下后牙腫痛一周，開口困難兩天。現(xiàn)病史患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無法大張口，右側(cè)面部自覺略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來診求治。檢查：診斷近中阻生伴冠周炎治療、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。、清除盲袋內(nèi)容物，雙氧水生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油特號(hào)線條。醫(yī)囑半小時(shí)后再漱口。若情況明顯好轉(zhuǎn)，可觀察，擇期拔除若癥狀仍較嚴(yán)重，明日復(fù)診繼續(xù)沖洗若癥狀加重，則需輸液抗炎治療盲袋切開。牙列缺失患者趙某，女，歲。主訴上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙。現(xiàn)病史患者原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齲壞松動(dòng)于三月前依次拔除，舊義齒固位不好，一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來診要求重新鑲牙。既往史:上述舊義齒已使用,,年,，自述使用良好。否認(rèn)全身重大身體疾病。口腔檢查:頜面左右基本對(duì)稱，面下,,變,短。頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好。上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等。唇頰舌系帶正常，舌運(yùn)動(dòng)自如，無明顯形態(tài)變化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒