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受理編號(hào)：聊衛(wèi)醫(yī)校字 第號(hào)受理日期： 年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（章）法定代表人： （章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制#/21各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄所在科室姓名職稱職務(wù)執(zhí)業(yè)證書編號(hào)注冊(cè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍注：技師、藥師、檢驗(yàn)師不填注冊(cè)情況。
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