內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心臟瓣膜病

心臟瓣膜病

valvularheart

disease

UUFightingCVD教學(xué)目的與要求掌握常見(jiàn)心臟瓣膜病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療。熟悉常見(jiàn)心臟瓣膜病的鑒別診斷、并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證。重點(diǎn)講解二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的疾病。炎癥、粘液樣變性、缺血壞死、退行性改變、先天性畸形、創(chuàng)傷瓣膜解剖結(jié)構(gòu)和、（或）功能異常單個(gè)或多個(gè)瓣膜瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全

心臟瓣膜病的概述---定義各種原因瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌血流動(dòng)力學(xué)顯著改變—臨床癥候群心臟瓣膜病的發(fā)病率風(fēng)濕性心瓣膜病其他原因心瓣膜病70年代成人1.9‰~2.9‰

兒童0.4‰~2.7‰80年代成人1.99‰

兒童0.25‰瓣膜粘液樣變性老年瓣膜鈣化心臟瓣膜病發(fā)病概況●我國(guó)瓣膜性心臟病仍以風(fēng)濕性心臟病最為常見(jiàn)

心臟解剖結(jié)構(gòu)瓣膜解剖結(jié)構(gòu)

心臟血液循環(huán)瓣膜開(kāi)放使血流向前流動(dòng)，瓣膜關(guān)閉則可防止血流反流心臟瓣膜病受累部位二尖瓣（Mitral）最常見(jiàn)其次為主動(dòng)脈瓣

(Aortic)二尖瓣疾病二尖瓣狹窄（mirtralstenosis）二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）二尖瓣狹窄（mirtralstenosis）

病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷方法治療病因最常見(jiàn)病因風(fēng)濕熱所致風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣疾病最為常見(jiàn)二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的類(lèi)型單純二尖瓣狹窄約40％二尖瓣狹窄多見(jiàn)于20-40歲青壯年女性較男性多見(jiàn)，兩者比例約2︰1罕見(jiàn)病因老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化先天性狹窄結(jié)締組織疾病（SLE、類(lèi)風(fēng)濕性）病理學(xué)風(fēng)濕性

二尖瓣粘連融合

二尖瓣狹窄(MS)左房擴(kuò)大左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成腱索、乳頭肌廣泛粘連、增厚、縮短，瓣膜僵硬利-薩心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕性二尖瓣炎病理生理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2狹窄的二尖瓣呈隔膜狀或漏斗狀瓣口常呈“魚(yú)口”狀基本病理生理舒張期跨瓣（左心房→左心室）壓力階差增加病理生理(MS)主要累及左心房與右心室

左心房壓力肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓肺循環(huán)淤血或肺水腫左心房擴(kuò)大左房衰竭心房顫動(dòng)肺動(dòng)脈壓力肺循環(huán)容量增加右心室肥厚擴(kuò)張肺循環(huán)內(nèi)皮素-1增多右心室衰竭體循環(huán)淤血瓣口<2.0cm2,左心房壓力15-20mmHg瓣口<1.5cm2,左心房壓力25-30mmHg臨床癥狀呼吸困難(MVA<1.5cm2時(shí)明顯)，最常見(jiàn)的早期癥狀一肺淤血、肺順應(yīng)性↓早期勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸最嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性肺水腫臨床癥狀咯血：（嚴(yán)重MS，可為首發(fā)癥狀）痰中帶血或血痰：肺部感染、肺毛細(xì)血管破裂大咯血：肺靜脈壓異常升高→支氣管靜脈曲張破裂出血咳大量粉紅色泡沫狀痰：急性肺水腫時(shí)咯暗紅色血痰：并發(fā)肺梗死臨床癥狀咳嗽：冬季明顯，多在夜間睡眠時(shí)及勞動(dòng)后，常見(jiàn)干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)咳嗽咳痰：呼吸道感染（支氣管炎、肺炎）臨床癥狀其它癥狀：－聲嘶：較少見(jiàn)。左心房、肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)－吞咽困難：左心房↑↑→壓迫食管－食欲減退，腹脹、惡心：右心室衰竭臨床癥狀胸痛：（１５％）肥大的右心室壁張力↑心排量↓→右心室缺血血栓栓塞：（２０％）８０％有心房顫動(dòng)臨床體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅、口唇輕度發(fā)紺聽(tīng)診特征：心尖區(qū)DM（diastolicmurmur)心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音心尖區(qū)拍擊性S1亢進(jìn)二尖瓣開(kāi)瓣音（openingsnap)

其他臨床體征劍突下抬舉樣心尖搏動(dòng)、P2亢進(jìn)右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓Graham

Steell(格雷厄姆.斯蒂爾)雜音L2-3嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音肺動(dòng)脈及瓣環(huán)擴(kuò)張→相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致臨床體征三尖瓣區(qū)SM(systolicmurmur)L4-5全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)右心室擴(kuò)大，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大→相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全所致右心衰竭體征頸靜脈曲張、肝大下肢水腫、腹水輔助檢查

X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法心導(dǎo)管檢查化驗(yàn)檢查

X線檢查特征左心房擴(kuò)大右心室擴(kuò)大肺動(dòng)脈主干突出主動(dòng)脈球縮小心影呈梨型“二尖瓣型心”X線檢查胸片后前位示：梨形心：左房增大，左心緣變直，肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出使心腰消失雙房影：右心緣有雙心房影X線檢查左前斜位+吞鋇：左房壓迫食管下段后移心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無(wú)左心室增大

心電圖左房增大：重度二窄可有“二尖瓣型p波”，p波寬0.11s，伴切跡，呈雙峰型。右室肥厚：Rv1≥1.0mv,RavR≥0.5mv。電軸右偏，RBBB。二尖瓣狹窄心電圖心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大超聲心動(dòng)圖瓣口面積跨瓣壓差肺動(dòng)脈壓力瓣膜形態(tài)是否合并其他瓣膜損害M型示：二尖瓣城墻樣改變(EF斜率降低，A峰消失)，后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚。超聲心動(dòng)圖顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度測(cè)繪二尖瓣口面積

超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查—右心導(dǎo)管二尖瓣狹窄程度血流動(dòng)力學(xué)：右心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管楔壓；左心房、左心室壓力，舒張期跨瓣壓差不作為常規(guī)檢查化驗(yàn)檢查-輔助診斷風(fēng)濕熱活動(dòng)抗鏈球菌溶血素（ASO）紅細(xì)胞沉降率（ESR）C-反應(yīng)蛋白（CRP）風(fēng)濕活動(dòng)均陽(yáng)性并發(fā)癥心房顫動(dòng)－常見(jiàn)（30-40%）、首發(fā)病癥右心衰竭－晚期并發(fā)癥，主要致死原因之一血栓栓塞－10-20%，腦動(dòng)脈、外周動(dòng)脈、肺栓塞肺部感染－常見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎－較少見(jiàn)急性肺水腫－重度MS的致死性并發(fā)癥診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷

1、功能性二尖瓣狹窄（左向右分流先心、重度貧血、甲亢等）

Austin-Flint雜音（嚴(yán)重AI）

2、左心房粘液瘤

3、急性風(fēng)濕性心臟炎凱-庫(kù)氏雜音（Carey-Coombs雜音）X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征心尖部舒張期隆隆樣雜音鑒別診斷左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音，其前有腫瘤撲落音

超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷及鑒別診斷具有決定性意義治療原則減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心功能抗凝、抗血小板聚集球囊擴(kuò)張術(shù)、二尖瓣分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)一般治療無(wú)癥狀者：避免劇烈體力活動(dòng)，定期(6～12個(gè)月)復(fù)查呼吸困難者：減少體力活動(dòng)，限鹽，間斷口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如AF、急性感染、貧血等合并風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)積極治療臥床休息、防止感冒、避免勞累抗菌藥物治療：青霉素或長(zhǎng)效青霉素預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)芐星青霉素120萬(wàn)U，每月肌注一次抗風(fēng)濕藥物：水楊酸類(lèi)藥物或糖皮質(zhì)激素等并發(fā)癥的處理：

心力衰竭、急性肺水腫

應(yīng)取坐位限制鈉鹽攝入用鎮(zhèn)靜劑靜脈注射利尿劑血管擴(kuò)張劑：避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈藥，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)的藥，減輕心臟前負(fù)荷----硝酸酯類(lèi)藥強(qiáng)心藥：正性肌力藥無(wú)益，僅在Af伴快速心室率時(shí)可靜注西地蘭，以減慢室率心房顫動(dòng)（AF）

控制室率，恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓

（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律①AF﹤1年，LA徑﹤60mm，無(wú)高度或完全性A-VB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。③慢性AF長(zhǎng)期華法令抗凝．INR２～３治療目的急性房顫慢性房顫并發(fā)癥的處理：預(yù)防栓塞無(wú)禁忌下列患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）既往有栓塞史超聲發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓者介入和外科治療經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)＞50mmHg運(yùn)動(dòng)時(shí)＞60mmHg介入治療：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

二尖瓣置換術(shù)

(mitralvalvereplacementMVR)適應(yīng)證：中度或重度二尖瓣狹窄（瓣口面積≤1.5㎝2）伴有癥狀（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）左心房血栓形成中重度二尖瓣反流瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮介入術(shù)

人工瓣膜不需抗凝治療，可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎耐久性差,一般使用壽命15年左右經(jīng)久耐用，不致鈣化或感染，但須終身抗凝藥物生物瓣機(jī)械瓣二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetenceMI）

病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷方法治療二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)心病為國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)病因常與二狹同時(shí)存在亦可單獨(dú)存在分為急性和慢性

病因

慢性二尖瓣關(guān)閉不全瓣葉-瓣環(huán)風(fēng)濕熱--最常見(jiàn)粘液樣變性

瓣環(huán)鈣化結(jié)締組織疾病、先天性瓣膜脫垂乳頭肌功能不全擴(kuò)張型心肌病梗阻性肥厚型心肌病冠心病節(jié)段運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶诹鲭焖?乳頭肌心肌病因

急性二尖瓣關(guān)閉不全感染性心內(nèi)膜炎外傷人工瓣周漏原發(fā)性腱索斷裂繼發(fā)性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎或慢性瓣膜病變所致心肌梗死并發(fā)乳頭肌功能不全或斷裂創(chuàng)傷所致腱索或乳頭肌斷裂瓣葉-瓣環(huán)腱索-乳頭肌病理生理左心室收縮：血流返流至LA，LA負(fù)荷↑

LA收縮期負(fù)荷和LV舒張期負(fù)荷加重（容量負(fù)荷過(guò)重/前負(fù)荷）左心室舒張：LV負(fù)荷↑主要累及左心房、左心室！臨床癥狀急性輕度：輕微勞力性呼吸困難重度：急性左心衰竭，急性肺水腫、心源性休克(如乳頭肌或腱索斷裂)慢性輕度：無(wú)癥狀乏力易倦 心排量減少活動(dòng)耐量減低體位性暈厥嚴(yán)重：代償期長(zhǎng)，肺淤血癥狀晚

心臟聽(tīng)診特征：心尖區(qū)收縮期反流性雜音

SM風(fēng)濕性：心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣脫垂：心尖區(qū)收縮中期喀喇音伴收縮晚期雜音腱索斷裂：雜音似海鷗鳴或樂(lè)音性冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音

輔助檢查Ｘ線心電圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查及左心室造影

X線心影正?；蜃蠓枯p度增大明顯肺淤血，甚至肺水腫征急性健索斷裂急性MI

左房、左室增大，晚期左心衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征X線慢性MI心電圖急性：EKG正常，竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)慢性：左心房增大，左心室肥厚和非特異性ST—T改變，少數(shù)有右心室肥厚征，心房顫動(dòng)常見(jiàn)超聲心動(dòng)圖2DE：有助于明確病因；計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積PW/CW/CDFI：可探及收縮期高速射流，診斷二閉敏感性達(dá)100%，且可半定量反流程度超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查及左心室造影適應(yīng)證無(wú)創(chuàng)檢查不能對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度、左心室功能和是否需外科手術(shù)提供準(zhǔn)確信息無(wú)創(chuàng)檢查所評(píng)估的二尖瓣關(guān)閉不全的程度與肺動(dòng)脈壓力不成比例，或與臨床表現(xiàn)不一致不推薦用于不擬行外科手術(shù)者并發(fā)癥：與MS比較心房顫動(dòng)：較MS少見(jiàn)體循環(huán)栓塞：較MS少見(jiàn)左心衰竭癥狀出現(xiàn)較晚感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見(jiàn)猝死：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全診斷心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣SMX線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診鑒別診斷非風(fēng)濕性病因的二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣脫垂綜合征乳頭肌功能不全鑒別診斷（雜音鑒別）功能性心尖區(qū)ＳＭ：發(fā)熱、貧血、甲亢相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全：高心、擴(kuò)心、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、心肌炎等（明顯左心室擴(kuò)大室間隔缺損左室流出道梗阻雜音：肥厚性梗阻性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全治療內(nèi)科治療目的：減少二尖瓣反流量，降低肺靜脈壓，增加心排血量動(dòng)脈擴(kuò)張劑—硝普鈉減低體循環(huán)阻力，降低心臟后負(fù)荷，增加心排血量；同時(shí)減少二尖瓣反流量和左心房壓力低血壓：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)外科治療是根本措施慢性二尖瓣關(guān)閉不全藥物治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕活動(dòng)無(wú)癥狀者定期隨訪慢性房顫，有栓塞史，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝心力衰竭：限制鈉鹽攝入、ACEI、

β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃

外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣膜修補(bǔ)術(shù)

外科治療時(shí)機(jī)：宜在不可逆左室功能不全前施行,晚期手術(shù)效果差，趨向于早期考慮手術(shù)。療效:術(shù)后存活者多數(shù)心功能改善、心臟縮小，存活率高于內(nèi)科治療手術(shù)適應(yīng)證慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，伴有癥狀（NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）者慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，不伴有癥狀LVEF0.6和/或LVESVI≥

50ml/m2

和/或LVESD↑＞45mm合并新發(fā)房顫或肺動(dòng)脈高壓亦可考慮人工瓣膜置換術(shù)目前死亡率約5％左右嚴(yán)重左心室功能不全或左心室重度擴(kuò)張，已不宜換瓣

LVEF≤0.30-0.35

LVEDD≥80mm

LVEDVI≥300ml/m2主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence）

主動(dòng)脈瓣狹窄

（aorticstenosisAS）

病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷方法治療病因先天性病變：二葉瓣畸形退行性變炎癥性病變：風(fēng)濕性先天性二葉瓣畸形最常見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄臨床分期成人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2主動(dòng)脈瓣狹窄的特征：在正常心排血量時(shí)壓力階差峰值＞50mmHg有效主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8cm2

（小于正常瓣口面積3.0-4.0cm2的1/4）主動(dòng)脈瓣狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重程度跨瓣膜平均壓力階差主動(dòng)脈瓣口面積

(mmHg)(cm2)

輕度＜251.5-2.0

中度25-401.0-1.5

重度＞40＜1.0

極重度＞80＜0.7主動(dòng)脈瓣狹窄

基本血流動(dòng)力學(xué)特征

左心室前向射血受阻病理生理主要累及左心室

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚

病理生理主動(dòng)脈狹窄（AS）LVH（向心性）順應(yīng)性降低左心室舒張末壓↑左心房后負(fù)荷↑左心房肥厚室壁應(yīng)力↑心肌缺血

左心室功能衰竭

左室排血量不足腦缺血左房壓升高肺淤血病理生理

嚴(yán)重主窄AS

舒張期心腔內(nèi)壓力↑壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈冠脈血流↓

冠狀動(dòng)脈灌注壓降低

心肌缺血左心室壁增厚心室收縮壓↑射血時(shí)間延長(zhǎng)

增加心肌耗氧

心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少

左心室舒張末壓↑心絞痛臨床癥狀主動(dòng)脈狹窄“三聯(lián)征”呼吸困難：90%，進(jìn)行性加重的呼吸困難，首發(fā)癥狀心絞痛：

60%，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，主要由心肌缺血所致暈厥：30%，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，因體循環(huán)動(dòng)脈壓↓，腦循環(huán)灌注壓↓→腦缺血聽(tīng)診特征：主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙而響亮的收縮期噴射性雜音

第一心音正常

并發(fā)癥心力衰竭心律失常：房顫、房室阻滯、室性心律失常心臟性猝死：10%-20%胃腸道出血：15-25%感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)輔助檢查X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖左心導(dǎo)管檢查X線檢查左心室增大升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣鈣化，晚期可有肺淤血征象

心電圖左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣增厚、狹窄瓣口面積測(cè)量CDFI:觀察瓣口狹窄射流，引導(dǎo)CW測(cè)壓左心導(dǎo)管檢查：以下情況應(yīng)考慮年輕的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄患者，雖無(wú)癥狀但需了解左心室流出道梗阻程度疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因者欲區(qū)別主動(dòng)脈瓣狹窄是否合并存在冠狀動(dòng)脈病變者，應(yīng)同時(shí)行冠脈造影多瓣膜病變手術(shù)治療前診斷

典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷

主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<15歲：?jiǎn)稳~瓣畸形單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變鑒別診斷肥厚梗阻型心肌?。ㄌ匕l(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄IHSS）主動(dòng)脈擴(kuò)張:髙血壓、梅毒肺動(dòng)脈瓣狹窄先天性主動(dòng)脈瓣上/瓣下狹窄二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全治療內(nèi)科治療介入治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)外科治療人工瓣膜置換術(shù)內(nèi)科治療措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類(lèi)心力衰竭：限鹽+洋地黃慎用利尿劑（避免低血容量、低血壓）禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑避免使用硝酸酯類(lèi)藥物（大腦低灌注、暈厥）經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)適應(yīng)證：①先天性主動(dòng)脈瓣狹窄②心源性休克、心力衰竭，手術(shù)高?；颊撷廴焉飲D女④拒絕手術(shù)治療者

嚴(yán)重左心衰、高齡、合并主閉或冠心病增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但非禁忌

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

（aorticvalvereplacementAVR)手術(shù)指征：重度狹窄（瓣口面積<0.75cm2或平均跨瓣壓差＞50mmHg），伴心絞痛、暈厥或心衰先天性主窄，峰值跨瓣壓差達(dá)到75mmHg主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（aorticincompetenceＡI）

病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷方法治療病因感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜破裂慢性AI●主動(dòng)脈瓣疾病2/3為風(fēng)心病●主動(dòng)脈根部擴(kuò)張急性AI病理生理

舒張期血流反流入LVLV舒張末容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑

LA壓增高肺淤血、肺水腫LV容量負(fù)荷↑

心肌重塑左心衰竭

心肌收縮力↓臨床癥狀急性輕者可無(wú)癥狀重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓或肺水腫臨床癥狀慢性可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)首發(fā)癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頸部和頭部動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)感（心搏量增多、心臟收縮力增強(qiáng)）晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重反流約50%出現(xiàn)心絞痛(舒張壓下降）

約10%可發(fā)生猝死急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

體征血壓正常，或舒張壓稍低，脈壓稍大周?chē)苷鞑幻黠@心尖搏動(dòng)正常，心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)S1減低或消失（二尖瓣舒張期提前關(guān)閉）主動(dòng)脈瓣舒張期雜音（左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降所致）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

體征血壓變化：脈壓增大周?chē)苷餍募獠珓?dòng)：向左下移位，呈心尖抬舉性搏動(dòng)心尖第一心音可正常減弱心臟雜音：重度反流者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）（與二狹鑒別?。。?/p>

Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄周?chē)苷魉疀_脈（Corrigan’spulse）毛細(xì)血管搏動(dòng)征（Quincke’spulse）股動(dòng)脈槍擊音(Traube’ssign)股動(dòng)脈雙重雜音（Duroziez’ssign）頭部隨心搏頻率上下擺動(dòng)（心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征（DeMusser’ssign)輔助檢查X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素心室造影－判斷左心室收縮、舒張末容量和休息、運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)磁共振顯像－診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈造影－外科手術(shù)前準(zhǔn)備X線檢查“主動(dòng)脈瓣型”—主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形X線檢查左心室擴(kuò)大，左心房增大X線檢查心電圖左心室肥厚伴勞損

PW/CDFI主A瓣下探及全舒張期高速射流，為最敏感的確定主閉的方法，并可計(jì)算反流量與搏出血量比例，判斷其嚴(yán)重程度診斷與鑒別診斷典型舒張期雜音+周?chē)苷髟\斷超聲心動(dòng)圖確診主動(dòng)脈瓣舒張期雜音與MS時(shí)Graham-steell雜音相鑒別Austiu-Flint雜音與器質(zhì)性MS的舒張期隆隆樣雜音相鑒別并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎－較常見(jiàn)室性心律失常心臟性猝死心力衰竭（主要死亡原因）

治療急性:內(nèi)科治療：術(shù)前過(guò)渡硝普鈉、利尿劑、抗感染、ACEI、正性肌力藥外科治療：根本措施人工瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)

治療慢性：內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)無(wú)癥狀定期復(fù)查左心室擴(kuò)大但收縮功能正常者：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：ACEI外科治療：應(yīng)在不可逆左心室功能不全發(fā)生之前進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證有癥狀和左心室功能不全者無(wú)癥狀伴左心室功能低下者，有持續(xù)或進(jìn)行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分?jǐn)?shù)降低者有癥狀而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療手術(shù)的禁忌證LVEF≤0.15～0.20LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml／m2多瓣膜?。?lián)合瓣膜?。┎∫蛞环N疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：風(fēng)濕性（最常見(jiàn)）老年退行性變、粘液樣變性感染性心內(nèi)膜炎一個(gè)瓣膜病變致血流動(dòng)力學(xué)異常引起鄰近瓣膜相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全：主閉-相對(duì)性二閉二窄-相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：先天性