護理評估表的應(yīng)用專家講座

護理評定表應(yīng)用

—入院、?？啤⑾嚓P(guān)危險原因評定

1護理評估表的應(yīng)用專家講座第1頁護理程序發(fā)展護理評定護理評定量表應(yīng)用主要內(nèi)容2護理評估表的應(yīng)用專家講座第2頁護理程序(nursingprocess)：是一個系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和處理問題工作方法。是一個連續(xù)、循環(huán)、動態(tài)過程。3護理程序發(fā)展Xi當代護理學不停發(fā)展結(jié)果Xi以病人為中心、護理工作科學化主要標志護理評估表的應(yīng)用專家講座第3頁1955

赫爾首次提出護理是按程序進行工作1961

奧蘭多第一次使用了“護理程序”一詞。1965約翰遜等教授將護理程序分為三個步驟

約翰遜：評定、決定、行動

奧蘭多：病人行為、對護士反應(yīng)、護理行動

威登貝克：識別、行動、評價

4護理程序發(fā)展護理評估表的應(yīng)用專家講座第4頁1967護理程序深入發(fā)展成為四個步驟：評定、計劃、實施、評價。

1973蓋比和拉文使護理程序成為五個步驟：評定、診療、計劃、實施、評價。5護理程序發(fā)展護理評估表的應(yīng)用專家講座第5頁80年代李式鸞博士將以護理程序為中心責任制護理引入我國。1994袁劍云博士開始在我國推廣以護理程序為關(guān)鍵系統(tǒng)化整體護理。

袁劍云博士又在我國介紹了以護理程序為基本框架臨床路徑。6護理程序發(fā)展護理評估表的應(yīng)用專家講座第6頁護理工作方法護理程序BECDA評定診療計劃評價實施護理評估表的應(yīng)用專家講座第7頁護理程序發(fā)展護理評定護理評定量表應(yīng)用主要內(nèi)容8護理評估表的應(yīng)用專家講座第8頁護理評定（nursingassessment）：是有計劃、有目標、有系統(tǒng)地搜集病人資料過程。依據(jù)搜集到資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大約推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。護理評定定義9系統(tǒng)地、連續(xù)地搜集、組織、核實和統(tǒng)計資料過程目標：找出護理對象存在健康問題護理評估表的應(yīng)用專家講座第9頁護理評定評定是整個護理程序基礎(chǔ)。同時也是護理程序中最為關(guān)鍵步驟。假如預(yù)計不正確，將造成護理診療和計劃錯誤以及預(yù)期目標失敗。護理評估表的應(yīng)用專家講座第10頁主觀資料：是人主觀感受客觀資料：經(jīng)過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢驗出癥狀和體征。護理評定搜集資料分類11護理評估表的應(yīng)用專家講座第11頁交談法觀察法體格檢驗查閱相關(guān)資料護理評定資料搜集方法12護理評估表的應(yīng)用專家講座第12頁四史五方面六心理、社會七體檢護理評定內(nèi)容13護理評估表的應(yīng)用專家講座第13頁現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史遺傳史過敏史四史14護理評估表的應(yīng)用專家講座第14頁飲食休息與睡眠排泄自理情況癖好及保健辦法五方面15護理評估表的應(yīng)用專家講座第15頁精神狀態(tài)對疾病認識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟情況六心理、社會16護理評估表的應(yīng)用專家講座第16頁生命體征身高體重普通情況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢17護理評估表的應(yīng)用專家講座第17頁18根源分析環(huán)境設(shè)備機人護士不能全方面全程了解自己病人護士工作得不到患者認可信息系統(tǒng)不完善，重復(fù)書寫同一護理文件評定不到位危險原因評定未表達主要原因入院評定流于形式，問題無統(tǒng)計未建立整體護理模式不清楚整體護理內(nèi)容?？谱o理評定缺失缺乏風險意識層級護士管理劃分不顯著，高層級護士工作主動性不高，不能帶動低年資護士缺乏對護士管理病人情況評價方法各專業(yè)專科護剪發(fā)展不完善整體護理培訓未普及到全院臨床護理工作繁忙部分責任醫(yī)生不愿與責任護士就患者問題進行交流護理評估表的應(yīng)用專家講座第18頁護理程序發(fā)展護理評定護理評定量表應(yīng)用主要內(nèi)容19護理評估表的應(yīng)用專家講座第19頁護理評定表分類我院慣用1種各科室制訂我院慣用12種入院評定?？圃u定危險原因評定護理評估表的應(yīng)用專家講座第20頁21住院患者（入院、轉(zhuǎn)入）評定表護理評估表的應(yīng)用專家講座第21頁例:急性闌尾炎(一)術(shù)前評定1.健康史(1)普通情況(2)現(xiàn)病史(3)既往史2.身體情況(1)局部(2)全身(3)輔助檢驗3.心理、社會情況(二)術(shù)后評定麻醉、手術(shù)方式，生命體征，切口，引流，并發(fā)癥22專科護理評定表護理評估表的應(yīng)用專家講座第22頁23相關(guān)危險原因評定表護理評估表的應(yīng)用專家講座第23頁相關(guān)危險原因評定24護理評估表的應(yīng)用專家講座第24頁相關(guān)危險原因評定表應(yīng)用此評定結(jié)果提醒我們提出哪些護理問題？應(yīng)采取護理辦法？評定目標評分內(nèi)容評定標準結(jié)果分析每個評定表我們需要關(guān)注此評定表主要評定哪些內(nèi)容每項得分標準怎樣得分為何選擇該評定表護理評估表的應(yīng)用專家講座第25頁1.患者入院護理評定表1.普通資料2.護理體檢3.疾病評定（Glasgow、肌力、營養(yǎng)評定）4.高危評定（壓瘡、脫管）患者入院后經(jīng)過對患者評定全方面了解患者評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡危險原因4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.普通資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費用2.護理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病評定、高危評定：有危險原因附表評定4.資料搜集者：必須了解患者護理評估表的應(yīng)用專家講座第26頁2.跌倒危險原因評定表表一：年紀、跌倒史、意識狀態(tài)、活動狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評定患者有沒有跌倒風險.評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.是否存在危險原因？2.哪項內(nèi)容存在危險原因？3.該項內(nèi)容能否改進？4.護理辦法有哪些？逐項評定，表一+表二得分為危險原因得分，結(jié)果小于25分存在危險原因，需要每班續(xù)評。出自于夏文君在護理管理雜志年住院病人跌倒危險原因評定量表設(shè)計與應(yīng)用護理評估表的應(yīng)用專家講座第27頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第28頁3.Barthel指數(shù)評定量表進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯判斷患者自理能力，分級護理依據(jù).評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.患者是否需要人照料2.是否存在跌倒風險3.是否存在進食困難存在營養(yǎng)不良或是有唔系可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓危險重度依賴≤40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴100分引自美國MahoneyFI,BrthelD在1965年馬里蘭州醫(yī)學雜志首先發(fā)表護理評估表的應(yīng)用專家講座第29頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第30頁4.Glasgow昏迷評分量表睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)對意識障礙患者進行評定評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.是否存在墜床危險2.是否存在壓瘡危險3.患者營養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管風險1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于1974年格拉斯哥大學SouthernGeneral醫(yī)院神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett創(chuàng)造并使用護理評估表的應(yīng)用專家講座第31頁5.Braden壓瘡危險性評定表1.感知能力2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡危險評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.感知能力受限：提醒加強觀察，防止異物刺激2.潮濕度得分低：提醒勤更換被服，加強皮膚護理3.活動能力評定：提醒給予哪些方面幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需天天評定3.10-12分為高危，需隔日評定4.13-14分為中度高危，需每七天評定兩次5.15-18分為低度高危，需每七天評定一次Braden量表是由美國Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂護理評估表的應(yīng)用專家講座第32頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第33頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第34頁6.肌力評定表肢體活動范圍及反抗外力能力評定患者肢體活動能力評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.0-4級是否存在壓瘡風險（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功效鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險0-5級護理評估表的應(yīng)用專家講座第35頁7.非計劃性拔管評定表意識、疾病史、年紀、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理情況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評定患者是否存在拔管危險，確保置管安全評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析意識：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年紀：高齡造成腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、消極、不了解至關(guān)主要性、其它癥狀影響等每項最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群護理評估表的應(yīng)用專家講座第36頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第37頁8.營養(yǎng)情況評定表近3各月體重改變情況疾病情況評定患者營養(yǎng)情況評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.存在風險判斷是否存在壓瘡等其它風險2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進食情況及靜脈營養(yǎng)情況4.依據(jù)疾病怎樣做好飲食指導(dǎo)大于等于3分存在營養(yǎng)風險小于3分需要每七天重測營養(yǎng)風險篩查(NRS)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦使用住院患者營養(yǎng)風險篩查方法護理評估表的應(yīng)用專家講座第38頁9.疼痛評定表患者主訴評定患者疼痛程度評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.是否需要藥品干預(yù)2.怎樣做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管風險無、輕、中、重、猛烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》版護理評估表的應(yīng)用專家講座第39頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第40頁10.深靜脈血栓形成風險評定表疾病、年紀、特殊人群、臥床、家族史等評定患者是否存在危險原因評定目標評定內(nèi)容評定標準結(jié)果分析1.應(yīng)采取護理辦法2.怎樣做交接班3.怎樣觀察患者肢體是否發(fā)生血栓4.假如發(fā)生血栓后該怎樣處理？分數(shù)累加，分值越大危險原因越大護理評估表的應(yīng)用專家講座第41頁護理評估表的應(yīng)用專家講座第42頁43我科慣用評定表護理評估表的應(yīng)用專家講座第43頁怎樣完成對患者評定？AddYour11111Text護理評估表的應(yīng)用專家講座第44頁聽交班（評估）和病人交流（評估）查看病人（評估）看病歷等（評估）護理問題1.2.……采取措施1.2.……結(jié)果（評價）在評估你今天做了那些事情？45護理程序護理評估表的應(yīng)用專家講座第45頁總結(jié)評定是護理程序開始，是護士經(jīng)過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目標、有計劃、系統(tǒng)地搜集護理對象資料，為護理活動提供可靠依據(jù)過程。評定準確是否直接影響護理診療確實定、護理計劃制訂和實施，影響護理目標實現(xiàn)。護理程序?qū)嵤┻^程中，還應(yīng)對病人進行隨時評定，方便及時確定病情進展情況，發(fā)覺病人住院期間出現(xiàn)新問題，及時調(diào)整護理計劃。所以，評定貫通于整個護理過程之中。護理評估表的應(yīng)用專家講座第46頁總結(jié)假如一位護士不能準確評定病人，找不準所護理病人護理問題所在，病人就得不到護理辦法落實，豈不是那位病人問題就得不到處理，評定是整