縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案（試行）

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案（試行）為減輕農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步解決“因病返貧、因病致貧”問題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定，根據(jù)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)委員會關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（皖政辦〔2003〕31號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見》（皖政辦〔2005〕56號）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)方案》（皖衛(wèi)婦〔2003〕36號）和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)與調(diào)整的指導(dǎo)意見》（皖農(nóng)合組〔2006〕3號）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定黟縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，建立社會主義和諧社會，通過建立大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，不斷增強(qiáng)農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的能力，全面提高我縣農(nóng)民醫(yī)療保健水平，努力構(gòu)建“和諧黟縣”。二、主要目標(biāo)2007年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)100%，基本覆蓋全縣農(nóng)村居民。三、基本原則建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)遵循以下原則：（一）政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的原則；（二）以住院統(tǒng)籌為主，兼顧部分慢性病門診治療和住院分娩的原則；（三）個人、集體和政府多方籌資的原則；（四）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余、逐步調(diào)整的原則；（五）嚴(yán)格管理、民主監(jiān)督、公開辦事的原則。四、組織管理（一）成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任、分管領(lǐng)導(dǎo)為副主任，縣政府辦、發(fā)改委、農(nóng)委、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、人事局、民政局、廣電局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府等單位主要負(fù)責(zé)人以及農(nóng)民代表為成員，下設(shè)辦公室在縣衛(wèi)生局，由縣衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任。主要負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。（二）成立縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，由縣紀(jì)檢委主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，縣人大、政協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人任副主任，縣監(jiān)察局、審計(jì)局、物價局、法制辦、司法局等部門主要負(fù)責(zé)人和農(nóng)民代表為成員。下設(shè)辦公室在縣監(jiān)察局，由縣監(jiān)察局主要負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任。負(fù)責(zé)對全縣合作醫(yī)療基金的收支、使用、補(bǔ)償情況進(jìn)行監(jiān)督。（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府成立相應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和監(jiān)督組織，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)人任組長，分管鄉(xiāng)鎮(zhèn)長任副組長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、衛(wèi)生等單位負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)工作。（四）各村確定一名協(xié)管員配合做好村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、宣傳、人員登記、醫(yī)療基金的籌集上繳工作。（五）各相關(guān)職能部門各負(fù)其責(zé)，各司其職，密切配合。1.縣衛(wèi)生局：配合縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室做好啟動工作的協(xié)調(diào)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理工作；2.縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)、農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金以及基金使用與管理；3.縣民政局：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌農(nóng)村五保戶、特困戶（農(nóng)村低保戶）、重點(diǎn)優(yōu)撫對象個人參合基金部分及大病救助工作；4.縣發(fā)改委：負(fù)責(zé)將建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；5.縣人事局、縣編辦：負(fù)責(zé)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制和人員的落實(shí)工作；6.縣廣電局：負(fù)責(zé)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳工作；7.縣審計(jì)局：負(fù)責(zé)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理使用情況進(jìn)行年度專項(xiàng)審計(jì)；8.縣公安局：負(fù)責(zé)做好參合人員的戶籍認(rèn)定工作；9.縣農(nóng)委：配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動工作；10.縣物價局：負(fù)責(zé)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格、藥店銷售藥品的價格監(jiān)督工作；11.縣監(jiān)察局。負(fù)責(zé)各地政府、有關(guān)部門工作人員在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中履行職責(zé)情況的監(jiān)察工作。五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（一）設(shè)立黟縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱合管中心），主要職責(zé)：1.負(fù)責(zé)辦理農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償和結(jié)算；2.負(fù)責(zé)做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的上報(bào)工作；3.向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會報(bào)告基金的收支使用情況；4.負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行價格及診療行為監(jiān)督檢查。（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所和衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人組成，并確定一名財(cái)政所工作人員擔(dān)任專管員，確定一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員擔(dān)任結(jié)報(bào)員，業(yè)務(wù)上接受縣合管中心指導(dǎo)。主要職責(zé)：1.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府直接領(lǐng)導(dǎo)和組織下，負(fù)責(zé)收取農(nóng)民個人自籌基金；2.受縣合管中心委托，與農(nóng)戶簽訂參加農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議；3.向農(nóng)戶發(fā)放《合作醫(yī)療就診證》；4.負(fù)責(zé)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療農(nóng)戶的信息資料收集、檔案建立、統(tǒng)計(jì)臺賬等工作。六、參加范圍參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對象為。我縣農(nóng)業(yè)在冊戶籍人口，以戶為單位參加。七、籌資與管理（一）2007年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶在2007年3月20日前，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以戶為單位繳納合作醫(yī)療個人參合基金，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向農(nóng)戶開具縣財(cái)政部門監(jiān)制的收款憑證，簽訂參合協(xié)議，取得《合作醫(yī)療就診證》后，即為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人員。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由中央財(cái)政補(bǔ)助、省縣財(cái)政配套和農(nóng)民個人交納三部分構(gòu)成。2007年每人每年50元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省、縣財(cái)政補(bǔ)助20元，農(nóng)民以戶為單位每人每年交納10元。（三）農(nóng)戶交納的基金由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織征收?？梢灾苯尤霊羰绽U或由農(nóng)戶直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。（四）農(nóng)村五保戶、特困戶（農(nóng)村低保戶）、重點(diǎn)優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金由縣民政部門從醫(yī)療救助資金中列支。農(nóng)村五保戶、特困戶（農(nóng)村低保戶）、重點(diǎn)優(yōu)撫對象參合后因患大病重病發(fā)生住院治療的費(fèi)用，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的部分扣除后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過高或難以承擔(dān)的，可向縣民政部門申請醫(yī)療救助。（五）鼓勵社會團(tuán)體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。社會團(tuán)體、個人、鄉(xiāng)、村集體經(jīng)濟(jì)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的扶持資金，可直接繳存到縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療專戶，由縣合管中心開具專用收款憑證。該資金用于補(bǔ)助新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。（六）由縣財(cái)政部門在國有商業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。實(shí)行專戶管理，專款專用，封閉運(yùn)行，嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線各項(xiàng)管理規(guī)定，并接受同級財(cái)政、審計(jì)部門的管理與監(jiān)督。（七）鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立短期收入過渡戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的農(nóng)民個人繳納的基金收入。收入過渡戶的收入要及時繳入縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療專戶，做到月末無余額。收入過渡戶除向縣財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療專戶劃轉(zhuǎn)基金等收入外，不得發(fā)生其它支付業(yè)務(wù)。（八）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金均用于統(tǒng)籌賬戶。主要用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的住院費(fèi)用補(bǔ)助、部分慢性病門診治療費(fèi)用補(bǔ)助、住院分娩定額補(bǔ)助等。根據(jù)當(dāng)年合作醫(yī)療基金結(jié)余情況，可酌情增加補(bǔ)償內(nèi)容。八、補(bǔ)償范圍與標(biāo)準(zhǔn)（一）補(bǔ)償時效。按照“當(dāng)年繳費(fèi)，次年受益”的原則，參加對象必須在規(guī)定時間內(nèi)交納農(nóng)戶自籌基金部分，享受合作醫(yī)療待遇從繳費(fèi)次年1月1日起至12月31日止，憑《合作醫(yī)療就診證》及身份證到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，按規(guī)定享受相應(yīng)補(bǔ)償。（二）補(bǔ)償范圍：1.支付患者因病住院治療費(fèi)用。主要包括。住院期間發(fā)生的藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等。2.支付門診治療慢性病費(fèi)用。主要包括。惡性腫瘤、肝硬化腹水、腎功能衰竭、糖尿病合并并發(fā)癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種疾病。在縣外醫(yī)院門診治療慢性病費(fèi)用不予補(bǔ)償。3.支付育齡婦女持證住院分娩定額補(bǔ)助。4.下列情況發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)償：⑴首次參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者，交費(fèi)前已患疾?。?007年1月1日前）所支付的醫(yī)療費(fèi)；⑵自購藥品、新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄以外的藥品費(fèi)用、康復(fù)就醫(yī)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及未經(jīng)縣合管中心同意自行轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用；⑶因醫(yī)療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫(yī)療費(fèi)用；⑷打架斗毆、自殺、自殘、犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性病、交通事故等人為因素發(fā)生的費(fèi)用；⑸鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術(shù)矯形等非治療性醫(yī)療費(fèi)用及輸血、營養(yǎng)品、保健品等費(fèi)用；⑹就醫(yī)交通費(fèi)、陪伴費(fèi)、伙食費(fèi)用，請上級專家會診的費(fèi)用；⑺住院病人故意拖延出院，確認(rèn)治愈或可治療終結(jié)而拒不出院的，從確認(rèn)的次日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；⑻有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.特殊檢查補(bǔ)償規(guī)定：ct、核磁共振、彩超等單次檢查治療費(fèi)用在100元以上的特殊輔助檢查，由患者自付20%后，再納入總費(fèi)用中按相關(guān)比例進(jìn)行補(bǔ)償；（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：1.住院醫(yī)療費(fèi)用。在一個結(jié)算年度內(nèi)，在不同類別醫(yī)院住院，按“分段計(jì)算、累加補(bǔ)償”的辦法，起付線以上按一定比例補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用（見下表）。五保戶、特困戶不設(shè)起付線。在縣內(nèi)醫(yī)院住院治療，出院后因同一種疾病，在15天內(nèi)到同級醫(yī)院第二次住院的或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院住院的，起付線降低200元。個人一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用分次結(jié)付，累計(jì)最高補(bǔ)償數(shù)額15000元。2.門診慢性病治療費(fèi)用。一個結(jié)算年度的門診累計(jì)費(fèi)用，比照一次住院處理，起付標(biāo)準(zhǔn)線為150元，補(bǔ)償比例為25%，最高補(bǔ)償數(shù)額1000元。3.參合人員持證住院分娩，正常分娩按照100元/產(chǎn)婦實(shí)行定額補(bǔ)助；手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥參照同級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例為20%。九、就醫(yī)程序及結(jié)算辦法（一）住院治療。參合人員因病確需住院，可憑《合作醫(yī)療就診證》和本人身份證（16歲以下參合人員憑戶口本，下同），選擇全縣范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院時由就診醫(yī)院的結(jié)報(bào)員對患者的住院費(fèi)用進(jìn)行初審，并負(fù)責(zé)填寫《住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表》（附出院小結(jié)、費(fèi)用清單、收費(fèi)收據(jù)），經(jīng)分管院長審核后，一并由結(jié)報(bào)員每月報(bào)送縣合管中心審批，補(bǔ)償金由縣合管中心直接存進(jìn)患者涉農(nóng)賬戶。（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。參合人員因病確需轉(zhuǎn)往縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)科室提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并報(bào)縣合管中心備案。醫(yī)療終結(jié)后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、收費(fèi)收據(jù)等相關(guān)住院材料及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，到縣合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，補(bǔ)償金由縣合管中心審批后直接存進(jìn)患者涉農(nóng)賬戶。（三）異地急診住院。參合人員外出期間（縣外）急診住院，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并于3個工作日內(nèi)與縣合管中心聯(lián)系，通報(bào)病情，登記備案。治療終結(jié)后，由本人或其家屬出具患者身份證、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、收費(fèi)收據(jù)等相關(guān)住院材料，到縣合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，補(bǔ)償金由縣合管中心審批后直接存進(jìn)患者涉農(nóng)賬戶（補(bǔ)償按照上一個醫(yī)院類別起付線和報(bào)銷比例執(zhí)行）。（四）外地務(wù)工（居?。┤藛T住院。外住期間住院報(bào)銷手續(xù)及報(bào)銷比例和起付線同異地急診住院。（五）慢性病門診就醫(yī)。參合人員患有腎功能衰竭、肝硬化腹水、惡性腫瘤、糖尿病合并并發(fā)癥、肺心病、高血壓性心臟病等六種慢性疾病，由本人申請，并提供縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、檢查報(bào)告單、病歷等，經(jīng)縣合作醫(yī)療疾病鑒定專家委員會確定后，縣合管中心審批，領(lǐng)取《慢性病門診醫(yī)療卡》，現(xiàn)金門診就醫(yī)。憑《慢性病門診醫(yī)療卡》、門診病歷、患者身份證、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、收費(fèi)收據(jù)等相關(guān)材料每半年到縣合管中心辦理一次補(bǔ)償手續(xù)，補(bǔ)償金由縣合管中心審批后直接存進(jìn)參合患者涉農(nóng)賬戶。（六）參合人員持證住院分娩。在本縣住院分娩者，由參合人員或其家屬填寫《住院分娩定額補(bǔ)助申請表》，經(jīng)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定為正常分娩后，直接墊付給參合人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑申請表、發(fā)票報(bào)銷聯(lián)按月與縣合管中心結(jié)算。確因外出務(wù)工或因事外出期間在外地分娩者，憑生育證、接生醫(yī)院證明、發(fā)票，直接到縣合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。人為到外地住院分娩的，不予補(bǔ)償。十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及管理（一）實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由縣衛(wèi)生行政部門制定。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定程序，由各醫(yī)療衛(wèi)生單位向縣衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后向社會公布。十一、獎懲及其他（一）對在實(shí)施新型合作醫(yī)療工作中做出顯著成績的單位和個人，縣政府給予表彰和獎勵。（二）縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室會同有關(guān)部門對違反本實(shí)施方案及相關(guān)配套規(guī)定的行為進(jìn)行查處，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴(yán)重后果者，給予直接責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分，直至追究單位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責(zé)任。（三