血液凈化方法及應(yīng)用

血液凈化方法及應(yīng)用第1頁/共38頁1、體外循環(huán)設(shè)備單泵灌流機(jī)透析機(jī)第2頁/共38頁1、體外循環(huán)設(shè)備人工肝機(jī)MARS機(jī)第3頁/共38頁二、血液凈化的方法血液透析（HD）血液濾過（HF）血液吸附（HA）血漿置換（PE）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）連續(xù)性血液凈化療法（CBP）第4頁/共38頁1、血液透析（HD）是將血液引出體外，經(jīng)過裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進(jìn)入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進(jìn)入血液，從而達(dá)到清除水和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。第5頁/共38頁1、血液透析（HD）

急、慢性腎衰竭難治性充血性心力衰竭嚴(yán)重的低鈉血癥高鈉血癥高鉀血癥部分分子量較小、水溶性高，與蛋白質(zhì)結(jié)合率低的藥物和毒物中毒主要適用范圍：第6頁/共38頁2、血液濾過（HF）其原理模仿了腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能。血液濾過無需透析液，溶質(zhì)和水的清除依靠對(duì)流作用，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，故需要補(bǔ)充相應(yīng)量的置換液。第7頁/共38頁2、血液濾過（HF）主要適用于：常規(guī)血透時(shí)水鈉平衡維持不佳高血壓心功能較差周圍神經(jīng)病變明顯等第8頁/共38頁4、血液吸附（HA）

即血液灌流，是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。第9頁/共38頁4、血液吸附（HA）

主要適用范圍：各種藥物、毒物中毒重癥肝炎伴肝功能衰竭、肝性腦病長期透析相關(guān)并發(fā)癥急性胰腺炎及危重癥高脂血癥高膽紅素血癥戒毒治療精神分裂癥等等第10頁/共38頁4、血液吸附（HA）

血液吸附特點(diǎn)：是血液凈化方法中最簡便、有效的一種治療方法，在基層醫(yī)院及綜合性大醫(yī)院的多個(gè)科室均適合開展、應(yīng)用。第11頁/共38頁5、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）

是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法。

多種血液凈化方法均可應(yīng)用于ALSS第12頁/共38頁6、連續(xù)性血液凈化（CBP）

連續(xù)性血液凈化（CBP）也稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），是以緩慢的血液流速和（或）透析液流速，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法。臨床應(yīng)用范圍正日益擴(kuò)大，已經(jīng)從最初的提高危重急性腎功能衰竭的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病例的急救治療。

第13頁/共38頁四、血液凈化在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用1、人工腎的概念：將患者的血液引出體外，通過利用不同技術(shù)原理制作的裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器）完成對(duì)血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸人體，達(dá)到治療的目的。即通過人工腎的生物物理機(jī)制來完成對(duì)血液中的代謝廢物、毒物、致病因子以及水、電解質(zhì)的傳遞和清除，達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。第14頁/共38頁四、血液凈化在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用

2、目前普遍采用的人工腎方法（腎臟替代療法）：

血液透析（HD），它能夠改善部分的尿毒癥癥狀，有效清除小分子、水溶性物質(zhì)，延長生存期，療效確切，是當(dāng)前尿毒癥病人最主要的治療方式。但是透析不能有效清除中大分子毒素，而長期透析病人的中大分子毒素蓄積，易引發(fā)許多“透析相關(guān)并發(fā)癥”。第15頁/共38頁營養(yǎng)不良腕管綜合征心血管疾病周圍神經(jīng)病變頑固性皮膚瘙癢四、血液凈化在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用3、長期透析病人的相關(guān)并發(fā)癥如：第16頁/共38頁四、血液凈化在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎(HA+HP)4、“組合型人工腎”的概念的提出第17頁/共38頁四、血液凈化在腎病領(lǐng)域的應(yīng)用

是血液透析結(jié)合HA型樹脂吸附（血液灌流），利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。5、組合型人工腎的概念：第18頁/共38頁總結(jié)

HA型樹脂血液吸附是組合型人工腎的重要組成部分，能夠清除透析不能清除的中大分子毒素，尤其目前已發(fā)現(xiàn)的PTH、β2-MG及瘦素等，從而預(yù)防或緩解各種并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。第19頁/共38頁五、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用

血液凈化進(jìn)展的趨勢(shì):由于血液凈化可以通過彌散、對(duì)流和吸附原理達(dá)到：清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，改善免疫系統(tǒng)功能，排除異常代謝產(chǎn)物和細(xì)胞裂解物，減輕組織水腫，糾正酸堿狀態(tài)異常和電解質(zhì)紊亂，改善組織供氧和器官功能等作用。近10年來，隨著各種血液凈化耗材（尤其是吸附器）的發(fā)展，血液凈化方法已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于炎癥疾病及其他非腎病領(lǐng)域中。第20頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。Cosentino對(duì)ARDS患者應(yīng)用血液凈化治療發(fā)現(xiàn)可以提高氣體交換參數(shù)，改善存活率。Humphrey等發(fā)現(xiàn)利尿劑、透析及超濾等血液凈化治療可以降低肺毛細(xì)血管楔壓（PCMP），提高存活率。血液凈化可以清除細(xì)胞因子，通過調(diào)整全身和局部炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)明顯改善急性肺損傷患者的心肺功能。第21頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用2、心肺旁路（CPB）：患者常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），術(shù)后行血液凈化可清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流，防止發(fā)生SIRS和急性腎衰竭。Journois發(fā)現(xiàn)血液凈化治療可明顯降低TNF、IL-1、IL-6、IL-8，改善凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換，減輕炎癥反應(yīng)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。第22頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用3、擴(kuò)張性心肌?。―CM）：病毒感染，自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對(duì)心肌細(xì)胞蛋白的抗體。（幾種抗循環(huán)心肌抗體：心肌β-受體、心肌收縮蛋白、線粒體蛋白M2乙酰膽堿受體等抗體）Staudt行免疫吸附（血液吸附）術(shù)可以明顯降低上述抗體水平。血液凈化主要清除組織間液，避免有效循環(huán)血量的下降，降低心臟的前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，增加心排出量。還可清除心肌抑制因子，增加對(duì)強(qiáng)心藥物的反應(yīng)性。第23頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（FA）：免疫吸附。Sasso連續(xù)治療19周，有效率41.7%。5、多發(fā)性神經(jīng)根炎：Shinoda用PH-350（吸附免疫復(fù)合物及抗DNA抗體）吸附治療6例，5例病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。1例輕度改善。第24頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用6、重癥肌無力：

Shibuya用TR-350（吸附抗神經(jīng)節(jié)抗體、抗乙酰膽堿受體抗體等）吸附治療2例，6次，每次抗AchR抗體的下降率53.7~85.8%。該抗體滴度下降與患者的臨床癥狀改善有關(guān)。第25頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用7、血友?。篗ansouri用免疫吸附治療4例患者由于血漿Ⅷ因子抑制物增多導(dǎo)致嚴(yán)重出血，其血漿滴度為3-138BU/ml，吸附治療3-12月，持續(xù)緩解時(shí)間25-60個(gè)月。第26頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用8、急性壞死性胰腺炎（ANP）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的組織，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。血液凈化可以清除TNF-α、磷脂酶和激肽等介質(zhì)；除能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素外，還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。第27頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用9、化學(xué)和（或）生物毒素中毒：常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性或伴有嚴(yán)重肝腎功能損害，危及生命時(shí)，選擇血液凈化治療。第28頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用10、乳酸酸中毒：組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?、低灌注與休克的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后有關(guān)。血液凈化利用透析液或置換液治療乳酸酸中毒效果明顯。第29頁/共38頁11、急性腫瘤溶解綜合癥：腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸、高血鉀、高血磷、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常或急性腎功能衰竭而危及生命。血液凈化可以預(yù)防和治療急性腫瘤溶解綜合癥。六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用第30頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用12、血液凈化治療炎性疾病血液凈化治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、組織壞死和再灌注損傷等因素誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，及大量炎性介質(zhì)的釋放，成為發(fā)生SIRS、CARS和MODS的中心環(huán)節(jié)，而早期控制炎性反應(yīng)，阻斷其發(fā)展或有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)可能是防治這些綜合癥的關(guān)鍵。第31頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用12.1血液凈化清除炎癥介質(zhì)高水平的炎性介質(zhì)和抗炎性介質(zhì)與死亡率相關(guān)，早期應(yīng)用血液凈化治療可以清除炎性介質(zhì)，改善臨床預(yù)后。12.2血液凈化清除內(nèi)毒素血漿內(nèi)毒素增高使機(jī)體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，造成嚴(yán)重的組織損傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝異常、感染性休克、MODS和死亡等。血液凈化能清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應(yīng)。第32頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用12.3血液凈化改善各臟器功能血液凈化可以清除心肌抑制因子，改善患者平均動(dòng)脈壓、體溫和組織氧利用。血液凈化可以改善肺功能、提高動(dòng)脈血氧分壓，減少組織二氧化碳的產(chǎn)生。第33頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用12.4血液凈化調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)在機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中始終存在促炎和抗炎兩個(gè)方面的相互作用并相互重疊，無論SIRS、CARS均為機(jī)體免疫自穩(wěn)態(tài)被打破所引起的免疫亢進(jìn)或抑制，反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)失控、內(nèi)環(huán)境失去平衡性，因而進(jìn)一步明確了炎性介質(zhì)及其抑制因子之間的失平衡可能導(dǎo)致MODS的重要原因。血液凈化治療可以改善單核細(xì)胞功能和重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。第34頁/共38頁六、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用總之，在重危炎性疾病的治療過程中，除了強(qiáng)有力的抗感染治療、新型呼吸機(jī)應(yīng)用、充分的營養(yǎng)支持等治療措施外，為了維持較好的血流動(dòng)力學(xué)、控制容量、清除炎性介質(zhì)，及早使用血液凈化治療不失為危重患者治療中一項(xiàng)關(guān)鍵的選擇（HeeringP,etal.KidneyBloodPressRes,2003,26:128-34)。第3