血轉(zhuǎn)氨酶升高

血轉(zhuǎn)氨酶升高第1頁/共30頁一、血清轉(zhuǎn)氨酶特性及分布

轉(zhuǎn)氨酶是一組參與細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的氨基轉(zhuǎn)移酶，幾乎存在于所有器官和組織細(xì)胞中，以肝臟含量最為豐富。人體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶有20多種，臨床用于血清學(xué)診斷的主要為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。第2頁/共30頁ALT存在于細(xì)胞漿中，以肝細(xì)胞含量最多，心肌細(xì)胞次之。肝臟內(nèi)ALT含量約為血清中的100倍，濃度比血清中高1000～5000倍。

AST60％位于線粒體，其余在胞漿，在人體各組織細(xì)胞中的含量由高到低依次為心、肝、骨骼肌、腎臟和胰腺等。ALT和AST可分布于血清和體液中，正常時兩者活性基本相近。正常肝臟組織中ALT／AST比值約為2.5，在血清中ALT／AST比值約為1.15血清轉(zhuǎn)氨酶分布第3頁/共30頁ALT的半衰期為177～19h，約1d，AST的半衰期約2d。ALT敏感性大于AST，有1％的肝細(xì)胞壞死，將會導(dǎo)致ALT升高大于1倍（1ULN），而當(dāng)肝細(xì)胞炎癥加劇，肝細(xì)胞損傷、壞死時，肝細(xì)胞線粒體被破壞、AST逸出可表現(xiàn)出AST＞ALT。故AST表現(xiàn)為肝細(xì)胞不可逆損傷，AST與肝炎病理分級呈正相關(guān)。第4頁/共30頁pH、底物、濃度、保溫時間、作用溫度和試劑質(zhì)量等因素均可影響酶的測定。標(biāo)本明顯溶血、過度疲勞、劇烈活動等可使酶活性增高。年齡、妊娠和進(jìn)餐：對轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大.性別：健康成年男性轉(zhuǎn)氨酶活性可能略高于女性不同BMI指數(shù)亦不同，BMI指數(shù)越高，ALT值越高影響轉(zhuǎn)氨酶活性的因素第5頁/共30頁抗凝劑、嗎啡類和阿斯匹林等藥物可影響實驗檢測結(jié)果。過度飲酒者轉(zhuǎn)氨酶偏高，而常飲咖啡和五味子制劑則降低血清ALT活性。影響轉(zhuǎn)氨酶活性的因素高糖飲食、應(yīng)用紅霉素和對氨基水楊酸、DKA者血清AST活力偏高；氮質(zhì)血癥者AST偏低。第6頁/共30頁肝源性疾病非肝源性疾病影響轉(zhuǎn)氨酶增高的因素第7頁/共30頁1感染相關(guān)性肝炎2全身性疾病肝損傷3遺傳代謝性肝病4藥物性肝損傷導(dǎo)致兒童轉(zhuǎn)氨酶升高的常見肝臟疾病5其它第8頁/共30頁EB病毒（EBV）感染巨細(xì)胞病毒(CMV)感染肝炎病毒其他感染（如肺炎支原體、輪狀病毒、腸道病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒等，以及一些細(xì)菌感染）自身免疫性肝炎(AIH)風(fēng)濕性疾病的肝損傷感染相關(guān)性肝病全身性疾病的肝損傷第9頁/共30頁肝豆?fàn)詈俗冃糟~代謝缺陷尼曼－匹克病戈謝病Wolman病脂代謝障礙肝糖原累積癥半乳糖血癥遺傳性果糖不耐受糖代謝障礙酪氨酸血癥Citrin蛋白缺乏癥α1-抗胰蛋白酶缺乏癥氨基酸代謝障礙遺傳代謝性肝病第10頁/共30頁1淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血壓、手術(shù)2肝硬化、肝癌、浸潤性肝病、肝膿腫、多囊肝其它導(dǎo)致的肝損傷第11頁/共30頁01心肌損害03肺梗塞05腎小球腎炎02肌肉疾病04再障、溶貧06甲狀腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致兒童轉(zhuǎn)氨酶升高的非肝源性疾病特征為AST升高為主，AST/ALT>1，ALT多為正常，除非有肝臟累及

第12頁/共30頁1臨界升高<1.5倍的正常值（<1.5ULN）2輕度升高1.5～5倍的正常值（1.5～5ULN）3中度升高正常值的5-10倍（5～10ULN）4重度升高正常值的10倍以上（10ULN以上）轉(zhuǎn)氨酶升高的分類第13頁/共30頁非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高一般僅限于AST改變，除非有肝缺血、淤血各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但高于正常10倍的的血清轉(zhuǎn)氨酶主要見于有限的幾種疾病在急性肝病時，血清轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損害程度不成正比慢性肝病時，轉(zhuǎn)氨酶水平反映了疾病的活動性膽系疾病時轉(zhuǎn)氨酶也升高，一般不超過正常的8倍酒精性肝炎時，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高，而與肝組織壞死不相平行第14頁/共30頁藥物、毒物損傷因素缺血性肝炎病毒性肝炎自身免疫性肝炎膽道梗阻010203040506布-加氏綜合征ALT、AST重度升高病因及特點07肝動脈結(jié)扎

病因以藥物、毒物因素、病毒性及肝缺血、缺O(jiān)2因素為主。

第15頁/共30頁急性病毒性肝炎酶學(xué)變化表現(xiàn)為：ALT升高程度往往高于實際炎癥程度，原因與肝組織過度生成ALT有關(guān)，常表現(xiàn)出10ULN以上升高。ALT、AST升高達(dá)到峰值后,與中毒、缺血等因素表現(xiàn)不同的是ALT、AST水平呈緩慢降低。若表現(xiàn)為ALT＞10ULN伴γ-球蛋白升高1ULN以上，并持續(xù)超過2個月，則考慮為慢性肝炎可能。ALT、AST重度升高病因及特點藥物、毒物因素和缺血、缺O(jiān)2酶學(xué)特征表現(xiàn)為AST＞ALT，達(dá)到峰值后迅速下降，若出ALT/LDH＜1，提示合并有肝臟疾病。第16頁/共30頁急性膽道梗阻在初期一般ALT＜8ULN，少數(shù)會出現(xiàn)＞10ULN的變化，并且ALT、AST升高會先于膽紅素出現(xiàn)，在梗阻解除后24～48h內(nèi)ALT、AST會迅速下降。急性酒精性肝炎酶學(xué)的主要特征AST/ALT的比值在2ULN以上。急性心肌梗死酶學(xué)變化：發(fā)生6～12h內(nèi)即明顯升高,AST24～48h內(nèi)可達(dá)峰值，在其后4～5d內(nèi)會逐漸下降。AST的升高程度心肌梗死嚴(yán)重程度成正相關(guān)第17頁/共30頁慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性乙型、丙型肝炎早期輕度肝炎肝內(nèi)膽汁淤積010203040506轉(zhuǎn)移性肝癌ALT、AST中度升高病因及特點藥物性肝炎07血液性疾病08自身免疫性肝炎09其他嗜肝病毒引起的急性肝炎10ALT升高為主的肝源性疾病另外還有ａ1-抗胰蛋白酶缺乏癥、各種寄生蟲病、鉤體病、胰腺炎、肝糖原累積癥等都表現(xiàn)為以ALT升高為主的酶學(xué)變化。第18頁/共30頁脂肪肝01酒精肝02各型肝硬化03原發(fā)性肝癌04肝外膽汁淤積05大塊肝細(xì)胞壞死06ALT、AST中度升高病因及特點AST升高為主的肝源性疾病脂肪肝01酒精肝02原發(fā)性肝癌04脂肪肝01酒精肝02第19頁/共30頁溶血肌病甲狀腺疾病劇烈運(yùn)動巨分子AST血癥Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteALT、AST中度升高病因及特點非肝源性疾病第20頁/共30頁當(dāng)ALT、AST輕度升高＜2～5ULN，若表現(xiàn)為沒有臨床癥狀，ALB、PT、TBIL等相關(guān)指標(biāo)正常，可隨訪觀察。若反復(fù)檢查升高，則應(yīng)進(jìn)一步檢查評估：首先予以病史、體檢、肝炎系列、B超等檢查評估：①全部正常：考慮肝外原因，如果僅AST升高須進(jìn)一步排除肝占位或膽道疾病。②部分異常：肝炎標(biāo)志物(+)：考慮相應(yīng)疾病；肝炎標(biāo)志物（-）：進(jìn)一步詢問有無飲酒、用藥、肥胖、糖尿病等因素，如有予以戒酒、停藥、控制血糖、體重3～6個月后復(fù)查。ALT、AST輕度升高病因及特點第21頁/共30頁若無以上因素或控制相關(guān)因素后仍然持續(xù)異常，則考慮少見疾?。孩僮陨砻庖咝愿窝?AIH）：通過蛋白電泳、自身抗體（ANA、SMA、LK1-MA）、AKP

、γ-GT以及性別、年齡、肝活檢等因素綜合評分診斷。②血色病：通過血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、HFE突變檢查等明確。③肝豆?fàn)詈俗冃裕貉~－蘭蛋白、血清銅、尿銅、肝活檢銅定量、K－F環(huán)等檢查。ALT、AST輕度升高病因及特點第22頁/共30頁④乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA、IgG檢查。⑤甲亢：血T3、T4、FT3、FT4、TSH檢測。⑥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血皮質(zhì)醇測定、醛固酮（ＡＣＴＨ）興奮試驗。⑦α1-抗胰蛋白酶缺乏癥：血清α1-抗胰蛋白酶濃度、α1-抗胰蛋白酶表型檢測等。ALT、AST輕度升高病因及特點第23頁/共30頁AST/ALT比值臨床意義第24頁/共30頁AST同工酶有ASTs和ASTm，后者較難釋入血中。而ALT主要存在于肝細(xì)胞漿水溶性部分中。故正常人AST/ALT比值為1.15。肝細(xì)胞輕中度損害時，僅從肝細(xì)胞漿中釋出可溶性酶，如果肝細(xì)胞損害嚴(yán)重乃至壞死時，則線粒體中酶也釋放入血。測定血清AST/ALT比值，有助于判斷肝細(xì)胞損害的程度和肝病的類型。急性肝病比值低而慢性肝病比值高，但常有例外，故參考價值有限。AST/ALT的比值注意：測定方法必須恒定和標(biāo)準(zhǔn)化，且需同時檢測。第25頁/共30頁急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時，AST/ALT比值降至0.56，至恢復(fù)期，比值逐漸上升。如AST、ALT復(fù)常，而比值仍<1，說明病變尚未復(fù)原。急性肝炎AST/ALT比值>1.2，說明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。非嗜酒的慢性肝炎患者，兩者比值的增高提示已并發(fā)肝硬化，合并肝癌者比值則更高，多>3。缺血性肝炎患者AST/ALT比值常>1，>2者預(yù)后差，近期死亡率較高。Wilson病時AST/ALT比值>4，高度提示暴發(fā)性Wilson肝炎。AST/ALT的臨床意義第26頁/共30頁AST/ALT比值>1肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌AST/ALT比值<1非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、膽汁淤積各種肌病、急性心梗等非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT比值>1，且ALT多無明顯改變AST/ALT比值與肝