帕金森病進修

帕金森病進修第1頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一WhoisAffectedby

Parkinson’sDisease

第2頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一全世界大約有2300萬帕金森病患者第3頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森是常見病

中國目前大約有200萬患者

到2030年可能增加到接近500萬第4頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森在老年人中最常見

在其他年齡也可發(fā)生第5頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森在老年人中最常見

在其他年齡也可發(fā)生第6頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第7頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第8頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第9頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病的主要病變部位在黑質(zhì)第10頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病有哪些癥狀？第11頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森最常見的癥狀是運動障礙核心的運動障礙靜止性震顫肌強直運動遲緩和減少姿勢和步態(tài)異常第12頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一震顫-容易被注意的癥狀單側(cè)起病。靜止性震顫：放松時明顯，運動或保持姿勢時減輕。震顫頻率：4-6Hz.有多種疾病也可出現(xiàn)震顫第13頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一EMG-震顫分析（美多芭服藥前后比較）:

左為服藥前，右為服藥后1h第14頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一肌強直-容易忽略的癥狀鉛管樣強直：均勻一致的阻抗。齒輪樣強直：如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感。第15頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一運動減少、緩慢

容易忽略，最核心的表現(xiàn)隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少。日常生活動作難以完成。寫字過小征：寫字時顫動或越寫越小。面具臉：面肌張力增高，表情呆板。行走時缺乏上肢聯(lián)帶運動。第16頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一姿勢、步態(tài)異常

中晚期表現(xiàn)身體前傾，肢體屈曲的特有姿勢慌張步態(tài)：走路緩慢步伐碎小腳幾乎不能離地越走越快呈前沖狀不能即時停步第17頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一非運動癥狀

植物神經(jīng)功能障礙排尿障礙排尿次數(shù)增多排尿不暢：誤診為前列腺增生夜尿次數(shù)多：影響睡眠胃腸道癥狀上腹部不適食欲減退發(fā)作性腹痛頑固性便秘血壓變化體位性低血壓頭暈暈厥血壓一過性升高第18頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一非運動癥狀精神癥狀抑郁常見可能早于運動癥狀焦慮幻覺生動的視幻覺行為和性格改變智能障礙認知障礙常見，容易忽略記憶障礙早期不嚴重處理復(fù)雜事物的能力下降晚期40%以上可合并癡呆第19頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一非運動癥狀感覺障礙肢體麻木、酸脹腰痛頸部僵硬不寧腿綜合征夜間加重?zé)o法形容的感覺異常暫時活動后可緩解第20頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一非運動癥狀對生活影響大容易被忽視（患者和醫(yī)生）容易被誤診為其他疾病診斷為前列腺增生手術(shù)診斷為胃潰瘍常被誤認為是藥物的副作用而停止服藥治療不充分甚至沒有治療第21頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一診斷問題第22頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一患者常問的問題：能否確診是帕金森病？醫(yī)生的困惑有多種疾病與帕金森病類似早期診斷難臨床診斷與病理診斷只有80%的一致率第23頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病難以確診的原因有多種疾病與帕金森病類似這些疾病稱為帕金森綜合征帕金森病只是帕金森綜合征中的一個類型有的疾病可以轉(zhuǎn)化為帕金森病例如原發(fā)性震顫帕金森病也可能包括不同的亞型大多數(shù)有震顫，少部分無震顫有的進展快，有的進展慢有的藥物療效好，有的藥物療效不理想第24頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一如何診斷帕金森病醫(yī)學(xué)上的確診指的是病理診斷目前情況下需要有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合患者的癥狀、檢查結(jié)果等綜合判斷目前還沒有單一的檢查可以確診帕金森病某些輔助檢查可以幫助診斷第25頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一需要進行哪些檢查，為什么？血、尿、便常規(guī)，血生化檢查排除其他疾病，有助于監(jiān)測潛在的藥物副作用身體其他器官的常規(guī)檢查血壓、心律，必要時心電圖胸片腹部超聲特別是有其他系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)充分檢查治療甲狀腺功能檢查第26頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一頭部MRI或者頭CT經(jīng)常被忽略，患者不愿意做用于排除其他可能與帕金森病類似的疾病頭部PET檢查目前診斷PD最靈敏的方法診斷準確度高于僅根據(jù)臨床表現(xiàn)的經(jīng)驗診斷費用高，技術(shù)復(fù)雜，僅少數(shù)醫(yī)院可完成第27頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一頭部PET檢查第28頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一

多巴胺遞質(zhì)顯像

18F-FDOPA-PET功能顯像18F-多巴被多巴胺能神經(jīng)元吸收并轉(zhuǎn)化為18F-多巴胺；18F-多巴PET反映突觸前多巴攝取、脫羧并存貯過程。18F-多巴吸收率與多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量相關(guān)。第29頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺轉(zhuǎn)運體顯像

（11C-CFTPET）:PDH-Y2期多巴胺轉(zhuǎn)運體（DAT）也是突觸前多巴胺能末梢的重要標(biāo)志。DAT是一種位于多巴胺神經(jīng)元突觸前膜上的多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白，其功能是將釋放至突觸間隙的多巴胺通過主動轉(zhuǎn)運再攝取回突觸前，以保證突觸的正常生理功能。最常用的兩個示蹤劑是托品烷的衍生物（β-CIT和FP-CIT）第30頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一

用于診斷與鑒別診斷

18F-FDOPA-PET功能顯像（A:對照。B:PD）

首發(fā)癥狀對側(cè)殼核后部示蹤劑缺如第31頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一用于診斷與鑒別診斷

DAT功能顯像：123I-β-CITSPECT用于PD與ET的鑒別

在PD早期SPECT可顯示紋狀體DAT不對稱的降低第32頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一用于診斷與鑒別診斷

DAT功能顯像、D2受體功能顯像聯(lián)合比較:

PD早期受體上調(diào)，MSA和PSP早期即D2受體下調(diào)

第33頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一

判斷病情進展過程

多巴胺轉(zhuǎn)運體顯像[123I]-FP-CIT(DaTSCAN)左上：殼核和尾狀核頭的示蹤劑正常吸收右上：輕度下降左下：中度下降右下：嚴重下降第34頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一葡萄糖代謝顯像

18F-FDGPET可選擇定量的18F-FDGPET檢測PD和帕金森綜合征的腦葡萄糖代謝特征。第35頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一對左旋多巴的治療反應(yīng)左旋多巴治療后有無療效也是診斷是否是帕金森病的一種簡單有效的指標(biāo)絕大多數(shù)帕金森病患者服用左旋多巴后是有療效的第36頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一如何判定對左旋多巴治療是否有療效簡單的問題,不同的答案經(jīng)常遇到的問題患者對療效期望值過高,當(dāng)療效沒有達到其期望值時就告訴醫(yī)生無效醫(yī)生以患者的描述為準,輕易地下結(jié)論一些達到醫(yī)學(xué)上認為有效的情況被認為是無效的，誤導(dǎo)診斷，放棄有效藥物一旦認為藥物有效就認為是帕金森病診斷無疑，實際有些其他疾病也有類似的治療反應(yīng)，還需要長期觀察第37頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森患者對于左旋多巴療效是不一致有的起效快，有的起效慢有的服用一次即有療效大多數(shù)需要數(shù)天甚至數(shù)周才有療效病情不同療效不同早期患者由于病情輕微，療效反應(yīng)不明顯中晚期患者服藥后往往有較明顯的療效左旋多巴劑量一般需要美多巴1/2以上才可以出現(xiàn)明確的療效第38頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一科學(xué)的方法判斷對于左旋多巴療效醫(yī)學(xué)上一般應(yīng)用“急性左旋多巴試驗”的方法來評測對服用左旋多巴劑量有規(guī)定：從低到高對服用左旋多巴方法有規(guī)定：早期空腹，服用嗎叮啉對療效的判定需要醫(yī)生根據(jù)國際公認的標(biāo)準逐項評測，并比較服藥前后的差異以改善30%為界限第39頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺能反應(yīng)性第40頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺能反應(yīng)性指給予受試者一定劑量的左旋多巴、復(fù)方多巴或者多巴胺受體激動劑后，受試者臨床表現(xiàn)（主要是帕金森樣運動障礙）是否有變化以及變化的程度、時程等。最早在1988年有文獻報道。第41頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴反應(yīng)性的評價評價多巴反應(yīng)性的方法主要有急性阿撲嗎啡負荷試驗：敏感度高，特異度低急性左旋多巴負荷試驗：敏感度和特異度居中慢性左旋多巴試驗：敏感度低，特異度高共識：應(yīng)用急性負荷試驗進行評價分歧：急性負荷試驗的方法和臨界值第42頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性負荷試驗的方法和臨界值存在分歧左旋多巴的劑量不統(tǒng)一——采用“超閾值劑量”日常有效劑量加50mg或者100mg。日常早晨等效劑量的1.5倍評價指標(biāo)不統(tǒng)一：UPDRS量表簡單的運動試驗（對指、行走）Webster量表第43頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗第44頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗特點：階梯式多個劑量，有助于確定有效劑量。給藥后連續(xù)多點評價。建立了多劑量下ROC曲線，根據(jù)Youden指數(shù)確定臨界值。第45頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗診斷試驗在早晨空腹完成，采用UPDRS運動分量表評分。該藥物診斷試驗共有5次，從小劑量開始“階梯性給藥”，每天完成一個藥物劑量的觀察。復(fù)方多巴劑量依次為50/12.5mg、100/25mg、150/37.5mg、200/50mg、300/75mg。第46頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗經(jīng)心電圖、肝腎功能、皮膚、眼壓測定等排除禁忌癥。試驗前12小時停服美多芭、息寧及其他抗帕金森病藥物，試驗前72小時停服多巴胺受體激動劑。簽署知情同意書。第47頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗每個單劑量試驗的程序：晨起先進行UPDRS運動分量表評分作為基線口服多潘立酮10mg準備30分鐘后服用復(fù)方多巴（每個劑量研碎溶于100－200ml溫水中）其后每30分鐘進行一次UPDRS運動部分評分至服藥后4小時。UPDRS運動部分的最大改善率＝（服藥前基線評分－服藥后最低評分）/服藥前基線評分。在試驗過程中監(jiān)測心率、血壓等，記錄不良反應(yīng)。根據(jù)具體情況完成多個劑量的試驗第48頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一項目UPDRS第三分量表評分18言語119面部表情220靜止性震顫面、唇和下頜右上肢左上肢右下肢左下肢0131221動作性震顫位置性震顫

右手左手

0222強直頸右上肢左上肢右下肢左下肢1132223手指拍打

右手1左手2

1224手部運動

右手左手

1225輪替動作

右手左手

1226下肢靈活性

右下肢左下肢2127從椅中起立128姿勢129步態(tài)130姿勢平衡131運動遲緩2總分38第49頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性階梯式左旋多巴試驗結(jié)果美多芭劑量UPDRS運動部分評分（用藥前）UPDRS運動部分評分（用藥1h）改善率62.5mg382339.5%125mg371948.6%187.5mg38879%第50頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一EMG-震顫分析（復(fù)方多巴服藥前后比較）:

左為服藥前，右為服藥后1h第51頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一Figure1不同劑量復(fù)方多巴下急性左旋多巴負荷試驗的ROC曲線

紅線：左旋多巴/芐絲肼100/25mg；綠線：左旋多巴/芐絲肼150/37.5mg；

藍線：左旋多巴/芐絲肼200/50mg；紫線：左旋多巴/芐絲肼300/75mg。第52頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴試驗最佳cut-offvalue第53頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴試驗實例第54頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一Case1：張某某，女，53歲，湖北崇陽人主訴：左肢抖動伴僵硬14年，右肢抖動伴僵硬11年發(fā)病年齡：39歲病程：14年H-Y分期：2（開期），3（關(guān)期）UPDRS運動評分：19-21（開期），46-50（關(guān)期）服用左旋多巴時間：4年目前服藥：美多巴0.25片，安坦0.5片，均8次/天；劑末現(xiàn)象（臨床評價）：有第55頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負荷試驗結(jié)果（levodopa100mg）潛伏期：75-80min開期：60-70minUPDRS運動改善率：60%UPDRS運動評分最低：19分第56頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一Case2基本情況：張某某，女，58歲，遼寧莊河人主訴：右肢抖動、僵硬5年，左肢僵硬伴記憶力下降2年。發(fā)病年齡：53歲病程：5年H-Y分期：2期（開），2.5期（關(guān)）UPDRS運動評分：29-31（開），41-44（關(guān)）服用左旋多巴時間：3年目前服藥情況：美多巴125mg，tid;金剛烷胺100mg,bid.有無劑末現(xiàn)象（臨床評價）：可疑第57頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負荷試驗結(jié)果（levodopa100mg）

連續(xù)觀察：8am服藥，22pm終止，評測間隔30min潛伏期：60-75min開期時間：690minUPDRS運動最大改善率：36.4%UPDRS運動評分最低：28分第58頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一Case3基本情況：孫某某，男，66歲，江西退休教授主訴：左肢抖動、僵硬、運動遲緩2年。發(fā)病年齡：64歲病程：2年H-Y分期：1期（開），1期（關(guān)）UPDRS運動評分：10（開），24（關(guān)）服用左旋多巴時間：間斷服用，不超過1年目前服藥情況：目前未服抗PD藥物劑末現(xiàn)象（臨床評價）：無第59頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負荷試驗結(jié)果（levodopa200mg）

連續(xù)觀察：8:30am服藥，15:30pm終止，評測間隔15min潛伏期：25-30min開期時間：350minUPDRS運動最大改善率：58.3%UPDRS運動評分最低：10分對指計數(shù)：左側(cè)改善率超過15%，右側(cè)改善率在15%以內(nèi)。第60頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一急性左旋多巴負荷試驗結(jié)果(首發(fā)癥狀側(cè)對指計數(shù))

（息寧200mgvs.100mg）第61頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴反應(yīng)性評估的注意事項檢查者和患者應(yīng)該對最佳開期有共識。靜止性震顫經(jīng)常對多巴胺能藥物抵抗或者需要超大劑量的患者不能耐受的藥物。很少情況下患者不能耐受左旋多巴或者因為困倦等反應(yīng)難以評價分數(shù)時，應(yīng)該根據(jù)患者的病史、癥狀和影像學(xué)等綜合評價。

第62頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一進行這種“急性左旋多巴試驗”需要一周的住院評測如果急性試驗是陰性的，重新評估診斷如果考慮依然診斷帕金森病，還需要繼續(xù)觀察國外的標(biāo)準是每天服用復(fù)方多巴1000毫克，最長6個月國內(nèi)沒有標(biāo)準第63頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一帕金森病的生物學(xué)標(biāo)記物1.影像學(xué)指標(biāo)功能影像:PET和SPECT經(jīng)顱超聲2.臨床診斷實驗：多巴胺能反應(yīng)性:評價多巴替代治療的效應(yīng)嗅覺神經(jīng)電生理3.生化和遺傳檢測第64頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一治療第65頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一常用的治療方法藥物西藥：有效的方法，服用方法對療效影響大中藥：爭議較大手術(shù)腦起搏器：效果肯定，但需選擇合適的患者和時機細胞刀：具有破壞性，暫時有效，長期問題較多基因和細胞移植：試驗中，療效和副作用方面爭議多康復(fù)治療輔助方法第66頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一對“西藥”的誤解患者常有的疑慮：西藥副作用大，長期服藥失效目前治療PD藥物目的在與恢復(fù)體內(nèi)的代謝平衡屬于“補充替代治療”補充的是人體內(nèi)本來就有，必需的，但不能制造導(dǎo)致缺乏，或者相對過多的物質(zhì)第67頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一正確看待藥物副作用在服藥前進行必要的檢查，排除隱患一般的副作用是輕微的，停藥后就可恢復(fù)不要把疾病的癥狀混淆為藥物的副作用這些副作用是可以監(jiān)測，一般情況下也是可以對付的定情復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)可能的副作用，及時干預(yù)降低風(fēng)險為了治療疾病，必然存在一些風(fēng)險，需要患者和醫(yī)生共同努力來降低這些風(fēng)險第68頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于“左旋多巴”的疑慮在沒有左旋多巴的時代，帕金森病患者的生活質(zhì)量低下，壽命顯著縮短有了左旋多巴的以后，帕金森病患者的生活質(zhì)量顯著提高，壽命接近正常人的壽命服用左旋多巴數(shù)年后，療效減退，出現(xiàn)劑末現(xiàn)象和異常運動，醫(yī)學(xué)上稱為：左旋多巴相關(guān)的運動并發(fā)癥第69頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一為什么服用左旋多巴后療效會減退不全是“左旋多巴”的錯疾病在進展，對藥物的儲存能力下降，對藥物的反應(yīng)變得不規(guī)律正常體內(nèi)的多巴胺是持續(xù)的釋放，而我們只能間斷服藥，導(dǎo)致藥物濃度波動這種藥物濃度的波動開始是可以被人體克服的，因此療效還是穩(wěn)定的隨著疾病的進展，人體不能緩沖這種藥物濃度的波動，療效不穩(wěn)定了第70頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一你有“左旋多巴恐懼”嗎部分患者對左旋多巴的副作用過分恐懼對肝腎的毒性？體內(nèi)本身就有的物質(zhì)，只是外來補充和“脂肪”一樣無辜沒有脂肪會生病，吃得過多也會得病療效減退，無藥可治左旋多巴是治療的金標(biāo)準不是最完美的選擇，但是目前最有效的藥物合理治療，可減輕這些副作用第71頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴根據(jù)年齡、病情、工作和生活需要等因素綜合分析，決定服用左旋多巴的時機飯前服用還是飯后飯前服用：無胃腸道疾病，效果好飯中或飯后服用：有胃腸道疾病，效果差適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝取量和時間第72頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴如何確定劑量在滿足生活質(zhì)量的前提下，盡量小劑量劑量過小不起作用，副作用依然可能有服用次數(shù)以療效連續(xù)為宜睡前是否要服藥多少次算次數(shù)過多？第73頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一正確服用左旋多巴如何預(yù)防和延遲療效減退？療效減退如何處理？醫(yī)學(xué)上的新策略持續(xù)性多巴胺能刺激?？漆t(yī)生根據(jù)患者的情況制定個體化的方案第74頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一安坦優(yōu)勢：對震顫效果好可減輕流涎價格便宜缺點：眼干、口干部分患者口腔潰瘍視物不清，加重青光眼長期服用可造成智力減退晚期患者可導(dǎo)致幻覺第75頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一安坦服藥前排除青光眼和癡呆服藥過程定期復(fù)查眼壓和智能一旦出現(xiàn)眼壓增高和智力減退即停止服用，一般是可逆的。70歲以后老年人要慎重小劑量服用第76頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一金剛烷胺優(yōu)點對震顫有效對強直有效對長期服用左旋多巴后的異常運動有效缺點有效時間短，一般服用1年后療效減退有收縮血管的不良反應(yīng)晚期患者可能出現(xiàn)幻覺第77頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動劑以往常用協(xié)良行、溴隱停這些藥物可導(dǎo)致心瓣膜和肺纖維化，已禁用于PD患者少數(shù)仍在服用，危險！目前常用泰舒達、森福羅第78頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動劑優(yōu)點適合早期患者，可推遲左旋多巴誘發(fā)的療效減退中晚期患者，可作為輔助治療在藥物吸收方法受干擾少缺點對運動癥狀的療效不如左旋多巴在導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、頭痛、水腫、頭暈、幻覺等副作用方面比左旋多巴多患者由于上述原因常不能堅持服藥第79頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺受體激動劑服用這類藥物需要有耐心緩慢增加劑量，觀察療效和不良反應(yīng)如果有可耐受的不良反應(yīng)可延緩增加劑量如果不良反應(yīng)較重說明個體對于此藥的反應(yīng)不適合繼續(xù)服用泰舒達開始每日半片3天-一周后增加到每天1片才有輕微效果單用需每天3-5片森福羅開始時每日0.125毫克，每天3次；一周后增加到0.25毫克，每天3次，此時開始有效果；多在0.5毫克，每天3次效果才比較明顯第80頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一中藥有些宣傳服用中藥可治愈或者完全替代西藥的說法是不科學(xué)的中藥可能對帕金森病的某些癥狀有效，如便秘、失眠等需到正規(guī)中醫(yī)院按照個體情況制定藥物方案合理的中藥和西藥的配合有助于取得較好的療效第81頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于手術(shù)治療帕金森病細胞刀有些患者近期效果好，但遠期療效差手術(shù)屬于損毀腦核團，屬于不可逆的治療，對后續(xù)治療不利手術(shù)的副作用不容小視：如平衡障礙歐美國家基本不進行這種手術(shù)第82頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于腦深部電刺激器治療帕金森病優(yōu)點療效肯定副作用小對頑固性震顫效果顯著破壞性小，不影響后續(xù)治療缺點存在一些副作用費用昂貴對非運動癥狀無效第83頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前選擇合適的患者選擇合適的時機術(shù)中準確地置放電極和起搏器術(shù)后避免磁場的干擾導(dǎo)致移位合理地配合藥物對策：嚴格科學(xué)地確定適應(yīng)癥理性地療效期望選擇有經(jīng)驗的中心進行手術(shù)術(shù)后的合理調(diào)整第84頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一腦深部電刺激器治療

帕金森病第85頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DeepBrainStimulation腦深部電刺激術(shù)是采用立體定向手術(shù)，將刺激電極植入患者腦內(nèi)特定靶點部位，將刺激發(fā)生器植入患者前胸皮下，通過電脈沖調(diào)節(jié)靶點，從而改善帕金森病、原發(fā)性震顫等疾病的癥狀。第86頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一概況腦深部電刺激術(shù)被認為是自應(yīng)用左旋多巴治療帕金森病以來帕金森病治療方法的重要進展。全球五百多醫(yī)療機構(gòu)已完成超過3.5萬例DBS手術(shù)。天壇醫(yī)院1997年在國內(nèi)首先應(yīng)用該技術(shù)治療帕金森病獲得成功，已完成二百余例。第87頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一TargetSitesforDBSVimThalamus:EssentialTremorSubthalamicNucleus:

Parkinson’sdisease

andDystoniaGlobusPallidus:

Parkinson’sdisease

andDystonia第88頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一機制：inhibitoryorexcitatoryeffectsofDBS？第89頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一機制：inhibitoryorexcitatoryeffectsofDBS？第90頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STN-DBS療效的薈萃分析第91頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后開機/停藥與術(shù)前停藥狀態(tài)比較UPDRSIII

下降27.55%(95%CI:24.23–30.87)

第92頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后開機/停藥與術(shù)前停藥狀態(tài)比較UPDRSII

下降13.35%(95%CI:10.85–15.85)

第93頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后關(guān)期平均減少68.2%

(95%CI:57.6%–78.9%)

第94頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后異動平均減少69.1%

(95%CI:62.0%–76.2%)

第95頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一覺醒期無異動開期提高27%到74%無異動癥開期關(guān)期開期伴異動癥術(shù)前(n=96)49%27%23%STN-DBS術(shù)后6M

(n=91)74%*19%7%第96頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DBS療效模式圖Dyskinesia“On”Time“Off”TimeThisgraphisonlyforillustrativepurposesand

doesnotrepresentactual“on”and“off”time.BeforeAfter第97頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STN-DBS術(shù)后左旋多巴等效劑量平均減少55.9%

(95%CI:50%–61.8%)

第98頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STNDBS對運動障礙療效限度：

術(shù)后UPDRSIII評分改變不超過術(shù)前左旋多巴試驗第99頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一運動癥狀的改善維持5年以上OFF-MedicationMotorScoreImprovements*6-month1-year3years5yearsTremor79%75%83%75%Rigidity58%73%74%71%Akinesia42%63%52%49%*ResultsforSTN第100頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DBS與損毀術(shù)的比較第101頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DBS的優(yōu)越性符合生理要求，療效持續(xù)。損傷較小，副作用少。不影響其他治療方法起效，有協(xié)同作用。術(shù)后刺激器可以調(diào)整。第102頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一STN-DBS的并發(fā)癥

第103頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DBS療效影響因素分析

第104頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一DBS療效的最佳預(yù)測因素：

左旋多巴反應(yīng)性左旋多巴反應(yīng)性是STN-DBS療效的重要預(yù)測因素。左旋多巴challengetest可預(yù)測STN-DBSUPDRS改善程度。左旋多巴可改善步態(tài)和姿勢穩(wěn)定性的患者STN-DBS的療效也好。第105頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一年齡年齡并未確定成為手術(shù)療效的重要預(yù)測因素。老年患者中STN-DBS的風(fēng)險/效益比高。認知功能障礙等年齡相關(guān)疾病，以及構(gòu)音障礙、吞咽障礙、姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙等左旋多巴抵抗癥狀比年齡更重要。臨床研究中未確定特殊的年齡界值，但是大多數(shù)研究排除了75歲以上的患者。對于75歲以上患者的DBS的療效和安全性未得到充分研究。因此應(yīng)個體化綜合分析，包括治療需要、并發(fā)疾病的風(fēng)險、總體預(yù)期壽命等。第106頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對和相對禁忌癥？

嚴重系統(tǒng)性疾病被認為是DBS的禁忌癥，因為這些疾病抵消DBS療效增加手術(shù)風(fēng)險。不穩(wěn)定心臟病活動性感染嚴重皮層下動脈硬化性白質(zhì)腦病其他嚴重腦血管病其他顯著縮短預(yù)期壽命的疾病第107頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對和相對禁忌癥？認知癡呆被認為是DBS的禁忌癥。執(zhí)行功能障礙的患者接受DBS后發(fā)生癡呆的危險度明顯增高。尚不明確DBS術(shù)后認知下降的速度是否加快。第108頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一哪些合并疾病是DBS的絕對和相對禁忌癥？神經(jīng)行為和神經(jīng)心理：禁忌癥：精神疾病，嚴重治療無效抑郁癥，嚴重藥物依賴和嚴重人格障礙。術(shù)前的神經(jīng)心理問題可能在術(shù)后長期存在。如果藥物治療無效則不建議手術(shù)。術(shù)前治療方法：包括改變多巴胺能藥物劑量，抗抑郁藥物，喹硫平和氯氮平，安定類或者情緒穩(wěn)定藥物等。第109頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一功能障礙的程度理想的適應(yīng)癥是在停藥狀態(tài)下的嚴重功能障礙。嚴重的功能障礙常發(fā)生在UPDRS運動評分30以上，因此30分是停藥后的界值也是服藥后的界值。停藥后小于30分被認為功能障礙尚未嚴重到手術(shù)，服藥后大于30分可能被認為功能障礙太嚴重。第110頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一哪些PD運動癥狀DBS無效？左旋多巴抵抗癥狀很可能DBS也無效，除外經(jīng)典的帕金森病震顫。根據(jù)有限的證據(jù)，PD的中線癥狀，例如構(gòu)音障礙、姿勢不穩(wěn)和步態(tài)FREEZING可能DBS也無效。疾病進展導(dǎo)致這些癥狀加重可能抵消部分手術(shù)對肢體運動癥狀改善的療效。如果中線癥狀對整體功能障礙影響較大或者是主要的，就要慎重手術(shù)。第111頁，共122頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前病程最短幾年？術(shù)前最短病程尚未確定。CAPSIT-PDprotocol的建議是至少5年病程考慮手術(shù)，除非患者出現(xiàn)左旋多巴抵抗導(dǎo)致功能障礙的震顫。早期DBS手術(shù)的目的不僅是改善運動癥狀，也是期望在出現(xiàn)個人、社會或職業(yè)衰退之前提高PD患者的生活質(zhì)量。早期STN手術(shù)的合適病例是年輕PD出現(xiàn)左旋多巴相關(guān)并發(fā)癥開始影響生活質(zhì)量時。DBS手術(shù)不應(yīng)該在作為預(yù)防運動并發(fā)癥的方法，因為這時功能障礙輕微，可以通過合理的藥物治療達到滿意的生