女性骨質(zhì)疏松與絕經(jīng)

女性骨質(zhì)疏松與絕經(jīng)第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨質(zhì)疏松——是一種病WHO（1994）骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一NormalbonetrabeculaeBonetrabeculaewithosteoporosis第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨骼18歲時(shí)已積累90％的骨量

30歲骨量達(dá)到峰值（骨量積累終止）

影響骨量的因素遺傳因素環(huán)境因素內(nèi)分泌因素第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一

白種人<黃種人<黑人

遺傳因素女人<男人

身材矮小、體形偏廋第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一適當(dāng)?shù)腻憻捫柩踹\(yùn)動(dòng)影響下丘腦－垂體－卵巢軸的功能恰當(dāng)?shù)娘嬍辰】档纳罘绞轿鼰?過量的咖啡?過量的酒精環(huán)境因素第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨量隨婦女年齡的改變 0 10 20 30 40 50 60 70 8001020304050

青春期

骨密度高峰期

絕經(jīng)老年骨量(kg)年齡(歲)適合的從Birdwood,1996第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一隨著雌激素的減少骨量迅速下降(絕經(jīng)后的頭3-6年)適合的從EttingerB.ObstetGynecol.1988:72(Suppl):125駈$骨折的危險(xiǎn)骨折閾值絕經(jīng)高峰量同年齡/雌激素缺乏相關(guān)的骨量損失脊柱骨骼礦物成分(mg/cc)年齡(年)405060708004080120160200第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨量丟失皮質(zhì)骨（四肢骨干）占全身骨骼的4/5松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5婦女可能在大約35歲時(shí)開始丟失松質(zhì)骨

一生中丟失松質(zhì)骨的50％40歲時(shí)開始丟失皮質(zhì)骨一生中丟失皮質(zhì)骨的30％第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一55歲65歲75歲第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨質(zhì)疏松的脊柱演變過程75歲以上

駝背有髖部骨折危險(xiǎn)55歲以上

絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險(xiǎn)性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲絕經(jīng)期有血管收縮癥狀第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨量丟失的危險(xiǎn)如果骨量輕度丟失，各個(gè)部位發(fā)生骨折率將增加2倍髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨(dú)立髖部骨折的婦女中20－30％在發(fā)生骨折后一

年內(nèi)死亡，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度是7骨質(zhì)疏松各個(gè)部位發(fā)生骨折率將是3－9倍，

尤其是髖關(guān)節(jié)第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一女性50歲以后脊椎、腰椎和髖骨骨折的發(fā)生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折WasnichRD:入門書在代謝作用的骨疾病和礦物新陳代謝.的雜亂4thedition,1999帠$年齡(歲)每1000婦女中的發(fā)生率第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一全球髖骨骨折逐年增加1990：170萬預(yù)計(jì)2050：630萬亞洲為增長最快的地區(qū)制桶工人etal.OsteoporosisInt1992;2:285-9瞜$第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨質(zhì)疏松：世界性的疾病據(jù)估計(jì)全世界約有2億女性患有骨質(zhì)疏松1,260－70歲的女性中1/3有骨質(zhì)疏松280歲以上的女性中2/3有骨質(zhì)疏松21。是JMed1991;90:107-102.RossPD.骨質(zhì)疏松癥.的流行病學(xué)1998,??第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生情況1.Hoetal.Maturitas1999:32;171-82.LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-53.XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25約三分之一50歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松1,2。北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，隨年齡增長而上升3

：50-59歲：骨折4.9%，骨質(zhì)疏松15％80歲以上：骨折36.6%，骨質(zhì)疏松81％第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一髖骨骨折死亡風(fēng)險(xiǎn)性同其它疾病類似

年齡為50歲的婦女一生中因髖骨骨折而死亡的風(fēng)險(xiǎn)同乳腺癌相似，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)性：

–髖骨骨折:2.8% –乳腺癌:2.8% –子宮內(nèi)膜癌:0.7%Cummingsetal.ArchInternMed1989;149:2445-8編$第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率（上海地區(qū)）骨質(zhì)疏松癥骨折女性老年人約50%約19%男性老年人約20%約12%第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一

骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)早期常無任何癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，骨質(zhì)已經(jīng)丟掉了20%以上疼痛骨骼變形骨折第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨骼的健康重在預(yù)防預(yù)防骨骼結(jié)構(gòu)的喪失預(yù)防第一次骨折的發(fā)生預(yù)防繼發(fā)的骨折絕經(jīng)早期就應(yīng)考慮！第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一絕經(jīng)概念：自然絕經(jīng)手術(shù)或人工絕經(jīng)

圍絕經(jīng)期（更年期）絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)絕經(jīng)后期手術(shù)、放療40-45歲49.5歲50.5歲56歲人工絕經(jīng)前人工絕經(jīng)后第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一圍絕經(jīng)期卵泡數(shù)量急劇減少BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSH雌酮第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一雌激素的全身作用骨骼大腦眼睛牙齒血管舒縮癥狀心臟乳房尿道結(jié)腸皮膚雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對(duì)全身所有系統(tǒng)都有作用第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一影響情緒,并有神經(jīng)保護(hù)作用心血管保護(hù)作用維持骨量,防止發(fā)生骨質(zhì)疏松發(fā)生促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌尿生殖道感染的發(fā)生美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一圍絕經(jīng)期激素變化對(duì)全身各系統(tǒng)的影響異常子宮出血血管舒縮癥狀性功能降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁其他骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆近期后果遠(yuǎn)期危害WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一性激素補(bǔ)充療法(HormoneReplacementTherapy－HRT)

外源地給予具有性激素活性的藥物 以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一HRT對(duì)骨骼的益處雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失椎體骨對(duì)HT敏感髖部骨對(duì)HT反應(yīng)慢HT降低髖關(guān)節(jié)的骨折率27％第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防永遠(yuǎn)不晚

50歲開始HRT－－預(yù)防骨微結(jié)構(gòu)

的損壞，保護(hù)正常的骨結(jié)構(gòu)70歲開HRT－－只能期望預(yù)防

再次發(fā)生骨折

60歲開始HRT－－只能預(yù)防發(fā)生

第一次骨折第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一骨質(zhì)疏松的脊柱演變過程75歲以上

駝背有髖部骨折危險(xiǎn)55歲以上

絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險(xiǎn)性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲絕經(jīng)期有血管收縮癥狀第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一各地區(qū)及歐洲婦女使用HRT的情況%婦女徐苓.等，中國地區(qū)絕經(jīng)調(diào)查，2006第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一歐洲使用HRT的人群類別女性的婦產(chǎn)科醫(yī)生 88%62%85%婦產(chǎn)科醫(yī)生的妻子 86%59%81%女性的GP 72%49%59%GP的妻子 68%31%40%總體人群 35%15%32%AndersonetAl.,Lancet1996UpdatesDP2007.199620032006第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)于HRT的知曉率＆使用率1993年：應(yīng)用雌激素治療更年期癥狀且持續(xù)半年以上者僅占絕經(jīng)后婦女的0.14%

2007年，北京流調(diào)知曉率：19.1%近期使用率：1.4%2009年，絕經(jīng)學(xué)組全國調(diào)查（來就診患者）知曉率為56.3%接受激素治療的比率達(dá)12.3%

王趙，中國婦女絕經(jīng)過渡期特征研究.2009.博士畢業(yè)論文.徐苓,趙珩,葛秦生.圍絕經(jīng)期的流行病學(xué)調(diào)查.生殖醫(yī)學(xué)雜志.1993.(01):23-27李穎,郁琦,馬良坤,孫正怡.北京市城區(qū)圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析.生殖醫(yī)學(xué)雜志.2008.(05):329-334.第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)HRT的恐懼心理體重增加導(dǎo)致癌癥藥物成癮第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于骨質(zhì)疏松60歲以前：HT是預(yù)防骨丟失合理的一線治療60歲以后：以預(yù)防骨折為唯一目的時(shí)是否應(yīng)用HT

應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，應(yīng)考慮可能的長期影響酌情而定。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）

關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦（2011）第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（一）

適應(yīng)證

1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀（潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、易怒、輕度抑郁。）

2.泌尿生殖道萎縮（陰道干澀及疼痛、排尿困難、反復(fù)陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿頻尿急、）

3.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及低骨量（低體重、早絕經(jīng)、家族史、體育運(yùn)動(dòng)少等）第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（二）

禁忌證

1.已知或懷疑妊娠

2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生

3.已知或懷疑患有乳腺癌

4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤

5.6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病

6.嚴(yán)重肝腎功能障礙

7.血卟啉、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤

第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（三）慎用情況

1.子宮肌瘤

2.子宮內(nèi)膜異位癥

3.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓

4.血栓栓塞史或血栓形成傾向

5.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘

6.高泌乳素血癥

7.乳腺良性疾病

8.乳腺癌家族史

第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（五）應(yīng)用流程

1.HRT前評(píng)估

（1）評(píng)估目的

1）

是否有HRT適應(yīng)證

2）

是否有HRT禁忌癥

3）

是否存在慎用情況

（2）評(píng)估項(xiàng)目

1）病史

2）檢查：常規(guī)婦查、肝腎功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔B超（宮內(nèi)膜厚度為必查）

第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一開始HRT的最佳時(shí)機(jī)？期限？絕經(jīng)早期（圍絕經(jīng)期），受益最大。沒有理由對(duì)HRT期限做強(qiáng)行限制，但應(yīng)用HRT至少每年進(jìn)行一次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估，然后再?zèng)Q定是否繼續(xù)用。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一如何選擇HT藥物

口服雌激素雌激素經(jīng)皮吸收雌激素陰道用雌激素孕激素雄激素第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一HRT常用藥物

雌激素：口服：結(jié)合雌激素：0.625mg、0.3mg/片戊酸雌二醇：1mg、0.5mg/片經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜?jiǎng)╆幍牢?歐維婷（雌三醇軟膏）栓劑、霜?jiǎng)┰屑に兀喊矊m黃體酮2mg/片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性

2.5mg/片，適合已絕經(jīng)的患者雄激素：安特爾40mg/粒適合男性更年期第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一HRT方案選擇原則單孕激素治療圍絕經(jīng)期用于調(diào)整卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一治療方案選擇原則單雌激素治療適用于沒有子宮的患者，倍美力0.625/天或補(bǔ)佳樂1mg/天第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一治療方案選擇原則雌孕激素周期治療適用有子宮，有雌激素缺乏癥狀希望來月經(jīng)雌孕序貫治療（1）復(fù)方制劑：克齡蒙。（2）補(bǔ)佳樂1—2片/天或倍美力1片/天x20天，后10天加