特殊抗菌藥物使用

特殊抗菌藥物的使用普通細(xì)菌感染病呼吸系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染泌尿生殖系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染骨關(guān)節(jié)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染感染性心內(nèi)膜炎

……

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類

抑制細(xì)菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單環(huán)類碳青霉烯類青霉烯類

氧頭孢烯類酶抑制劑復(fù)合制劑

糖肽類抑制細(xì)菌細(xì)胞壁中期合成繁殖期殺菌劑萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑多西環(huán)素米諾環(huán)素替加環(huán)素惡唑烷酮類

同上低-抑，高-殺利奈唑胺

鏈陽(yáng)菌素類

同上低-抑，高-殺

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑

磺胺類抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑多粘菌素B

多粘菌素E抗菌藥物PK/PD濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽(yáng)菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時(shí)間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時(shí)間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC細(xì)菌耐藥機(jī)制1.滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生

β-內(nèi)酰胺酶氨基糖甙類鈍化酶大環(huán)內(nèi)酯類鈍化酶氯霉素乙烯轉(zhuǎn)移酶2.細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性改變3.細(xì)菌主動(dòng)藥物外排機(jī)制4.抗菌藥物作用靶位改變5.細(xì)菌生物膜形成我國(guó)臨床多重耐藥菌檢出率MPCMSW定性：是否感染→感染中毒癥狀

定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”

3.定因：感染病原→

經(jīng)驗(yàn)推測(cè)+分離培養(yǎng)

確診依據(jù)、選藥依據(jù)

感染的診斷葡萄球菌感染選藥★不產(chǎn)酶：青霉素G、阿莫西林、氨芐西林

★產(chǎn)酶：耐酶青霉素類

頭孢菌素類頭霉素類其他β-lactam

★耐甲氧西林(MRS)：首選-（去甲）萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧可聯(lián)用--利福平、氨基糖苷類,夫西地酸抗肺炎鏈球菌藥物青霉素敏感肺炎鏈球菌(PSSP)

青霉素，頭孢一代耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)

三代頭孢、美羅培南、萬(wàn)古霉素、利福平

抗腸球菌藥萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氨基糖甙類萬(wàn)古霉素、鏈霉素、慶大霉素耐藥：青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、磷霉素3.萬(wàn)古霉素、青霉素、氨芐西林耐藥，對(duì)鏈霉素、慶大霉素高度耐藥屎腸球菌利奈唑胺，替考拉寧，奎奴普丁-達(dá)福普丁治療有效,可聯(lián)用多西環(huán)素。氯霉素、呋喃妥因、磷霉素

AGs必須與β-內(nèi)酰胺類、或糖肽類合用方有效嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥：產(chǎn)MBL

青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類敏感性較高的藥物復(fù)方新諾明替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星

頭孢哌酮/舒巴坦

抗銅綠假單胞菌藥1.哌拉西林、頭孢他定、頭孢哌酮、氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖甙類

2.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類2.碳青霉烯類：通常需聯(lián)合氨基糖甙類常需聯(lián)合用藥ESBL陽(yáng)性菌感染選藥

可用★碳青霉烯類★加酶抑制劑復(fù)方Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.禁用氨曲南頭孢菌素類慎用☆氨基糖苷類☆氟喹諾酮類產(chǎn)AmpC酶菌感染的治療碳青霉烯類第四代頭孢菌素非β-內(nèi)酰胺類（阿米卡星和左氧氟沙星）

抗厭氧菌藥β-內(nèi)酰胺類：亞胺培南、頭孢西丁、頭孢美唑、復(fù)方制劑：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2.林可酰胺類：克林霉素、林可霉素3.氯霉素類：氯霉素4.硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑

衛(wèi)生部特殊使用抗菌藥物四環(huán)素類：替加環(huán)素酶抑制劑：舒巴坦四代頭孢：頭孢吡肟頭孢匹羅其他β-內(nèi)酰胺類：氨曲南碳青霉烯類：美羅培南亞胺培南/西司他丁，帕尼培南/倍他米隆，比阿培南，法羅培南喹諾酮類：洛美沙星，氟羅沙星，吉米沙星糖肽類：萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧多粘菌素：粘菌素（注射），多粘菌素B其他：夫西地酸，利奈唑胺，達(dá)托霉素抗真菌藥：兩性霉素B，伏立康唑（注射），伊曲康唑（注射），卡泊芬凈，米卡芬凈我院現(xiàn)有特殊抗菌藥物種類β-內(nèi)酰胺類：氨曲南（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）碳青霉烯類：美羅培南（倍能）糖肽類：萬(wàn)古霉素，替考拉寧抗真菌藥物：伊曲康唑注射劑，伏立康唑，二性霉素B糖肽類萬(wàn)古霉素和替考拉寧

對(duì)各種革蘭氏陽(yáng)性球菌有效主要用于MRSA，MRCNS，腸球菌及PRSP感染，以及對(duì)青霉素過(guò)敏的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染主要的不良反應(yīng)：腎毒性和耳毒性糖肽類抗菌藥物使用注意事項(xiàng)避免用于下列情況(1)預(yù)防用藥(2)MRSA帶菌者(3)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥(4)局部用藥避免用于妊娠婦女，哺乳期避免母乳喂養(yǎng)利奈唑胺對(duì)各種革蘭氏陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大的抗菌活性葡萄球菌腸球菌（包括VSE和VRE）鏈球菌屬肺炎球菌（PSSP和PRSP）厭氧菌包括部分脆弱類桿菌結(jié)核桿菌替加環(huán)素為四環(huán)素衍生物對(duì)四環(huán)素、糖肽類、氟喹諾酮耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌有廣泛抗菌活性對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（包括產(chǎn)ESBLs與碳青霉烯酶）、流感嗜血、卡他莫拉、奈瑟氏菌及厭氧菌敏感對(duì)銅綠假單胞菌作用差β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物克拉維酸舒巴坦鈉他唑巴坦四代頭孢頭孢吡肟頭孢匹羅抗菌譜與適應(yīng)癥同三代頭孢可用于產(chǎn)AmpC細(xì)菌感染的治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)治療碳青霉烯類對(duì)各種革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌有強(qiáng)大抗菌活性，抗厭氧菌活性亞胺培南：可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等,故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)美羅培南：可以透過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可達(dá)到有效治療濃度對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差氨曲南單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶抗菌譜窄，僅用于革蘭陰性菌感染對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)抗菌活性半衰期短，需2-3次/天給藥不需要作皮試不適用于上呼吸道感染抗菌藥物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染抗真菌藥物應(yīng)用真菌流行現(xiàn)狀念珠菌和曲霉菌是IFI最常見的病原菌,分別占到70%～90%和10%～20%ICU患者IFD發(fā)病率約占8%～15%器官移植受者IFD的發(fā)病率為20%～40%(骨髓移植受者近30%)AIDS患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%血液系統(tǒng)腫瘤患者達(dá)31%真菌流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU內(nèi)獲得性感染中,真菌是第五大常見病原菌(腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、真菌)而念珠菌菌屬是院內(nèi)獲得性血流感染(BSI)的第四位常見病原菌,占所有病例的9.5%變化趨勢(shì)在嚴(yán)重免疫功能低下患者中,如白血病、骨髓移植、肺移植中,曲菌屬比念珠菌屬感染更多見。在各類移植受者中,接受肺臟移植的患者侵襲性曲霉菌病的發(fā)病率最高。變化趨勢(shì)念珠菌感染熱帶念珠菌容易在中性粒細(xì)胞缺乏患者中造成侵襲,但不容易在肝移植患者中侵襲;近平滑念珠菌較多見于導(dǎo)管留置、高營(yíng)養(yǎng)和假體應(yīng)用的患者,也是ICU醫(yī)護(hù)人員特別是帶手套工作人員手中最常分離到真菌。變化趨勢(shì)關(guān)于念珠菌血癥(candidaemia)1、在實(shí)體瘤患者中70%為白念珠菌

2、在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者64%為非白念珠菌;其中克柔念珠菌感染在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中占主導(dǎo)地位,而在實(shí)體瘤和ICU患者中發(fā)生率較低?？拐婢饔脵C(jī)理及分類多烯類：作用于麥角甾醇引起細(xì)胞膜合成受阻,發(fā)揮殺菌作用。三唑類：影響真菌細(xì)胞膜合成，通過(guò)阻斷細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的14固醇脫甲基酶作用,抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成。棘白菌素類：影響真菌細(xì)胞壁合成，作用的靶點(diǎn)為β-1,3-D葡聚糖合成酶。5-FC：影響真菌核酸合成伊曲康唑耐氟康唑的念珠菌感染芽生菌病組織胞漿菌病曲霉菌病

注意事項(xiàng)：

1.伊曲康唑不可用于心衰以及心衰病史的患者

2.伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄,注射劑不可用于肌酐清除率<30ml/min的患者伏立康唑耐氟康唑的念珠菌感染曲菌病腎功能不全患者慎用注射劑兩性霉素B抗菌譜廣，對(duì)念珠菌、曲霉菌、隱球菌等具有抗菌活性對(duì)葡萄牙念珠菌天然耐藥主要毒性作用為腎毒性可用于妊娠期婦女從小劑量開始兩性霉素B脂質(zhì)體腎毒性明顯降低棘白菌素類卡泊芬凈：在肝臟中代謝緩慢,主要通過(guò)水解和(或)N-乙酰化,對(duì)中度肝功能不全的患者要降低劑量。米卡芬凈：t1/2為14～15h，在肝臟中代謝,以無(wú)活性成分經(jīng)膽汁和尿液排泄。嚴(yán)重腎損不影響其藥代動(dòng)力學(xué),故不需調(diào)整劑量。阿尼芬凈：阿尼芬凈半衰期約為24h。降解產(chǎn)物則經(jīng)膽汁由糞便排泄。對(duì)于任何程度肝損傷的患和腎功能不全的患者都不需要?jiǎng)┝空{(diào)整。菌屬種類氟康唑伊曲康唑兩性霉素B卡泊芬凈伏立康唑白色念珠菌SSSSS熱帶念珠菌SSSSS近平滑念珠菌