B超引導(dǎo)下骶叢神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下骶叢神經(jīng)阻滯

骶叢（sacralPlexus）由腰骶干（L4、5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。骶叢位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面。骶叢神經(jīng)主要分支

1.臀上神經(jīng)（superiorglutealnerve）源于L4、5，S1。

2.臀下神經(jīng)（inferiorglutealnerve）源于L5-S2，支配臀大肌。

3.陰部神經(jīng)（pudendalnerve）源于S2-4。其分支有肛神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)。

4.股后皮神經(jīng)（posteriorfemoralcutaneousnerve）源于S1-3。

5.坐骨神經(jīng)（sciaticnerve）源于L4、5，S1-3。是全身最粗大的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)之間至股后部，在股二頭肌深面下降一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

骶叢神經(jīng)阻滯

①將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)，內(nèi)１／２部位的下緣水平。

②此時(shí)超聲圖像上可見(jiàn)一斜向呈線狀的高回聲影，即為完整的髂骨。

③將超聲探頭向內(nèi)下方滑動(dòng)。④在超聲圖像上顯示內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，骶叢神經(jīng)即位于骶骨與髂骨之間的高回聲影。⑤穿刺針由超聲探頭的外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，觀察足部跖曲運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器電流至0.4mA足部運(yùn)動(dòng)消失時(shí)，推注0.4%羅哌卡因20ml。

a超聲圖像顯示坐骨大孔水平高回聲橢圓形結(jié)構(gòu)為骶叢神經(jīng)。

b側(cè)臥位坐骨大孔水平解剖示意圖，顯示坐骨大孔(骶骨、髂骨)、骶叢神經(jīng)及超聲探頭放置部位之間的關(guān)系。

c超聲探頭放置部位及穿刺點(diǎn)是位于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)向患者頭側(cè)的延伸線上。

前路（Meier法）坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)

①皮膚消毒，戴無(wú)菌手套，術(shù)者左手示指沿股直肌與縫匠肌之間隙下壓，將股動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)血管束推向內(nèi)側(cè)。

②用7號(hào)長(zhǎng)局麻針沿手指外側(cè)，向內(nèi)與皮膚呈75°～85°刺入皮下。

③經(jīng)股直肌與縫匠肌間隙緩慢進(jìn)針6～10cm時(shí)，針尖穿刺恥骨肌、短收肌和大收肌后到達(dá)股后間隙，再稍進(jìn)針可觸及坐骨神經(jīng)而引出向下放射性異感，即刻停針。

④如應(yīng)用神經(jīng)刺激定位器，此時(shí)可引出小腿、足部抽搐，顫動(dòng)。

⑤固定針頭深度，并旋轉(zhuǎn)回吸，確認(rèn)無(wú)回血，注射局麻藥/混合液20～10ml，無(wú)菌敷料覆蓋。

旁路坐骨神經(jīng)阻滯法

患者取仰臥位，股骨?轉(zhuǎn)?上緣向頭側(cè)再向背側(cè)1.5～2.5cm處為穿刺點(diǎn)，用長(zhǎng)100mm穿刺針并連接神經(jīng)刺激儀，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的刺激電流為1mA，頻率為2Hz。當(dāng)刺激坐骨神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)足的跖屈或背屈，降低電流至0.3mA時(shí)仍有肌肉顫搐，說(shuō)明定位準(zhǔn)確，回抽無(wú)回血，緩慢推注麻醉藥。

骶叢長(zhǎng)軸入路

?般選擇側(cè)臥位，患側(cè)朝上，選?低頻凸陣探頭，探頭置于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)1/2部分的下緣水平，可見(jiàn)骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)。采用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針。

骶叢阻滯長(zhǎng)軸入路探頭放置位置和超聲圖：Gmax：臀大??；Gmed：臀中肌；P：梨狀肌；紅色箭頭：骶叢長(zhǎng)軸；1：內(nèi)側(cè)的骶骨；2：外側(cè)的髂骨。骶叢長(zhǎng)軸超聲圖：GreaterSciaticNotch：坐骨大切跡；GLUTEUSMAXIMUS：臀大??；SACRUMEDGE:骶骨緣；PIRIFORMIS：梨狀??；SCIATICNERVE：坐骨神經(jīng)；ISCHIALBONE：坐骨。骶叢短軸阻滯

骶叢短軸入路阻滯時(shí)超聲探頭的初始放置位置和對(duì)應(yīng)的超聲圖像，此時(shí)的髂骨骨面還是連續(xù)、完整的。

Gluteus：臀???；Lliac：髂骨。

探頭繼續(xù)向尾側(cè)移動(dòng)，髂骨?分為二：外側(cè)為髂骨，內(nèi)側(cè)為骶骨，我們可以看到，髂骨的位置更深?些，骶骨的位置相對(duì)更淺表，因?yàn)槭趋緟捕梯S阻滯，探頭的外側(cè)端更靠近頭端，所以，碰到骶叢的概率相對(duì)來(lái)說(shuō)很小，此時(shí)骶叢阻滯操作相對(duì)安全，進(jìn)針路徑如圖。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯

骶旁坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)患者的體位和超聲探頭放置位置。

Greatersciaticforamen：坐骨?孔；Ischialtuberosity：坐骨結(jié)節(jié)；SciaticNerve：坐骨神經(jīng)；GreaterTrochanter：股骨大轉(zhuǎn)子；U/Stransducer：超聲探頭放置位置；PSIS：髂后上棘骶叢阻滯外側(cè)入路

仰臥位骶叢阻滯時(shí)超聲探頭放置位置和進(jìn)針路徑，首先探頭橫向放置在平對(duì)髂前上棘水平髂骨翼下方（黑線所示），探頭的前端（紅色矩形）位于腋中線位置（腋中線：黑色虛線），然后探頭向尾端移動(dòng)1cm左右到藍(lán)色矩形框位置，白色箭代表進(jìn)針?lè)较颉?/p>

前路骶叢阻滯

2017年丹麥的StridJMC團(tuán)隊(duì)對(duì)前方入路的骶叢阻滯進(jìn)行了探索，他比較了超聲和MRI融合引導(dǎo)以及單純超聲引導(dǎo)，穿刺靶點(diǎn)設(shè)定在骶骨翼水平的腰大肌深面，這個(gè)穿刺靶點(diǎn)跟北京朝陽(yáng)醫(yī)院王云教授與大家分享的后路骶前腰大肌后間隙阻滯的位置是?致的，只是穿刺路徑不同而已（見(jiàn)圖）。這個(gè)位置并非真正意義上的骶叢位置，而是腰叢和骶叢的交界區(qū)域腰骶干的位置，當(dāng)藥液向頭端擴(kuò)散時(shí)可以起到部分腰叢阻滯的效果，當(dāng)藥液向尾端擴(kuò)散可以起到部分骶叢阻滯的效果，從理論上講可以完成前方入路?針腰叢和骶叢阻滯，準(zhǔn)確來(lái)講是不完全的腰叢和骶叢阻滯。

綠色箭頭顯示前路進(jìn)針路徑，藍(lán)色箭頭顯示后路骶前腰?肌間隙阻滯路徑。骶旁筋膜間隙阻滯

骶旁筋膜間隙阻滯(ParasacralInterfascialPlaneBlock，PIPB)是土耳其SerkanTulgar教授團(tuán)隊(duì)的文章，SerkanTulgar教授的方法跟上海同濟(jì)醫(yī)院余斌教授的方法非常相似，只不過(guò)余斌教授是平面外進(jìn)針，而Tulgar教授是平面內(nèi)進(jìn)針，針尖都是抵到坐骨大孔的髂骨面，通過(guò)筋膜間隙的擴(kuò)散阻滯骶叢神經(jīng)。其實(shí)兩位教授的阻滯方法跟我們?直提倡的筋膜間隙阻滯的“狙擊戰(zhàn)原理”很相似，即打在神經(jīng)走形的必經(jīng)之路上，即使坐骨神經(jīng)走行變異很大，無(wú)論是梨狀肌下孔發(fā)出，還是梨狀肌肌內(nèi)發(fā)出，還是梨狀肌上口發(fā)出，總之，在坐骨大孔位置坐骨神經(jīng)有?段?定走形在梨狀肌下，所以只要在這個(gè)位置把局麻藥注射在梨狀肌下即可阻滯相關(guān)骶叢神經(jīng)。

黃色箭頭：進(jìn)針路徑。骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用

1、臀部和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛治療；

2、膝關(guān)節(jié)以下部位除了小腿內(nèi)側(cè)條狀帶之外區(qū)域的