危重病人的醫(yī)院感染預(yù)防與控制

醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染－包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染－不包括：入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染的概念及分類醫(yī)院感染的類型外源性感染（exogenousinfections）－又稱可預(yù)防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外－預(yù)防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護(hù)理等內(nèi)源性感染（endogenousinfections）－又稱難預(yù)防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動(dòng)造成的感染。－預(yù)防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機(jī)制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)（4）采取保護(hù)性隔離和選擇性去污染措施判斷醫(yī)院感染的原則－時(shí)間：有潛伏期的:住院日>潛伏期無潛伏期的:>48小時(shí)－部位：不同部位－病原體：新的病原體－臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)生的原因個(gè)體抵抗力下降、免疫功能受損侵入性診治機(jī)會(huì)增加抗生素濫用醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施、管理機(jī)制不完善目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)生的條件感染鏈－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場(chǎng)所或宿主（人或動(dòng)物），是導(dǎo)致感染的來源－傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式－易感宿主：是指對(duì)感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使得醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題易感人群的增加如人口的老齡化、早產(chǎn)兒、低體重兒、危重新生兒的增多、激素、免疫抑制劑等的使用，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。1、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術(shù)數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對(duì)病原微生物的抵抗力，增加感染的機(jī)會(huì)；2、隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、微創(chuàng)手術(shù)開展、介入診療方法應(yīng)用等增加了細(xì)菌入侵的門戶，增加感染的機(jī)會(huì)；3、大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，若使用不當(dāng)，不僅增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生還可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生；4、社會(huì)人口的不斷增加使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均是增加感染的機(jī)會(huì)。醫(yī)院感染發(fā)生的條件目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)周圍的病人病人家屬及探視者醫(yī)院工作人員條件致病菌老鼠、蟑螂設(shè)備、食品、垃圾消毒不徹底的醫(yī)療器械血液制品、藥物感染源已感染的病人及病原攜帶者病人自身正常菌群動(dòng)物感染源醫(yī)院環(huán)境目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)直接接觸傳播間接接觸傳播水和食物污染的血液、血制品輸液制品傳播途徑內(nèi)源性感染：移位外源性感染：－接觸傳播－空氣傳播:飛沫傳播－共同媒介傳播－生物媒介傳播目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)嚴(yán)重慢性疾?。幻庖呦到y(tǒng)疾?。黄つw粘膜屏障作用損害；長期大量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、術(shù)后病人以及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦易感宿主目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染的高發(fā)科室ICU神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科干部病房血液科胸外科目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)why?下呼吸道感染？？目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)侵入性操作是下呼吸道院內(nèi)感染的最危險(xiǎn)因素氣管切開或插管，削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，使粘膜的自衛(wèi)功能受損。氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的潴留和下墜，以及鼻胃管的使用，都可使細(xì)菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院內(nèi)感染。目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要因素包括：內(nèi)源性呼吸道與全身防御機(jī)制受損，口咽部定植菌誤吸入肺、胃、十二指腸細(xì)菌逆行和易位，細(xì)菌生物被膜形成等外源性醫(yī)護(hù)人員無菌技術(shù)操作，不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的感染控制措施，很容易導(dǎo)致外源性VAP，許多患者之間的交叉感染常通過醫(yī)護(hù)人員的手來實(shí)現(xiàn)。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前證據(jù)，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎中下列那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進(jìn)ICU時(shí)必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機(jī)螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進(jìn)行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測(cè)定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查危重病人如無反指征，采用半臥位目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”

發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費(fèi)老年人胃癌術(shù)后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機(jī)械通氣后并發(fā)肺炎。。。。。。目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等發(fā)達(dá)國家居第2～3位全球范圍內(nèi)發(fā)病率0.5～5.0％（％）Meta分析我國總體發(fā)病率2.33％近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三級(jí)醫(yī)院：約1.5％目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP易感人群教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％ 實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個(gè)月4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)HAI結(jié)果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計(jì)1096110516824.7577085.3目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報(bào)告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動(dòng))、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān)目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)死亡率（/10萬）1900~1990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細(xì)菌耐藥性增加美國20世紀(jì)初首位致死原因年死亡率200/10萬20世紀(jì)40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)療花費(fèi)美國延長住院日：7-9天每例增加花費(fèi)>40,000美元每年增加治療費(fèi)用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費(fèi)用18386.1元中山醫(yī)院抗菌藥物費(fèi)用每例近1萬元目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)發(fā)病機(jī)制與

危險(xiǎn)因素口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)發(fā)病機(jī)制要點(diǎn)HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭(zhēng)議。目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)VAP的預(yù)防

與控制目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施新證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動(dòng)力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以避免返流（IB）目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

減少外源性污染

合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g在病區(qū)和診室，請(qǐng)立即停用固體肥皂！目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細(xì)菌數(shù)/克肥皂醫(yī)院數(shù)構(gòu)成比％極嚴(yán)重>100萬3454.0嚴(yán)重11-100萬914.3中度1.1－10萬46.3輕微≤1萬1625.4合計(jì)

63100.0目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)洗手設(shè)施配置普遍較差醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設(shè)置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進(jìn)行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關(guān)于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實(shí)際操作錯(cuò)誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結(jié)果目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)病區(qū)走廊

洗手池的設(shè)置目前三十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時(shí)開窗通風(fēng)。

2．對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。

3．限制應(yīng)用抑制意識(shí)的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時(shí)頭偏向一側(cè)。

5．絕對(duì)臥病人每2小時(shí)翻身、拍背1次。

6．慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。

7．病情許可的情況下，鼓勵(lì)病人半臥位，并盡早下床活動(dòng)。

8．對(duì)外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵(lì)手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。

9．指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

10．對(duì)氣管插管或切開病人，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或手消毒。

11．氣管內(nèi)導(dǎo)管6

-8小時(shí)消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。

12．對(duì)存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)1次。

13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病入使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。目前三十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防措施1．如無禁忌癥，床頭抬高300-450。

2．嚴(yán)格掌握氣管插管、切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

3．定時(shí)（每小時(shí)）聲門下分泌物引流時(shí)，建議使用可吸引氣管導(dǎo)管，使用一次性吸痰管，連接管及引流瓶應(yīng)每天更換。氣管切開者，引流裝臵一用一換。