原發(fā)睪丸淋巴瘤診治詳解演示文稿

原發(fā)睪丸淋巴瘤診治詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)優(yōu)選原發(fā)睪丸淋巴瘤診治目前二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)概述原發(fā)睪丸淋巴瘤（PTL）是一種少見的睪丸惡性腫瘤，占睪丸惡性腫瘤3-9%，NHL1-2%，結(jié)外NHL4%發(fā)病年齡：多見于50歲以后，平均年齡66-68歲，85%超過(guò)60歲，是超過(guò)50歲的老年男性睪丸惡性腫瘤中最常見類型可能與睪丸創(chuàng)傷、隱睪、慢性炎癥和絲蟲病有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HIV可能導(dǎo)致PTL，但HIV陰性者仍占多數(shù)HIV陽(yáng)性PTL更年輕（中位年齡36歲），病理類型免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞和伯基特樣淋巴瘤更常見，中位OS在聯(lián)合使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒前為＜6月；自從聯(lián)合使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，HIV陽(yáng)性的PTL與結(jié)性DLBCL一樣，生存已顯著改善目前三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷治療目前四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)首發(fā)癥狀常為單側(cè)睪丸無(wú)痛性腫大或包塊，很少有明顯疼痛，40%伴隨陰囊積液約5-10%%初診時(shí)為雙側(cè)睪丸受累，在整個(gè)疾病過(guò)程中對(duì)側(cè)睪丸受侵危險(xiǎn)為35%左右少見癥狀為腹膜后淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹痛和腹水約25-40%進(jìn)展期患者可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等B癥狀淋巴瘤細(xì)胞可侵潤(rùn)附睪、陰囊皮膚、精索和腹膜后淋巴結(jié)有播散至結(jié)外部位傾向，如肺、胸膜、韋氏環(huán)皮膚、骨、軟組織、肝、腎/腎上腺、骨髓、CNS等（1)(2)(3)AmJMed.

1986;81:515–24CritRevOncolHematol.2008Feb;65(2):183-9JClinOncol.2003;21:21-27臨床表現(xiàn)目前五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Fig1.Kaplan-Meierestimateofoverallsurvival,cause-specificsurvival,andprogression-freesurvivalinthewholeseriesof373patientswithprimarytesticularlargecelllymphoma.JClinOncol，2003；21:20-27.持續(xù)復(fù)發(fā)，無(wú)平臺(tái)期診斷治療后存在持續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，即使初始治療結(jié)束后10-14年，多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生時(shí)間在隨訪的頭3年目前六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)傳統(tǒng)認(rèn)為PTL預(yù)后顯著差于結(jié)性DLBCL，稍好于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤I期或預(yù)后好的IPI也較其它部位DLBCL差治療模式改變已顯著改善了預(yù)后2000年后與1977-1999年相比5年OS已從56.3%提高到86.6%最近研究顯示預(yù)后的改善程度好于結(jié)性DLBCL因?yàn)樵缙诨颊吒嘤捎谕砥趶?fù)發(fā)，約6年左右生存獲益消失預(yù)后目前七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)OverallsurvivalratesforpatientsondifferenttreatmentregimensfortesticularDLBCL.5年OS分別為15.4%、56.3%和86.6%，P=0.019Leukemia&Lymphoma,July2010;51(7):1217–1224目前八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)JClinOncol，2003；21:20-27.初始治療失敗部位主要發(fā)生在結(jié)外部位目前九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷治療目前十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)睪丸切除病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)可以提供良好的組織病理標(biāo)本同時(shí)也切除大部分腫瘤組織，從而更好的控制局部腫瘤目前十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)組織和生物學(xué)特點(diǎn)組織來(lái)源單一，約90%為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤通過(guò)DNA微陣列和免疫組化分析發(fā)現(xiàn)60-90%為活化B細(xì)胞部分可出現(xiàn)漿細(xì)胞樣分化，伴隨免疫球蛋白重鏈基因體細(xì)胞超突變，同時(shí)伴有高比例T細(xì)胞侵潤(rùn)，提示可能與抗原驅(qū)動(dòng)刺激有關(guān)，與結(jié)外邊緣區(qū)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤類似其他類型少見，如漿母細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、低度濾泡性淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤等主要見于特殊人群，如伯基特樣淋巴瘤發(fā)生在HIV陽(yáng)性患者，濾泡性淋巴瘤發(fā)生在兒童和青少年ModPathol2006;19(12):1521-1527EurJCancer1994;30A(12):1760-1764PatholResPract2010;206(9):611-615.JPathol2006;210(2):163-171OncolRep2010;23(5):1261-1267目前十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)MYC和BCL2重排的雙打擊淋巴瘤少見容易播散至其他結(jié)外部位，如肺、胸膜、皮膚、軟組織和韋氏環(huán)等，可能與細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)異常有關(guān)韋氏環(huán)受累可能因?yàn)槠渑c睪丸共同來(lái)源于胚胎內(nèi)胚層容易播散至免疫豁免部位，如CNS和對(duì)側(cè)睪丸，可能是淋巴瘤在免疫系統(tǒng)的選擇壓力下生長(zhǎng)，最具有侵襲性的細(xì)胞通過(guò)下調(diào)淋巴瘤和微環(huán)境細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)基因的表達(dá)而出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象目前十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)分期檢查分期檢查同結(jié)性DLBCL相似體檢需注意雙側(cè)睪丸檢查睪丸彩超檢查：睪丸中心向外發(fā)散的低回聲紋理，可能是淋巴瘤累及睪丸的相對(duì)特異表現(xiàn)，與淋巴瘤細(xì)胞沿血管和淋巴管侵潤(rùn)有關(guān)推薦全面檢查皮膚因?yàn)樵l(fā)于皮膚的DLBCL（腿型）和睪丸DLBCL共存報(bào)道兩者具有相同的臨床病理特征和免疫表型，皮膚是結(jié)外復(fù)發(fā)的潛在部位由于易發(fā)生CNS侵犯，需行腰穿，對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和流式分析（FCM），F(xiàn)CM對(duì)于CNS受累敏感性更高需行HIV檢查目前十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)分期IE期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，約50-60%II期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累伴局部-區(qū)域淋巴結(jié)受累（腹膜后和/或髂部淋巴結(jié)），約20-30%III期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累IV期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，伴結(jié)外部位受累III/IV期實(shí)際上難以與晚期結(jié)內(nèi)淋巴瘤睪丸侵犯區(qū)分（晚期原發(fā)淋巴結(jié)的DLBCL睪丸侵犯發(fā)生率10-18%，伯基特淋巴瘤發(fā)生率10-29%）III/IV期的PTL限定為睪丸腫塊為首發(fā)部位或受累的主要部位CriticalReviewsinOncology/Hematology65(2008)183–189目前十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷治療目前十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療？局部治療手術(shù)放療CNS預(yù)防全身治療化療利妥昔單抗多模式治療目前十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)手術(shù)睪丸切除術(shù)為重要的診治手段，不僅提供組織學(xué)診斷，同時(shí)去除潛在血睪屏障（血睪屏障使全身化療難以進(jìn)入睪丸腫瘤）多數(shù)單純手術(shù)患者（即使I期）都在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，提示診斷時(shí)已存在廣泛微侵潤(rùn)手術(shù)不考慮作為唯一治療方法，常序貫其他治療手段目前十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)睪丸放療大量回顧性研究支持放療的作用，尤其在降低對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)危險(xiǎn)方面在全身控制后進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸放療可避免睪丸復(fù)發(fā)放療的良好療效使其成為目前臨床推薦的措施放療劑量25-30GY，低于25GY則療效差放療應(yīng)分次進(jìn)行以免出現(xiàn)急性陰囊皮膚壞死放療可導(dǎo)致中度性腺功能低下，應(yīng)定期檢測(cè)睪酮水平，必要時(shí)予以替代治療目前二十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Fig2.Continuousriskofrecurrenceinthecontralateraltestisinpatientsnotreceivingprophylacticscrotalradiotherapy(P=0.0011).JClinOncol，2003；21:20-27.Actuarialriskoftesticularfailure,byprophylacticscrotalXRT15%at3years42%at15years在IELSG回顧性研究中，手術(shù)+化療±預(yù)防性睪丸放療，未接受預(yù)防性睪丸放療者3年對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率15%，15年為42%，加用對(duì)側(cè)睪丸放療復(fù)發(fā)率降至8%15年8%目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)區(qū)域淋巴結(jié)放療多項(xiàng)回顧性研究顯示術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)（包括腹盆腔淋巴結(jié)）放療在預(yù)防區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)方面是有效的，具有高局控率I/II期PTL，接受睪丸切除術(shù)+放療，未行全身治療，復(fù)發(fā)率高，可達(dá)50-80%，即使I期患者，主要發(fā)生在非放療部位睪丸切除后單純放療僅適用于因化療禁忌癥無(wú)法接受全身系統(tǒng)性化療局限期患者接受化療患者，區(qū)域淋巴結(jié)放療作用？SeminOncol.1999;26:259-69LeukLymphoma;1996;21:131–136.Cancer;1980;45:1575–1584nternJRadiatOncolBiolPhys;1982;8:1699–170JUrol.2007;178:2645目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Considerationofaggressivetherapeuticstrategiesforprimarytesticularlymphoma方法：回顧性評(píng)估45例PTL臨床特征和治療中位年齡59歲（40-81）I/II期76%所有患者都接受睪丸切除術(shù)，隨后單純化療37例（60%），化療+累及野放療15例（33%），6例預(yù)防性鞘注，腦放療2例，11例（24%）接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療或手術(shù)Am.J.Hematol.82:840–845,2007目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療，可減少局部復(fù)發(fā)接受化療和累及野放療者，無(wú)局部區(qū)域失敗單純化療者局部區(qū)域進(jìn)展19%（3/16），僅接受4周期化療全身失敗更常見（33.3%vs21.4%）目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)SurvivaldifferenceaccordingtoIFRTinfourcyclesofchemotherapygroupofStageI–II.接受6周期化療者伴或不伴累及野放療無(wú)生存差別，4周期化療+累及野放療與6周期化療無(wú)生存差別目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)（I/II期17.6%）6例接受預(yù)防性鞘注，沒(méi)有發(fā)生軟腦膜復(fù)發(fā)，但其中2例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)10例接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療無(wú)睪丸復(fù)發(fā)；未接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療者，對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率11.1%27.8%其他部位復(fù)發(fā)，包括副鼻竇、鼻腔、肝、肺和胸椎目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)OUTCOMEANDPATTERNSOFFAILUREINTESTICULARLYMPHOMA:AMULTICENTERRARECANCERNETWORKSTUDYInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.52,No.3,pp.652–656,2002目前三十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)結(jié)果中位11月后（1-76），14例淋巴瘤進(jìn)展，大部分發(fā)生在CNS（8例）17例接受鞘注化療，4例CNS復(fù)發(fā)放療野內(nèi)未見復(fù)發(fā)，接受區(qū)域放療者，無(wú)睪丸、回盲部和腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)5年OS、淋巴瘤特異生存和無(wú)病生存分別為47%、66%和43%單因素分析：有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的好的因素包括早期、聯(lián)合模式治療，放療技術(shù)和放療總劑量均不影響療效多因素分析顯示好的預(yù)測(cè)結(jié)果獨(dú)立因素包括年輕、早期和聯(lián)合模式治療目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)(a)Overallsurvivalaccordingtotreatmentmodality(CT+RTvs.other)in36patientswithtesticularlymphoma(p=0.06,log-ranktest(b)Disease-freesurvival(DFS)accordingtotreatmentmodality(CT+RTvs.other)in36patientswithtesticularlymphoma(p=0.04,log-ranktest).接受化放療的聯(lián)合治療模式好于單純化療或放療接受區(qū)域放療者無(wú)放療野內(nèi)復(fù)發(fā)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)IELSG10研究中，13例II期患者9例接受腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域放療，1例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和結(jié)外區(qū)域復(fù)發(fā)（包括胸膜和放療野內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域），4例未放療者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)睪丸切除術(shù)后，接受全身治療患者，區(qū)域淋巴結(jié)放療作用有爭(zhēng)議區(qū)域淋巴結(jié)放療可考慮用于II期患者，劑量取決于初始化療的反應(yīng)，CR者30-36GY，未達(dá)到CR者36-45GY非隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果提示可依據(jù)PET結(jié)果決定是否放療作為免疫化療后的鞏固治療PET陰性者不放療不影響預(yù)后目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)373例PTL的CNS累計(jì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)JClinOncol，2003；21:20-27.899例DLBCL的CNS累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)CNS復(fù)發(fā)率2.8%CNS復(fù)發(fā)100%發(fā)生在2年內(nèi)ActuarialriskofCNSfailure19%at5years34%at10yearsCNS預(yù)防目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)鞘注化療大劑量MTX靜脈化療利妥昔單抗腦放療……目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Rituximab-CHOPplusintrathecalMethotrexateandcontralateraltestisirradiationinuntreatedprimarytesticulardiffuselargeB-celllymphoma:Long-termresultsoftheIELSG-10trial4例CNS復(fù)發(fā):2例單獨(dú)復(fù)發(fā)(1例實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)，1例腦膜復(fù)發(fā))1例實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)+淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例在淋巴結(jié)復(fù)發(fā)后第二次緩解期間出現(xiàn)實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)00.10.20.30.40.51224364860729496自診斷起的時(shí)間(月)CNS復(fù)發(fā)的累積發(fā)病率4次MTX鞘注，顯著降低CNS復(fù)發(fā)，5年和9年累積發(fā)病率6%(95%CI,0-12%)Umberto

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EHA2014;＃P475目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)OUTCOMEANDPATTERNSOFFAILUREINTESTICULARLYMPHOMA:AMULTICENTERRARECANCERNETWORKSTUDY方法：回顧性多中心研究來(lái)自RareCancerNetwork資料，1980年1月至1999年8月收治36例（21例I期，9例II期，3例III期，3例IV期）PTL29例（81%）接受化療，22例為CHOP樣方案伴鞘注化療（17例，其中10例單藥MTX，7例聯(lián)合阿糖胞苷），或不伴鞘注化療（5例）結(jié)果8例CNS復(fù)發(fā)，包括1例快速進(jìn)展，CT和/或MRI和腦脊液確定，腦實(shí)質(zhì)病灶和軟腦膜侵犯各4例，其中4例僅CNS復(fù)發(fā)預(yù)防性鞘注化療無(wú)顯著預(yù)防CNS復(fù)發(fā)，17例預(yù)防鞘注，4例復(fù)發(fā)（腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜各2例）19例無(wú)預(yù)防鞘注，4例復(fù)發(fā)（腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜各2例）預(yù)防性鞘注化療失敗，需要前瞻性探索更有效CNS預(yù)防策略包括低劑量全腦放療、HD-MTXInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.52,No.3,pp.652–656,2002目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Considerationofaggressivetherapeuticstrategiesforprimarytesticularlymphoma方法：回顧性評(píng)估45例PTL臨床特征和治療中位年齡59歲（40-81）I/II期76%所有患者都接受睪丸切除術(shù)，隨后單純化療37例（60%），化療+累及野放療15例（33%），6例預(yù)防性鞘注，腦放療2例，11例（24%）接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療或手術(shù)Am.J.Hematol.82:840–845,20076例接受預(yù)防性鞘注，沒(méi)有發(fā)生軟腦膜復(fù)發(fā)，但其中2例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)沒(méi)有接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療者對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率11.1%27.8%其他部位復(fù)發(fā)，包括副鼻竇、鼻腔、肝、肺和胸椎目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)HD-MTX：一項(xiàng)回顧性研究應(yīng)用HD-MTX+6周期含蒽環(huán)類化療和局部放療治療34例PTL，中位隨訪74月，無(wú)CNS復(fù)發(fā)，但問(wèn)題是該病主要發(fā)生在老年人，治療耐受性差，難以耐受大劑量（3g/m2）治療目前正在進(jìn)行的IELSG-30II期研究試圖通過(guò)更強(qiáng)烈的CNS預(yù)防方案，包括4次鞘注脂質(zhì)體阿糖胞苷和2次HD-MTX（1.5g/m2)鞏固，希望降低CNS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)ThisTrialisaSafetyandFeasibilityStudyofCombinationofStateoftheArtChemoimmunotherapy,IntensiveCentralNervousSystemProphylaxisandScrotalIrradiationtoTreatPrimaryTesticularDiffuseLargeB-cellLymphoma(IELSG30)CHOP方案6周期（CTX750mg/m2，ADM50mg/m2，VCR1.4mg/m2，D1，PDN40mg/m2，D1-5，21天重復(fù)）Rituximab375mg/m2，D0或D1鞘注化療：脂質(zhì)體阿糖胞苷50mg，CHOP的2-5周期的D0MTX1.5g/m2，q14daysx2陰囊預(yù)防性放療或累及野放療目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)利妥昔單抗IELSG10（49例I/II期患者接受6-8周期R-CHOP方案化療和預(yù)防性MTX鞘注和陰囊放療±局部區(qū)域放療），初步結(jié)果顯示3年CNS實(shí)際復(fù)發(fā)率2.5%；而不含利妥昔單抗的IELSG和MDACC產(chǎn)生的初步結(jié)果（27例同樣方案），CNS實(shí)際復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為16%來(lái)自這些研究難以評(píng)估是否利妥昔單抗可預(yù)防CNS復(fù)發(fā)，可能與不同隨訪相關(guān)，也可能確實(shí)是利妥昔單抗治療降低全身復(fù)發(fā)危險(xiǎn)從而預(yù)防CNS復(fù)發(fā)利妥昔單抗降低CNS復(fù)發(fā)不確定Umberto

Vitolo,

etal.

EHA2014;＃P475目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前沒(méi)有證據(jù)支持全腦放療降低CNS復(fù)發(fā)，全腦放療可產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)毒性，不推薦常規(guī)應(yīng)用目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)CNS預(yù)防常規(guī)推薦于初始治療達(dá)CR者，無(wú)論分期，因?yàn)楦邚?fù)發(fā)率但最好策略仍有爭(zhēng)議預(yù)防性鞘注化療是有爭(zhēng)議的，因?yàn)镃NS復(fù)發(fā)腦實(shí)質(zhì)多于腦脊膜，且接受鞘注化療患者仍有發(fā)生CNS復(fù)發(fā)HD-MTX或阿糖胞苷等能降低這種可怕的并發(fā)癥，但對(duì)好發(fā)于老年的患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)預(yù)防CNS復(fù)發(fā)的最佳措施仍不清楚目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)化療手術(shù)后放療改善局部控制，但未改善生存，主要原因?yàn)槿聿ドTL化療敏感多個(gè)小樣本回顧性研究顯示含蒽環(huán)類方案化療可改善生存使用更強(qiáng)烈方案如R-CHOP14、R-EPOCH、hyperCVAD和CHOP-B在回顧性小樣本研究中未顯示較R-CHOP有生存獲益睪丸切除后接受含蒽環(huán)類方案化療（常為CHOP方案）為3級(jí)證據(jù)，已被廣泛接受，5年生存率30-75%JClinOncol6:776-781,1988.EurJCancer30A:1760-1764,1994.目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)利妥昔單抗的作用PTL大部分為DLBCL，表達(dá)CD20，已有多個(gè)研究顯示在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上使用利妥昔單抗，可以改善生存利妥昔單抗加入可更好的清除診斷時(shí)已存在的遠(yuǎn)處微小病灶而預(yù)防復(fù)發(fā)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Outcomeofpatientswithdiffuse

largeB-celllymphomaofthetestisbyeraoftreatment:theM.D.AndersonCancerCenterexperience方法：復(fù)習(xí)1964-2008年75例PTL，分析因素包括年齡、臨床分期、B癥狀、血清LDH、β2微球蛋白、治療和結(jié)果。43例獲得免疫表型治療，均為B細(xì)胞淋巴瘤結(jié)果：多因素分析III/IV期(p=0.042),LDH升高(p=0.014),B-癥狀(p=0.003),中高/高IPI指數(shù)(p=0.010)與OS和PFS降低顯著相關(guān)；2000年后治療主要以RCHOP+鞘注化療+陰囊放療，5年OS和PFS分別為86.6%和59.3%,高于1977至1999年的56.3%和51.7%（治療主要為含蒽環(huán)類化療，不含利妥昔單抗，無(wú)一致的鞘注治療），高于1977年前的15.4%和15.4%（不含阿霉素化療或鞘注治療，p=0.019forOSandp=0.138forPFS)。Leukemia&Lymphoma,July2010;51(7):1217–12245年OS分別為15.4%、56.3%和86.6%，P=0.019目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)多模式治療睪丸淋巴瘤局部治療，如手術(shù)、累及野放療具有良好局部控制作用，但大部分出現(xiàn)全身播散，尤其CNS和結(jié)外部位復(fù)發(fā)全身治療，如化療、利妥昔單抗可減少全身復(fù)發(fā)，但CNS和對(duì)側(cè)睪丸由于存在血睪和血腦屏障，因此是治療失敗的常見部位多模式治療：全身治療（聯(lián)合化療+利妥昔單抗）+CNS預(yù)防+放療（對(duì)側(cè)睪丸放療±受累淋巴結(jié)區(qū)放療）可改善預(yù)后？目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)PatternsofOutcomeandPrognosticFactorsinPrimaryLarge-CellLymphomaoftheTestisinaSurveybytheInternationalExtranodalLymphomaStudyGroupJClinOncol21:20-27.?2003byAmericanSocietyofClinicalOncology.回顧性調(diào)查1968-1998年期間22中心和1個(gè)協(xié)作組織的373例PTL目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)多因素分析：IPI低危、無(wú)B癥狀、含蒽環(huán)類方案化療、預(yù)防性陰囊放療與長(zhǎng)生存期顯著相關(guān)目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Localisednon-Hodgkinlymphomaofthetestis:

TheSheffieldLymphomaGroupexperience方法：回顧性研究，評(píng)估1972年至2002年在謝菲爾德淋巴瘤機(jī)構(gòu)診治的30例局限期睪丸NHL（IE期或IIE期）的臨床特征、處理和生存；生存資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果：中位年齡74歲（38-87歲），其中63%超過(guò)70歲中位隨訪15月（2.1-211）所有患者都進(jìn)行睪丸切除術(shù)，其中11例（37%）未接受其他治療，12例（40%）接受化療，4例（13%）接受放療，3例（10%）接受化放療5例（17%）睪丸切除術(shù)后或治療期間疾病進(jìn)展；25例（84%）仍然CR，無(wú)論治療模式中位隨訪73月（9.9-211月），仍然有7例（23%）存活；6例（20%）死因與淋巴瘤無(wú)關(guān)；12例（40%）CR后復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間9月；CNS、骨、皮膚復(fù)發(fā)各1例，對(duì)側(cè)睪丸2例，大部分復(fù)發(fā)在淋巴結(jié)（58%）INTERNATIONALJOURNALOFONCOLOGY26:1093-1099,2005目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)Blood.2014;123(4):486-493睪丸切除術(shù)+抗CD20單抗聯(lián)合含蒽環(huán)類免疫化療+CNS預(yù)防+放療的前瞻性研究目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)StageI-IIEPrimaryNon-Hodgkin’sLymphomaoftheTestis:ResultsofaProspectiveTrialbytheGOELAMSStudyGroupClinicalLymphoma,Vol.3,No.3,167-172,200216例原發(fā)睪丸DLBCL（3.3%）來(lái)自前瞻性多中心494例Ⅰ/Ⅱ期侵襲性非霍奇金淋巴瘤中，先接受3周期含蒽環(huán)類方案化療，隨后腹股溝、髂、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)放療（40GY）和CNS鞘注化療及腦放療預(yù)防化療根據(jù)年齡分層18-60歲接受GOELAMS02方案，即3周期VCAP（VDS3mg/m2,d1；ADM80mg/m2,d2；CTX1500mg/m2,d2；PDN80mg/m2,d1-5，28天1周期）61-75歲接受GOELAMS03方案，即3周期VECP-Bleo（VDS3mg/m2,d1；EPI60mg/m2,d1；CTX750mg/m2,d1；PDN50mg/m2,d1-7，BLM10mg/m2,d1、5；28天1周期）目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十二頁(yè)\編于十八點(diǎn)中位隨訪73.5月，OS為65%；GOELAMS02方案（≤60）和GOELAMS03方案（＞60歲）