手足口病醫(yī)療知識講解專家講座

微生物教研組鄭方亮手足口病手足口病醫(yī)療知識講解第1頁手足口病醫(yī)療知識講解第2頁年手足口病

年1月1日至3月26日12時，全國30個省份（除西藏）共匯報手足口病例41846例，其中重癥病例94例；匯報病例仍以5歲及以下兒童為主（占93.96%）；在試驗(yàn)室確診病例中，EV71型占75.00%。截至3月26日24時，匯報死亡病例18例。手足口病醫(yī)療知識講解第3頁08年阜陽手足口病情況

阜陽市第一人民醫(yī)院兒科在3月27-31日陸續(xù)收治5名臨床表現(xiàn)為重癥肺炎患兒，均經(jīng)搶救無效死亡。這一異常情況引發(fā)了臨床醫(yī)生警覺，向院長匯報并通知了市疾病預(yù)防控制中心。安徽省衛(wèi)生廳于3月31日接到匯報后，馬上派遣省疾病預(yù)防控制中心和省兒童醫(yī)院臨床教授組成第一批調(diào)查組趕赴現(xiàn)場調(diào)查，4月3日，衛(wèi)生廳組織臨床、檢驗(yàn)、流行病教授對死亡病例進(jìn)行了會商，未能明確病因；4月4日，省衛(wèi)生廳再次派出第二批調(diào)查組，并組織疫情研討會；4月15日，安徽省衛(wèi)生廳匯報衛(wèi)生部。手足口病醫(yī)療知識講解第4頁接到安徽省匯報后，衛(wèi)生部高度重視，陳竺部長和高強(qiáng)書記作出指示。同日，衛(wèi)生部派出了流行病學(xué)、試驗(yàn)室檢測教授、臨床教授于次日凌晨抵達(dá)阜陽現(xiàn)場，開展流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場防治工作。標(biāo)本采集、運(yùn)輸?shù)裙ぷ魅矫嬲归_。4月23日教授組向衛(wèi)生部正式匯報，明確此次疫情主要由腸道病毒EV71型感染所致。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次疫情阜陽手足口病理累計(jì)超出6000人，死亡24人。手足口病醫(yī)療知識講解第5頁流行概況國外手足口病和EV71感染發(fā)生情況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地域都有此病流行報導(dǎo)。1957年新西蘭首次報導(dǎo)，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出HFMD命名。早期發(fā)覺手足口病病原體主要為CoxA16型，手足口病與EV71感染相關(guān)報導(dǎo)則始自20世紀(jì)70年代初。手足口病醫(yī)療知識講解第6頁1974年Schmidt等人首次報道從美國加利福尼亞暴發(fā)表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀疾病（1969～1973年）患者中分離到EV71。電鏡觀察發(fā)覺該病毒形態(tài)及理化特征都與當(dāng)初已知其它腸道病毒類似,但中和抗體試驗(yàn)和免疫擴(kuò)散試驗(yàn)卻未發(fā)覺交互作用,所以認(rèn)為是一個新型腸道病毒,命名為人腸道病毒71型。手足口病醫(yī)療知識講解第7頁今后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病主要病原體。其它國家如意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引發(fā)手足口病。日本是手足口病發(fā)病較多國家，歷史上有過屢次大規(guī)模流行，1969~1970年流行以CoxA16感染為主，1973和1978年2次流行均為EV71引發(fā)，主要臨床癥狀為手足口病，病情普通較溫和，但同時也觀察到伴無菌性腦膜炎病例。手足口病醫(yī)療知識講解第8頁1997~手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16都有分離，EV71毒株基因型也與以往不一樣。20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地域。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引發(fā)手足口病流行，4~8月共有2628例發(fā)病，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年紀(jì)1.5歲，病程僅2天，100%發(fā)燒，62%手足皮疹，66%口腔潰瘍，28%病癥發(fā)展快速，17%肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。手足口病醫(yī)療知識講解第9頁國內(nèi)既往手足口病流行情況我國自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市都有報導(dǎo)。1983年天津發(fā)生CoxA16引發(fā)手足口病暴發(fā)流行，5~10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過2年散發(fā)流行后，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼稚園2次暴發(fā)發(fā)病率分別達(dá)2.3%和1.9%。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71病毒，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV71病毒。手足口病醫(yī)療知識講解第10頁1998年EV71感染在我國臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下兒童，并發(fā)癥包含腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。手足口病醫(yī)療知識講解第11頁5~8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)，在3個多月里，招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例，女673例，男女之比為1.5:1，年紀(jì)最小5個月，最大14歲。首例發(fā)生于5月10日，7月份達(dá)高峰，末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒，平均住院天數(shù)5.1d，其中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。手足口病醫(yī)療知識講解第12頁，全國共匯報手足口病病例83344例，死亡17例，僅山東省就匯報了手足口病病例39606例，北京、上海等大城市也有上萬例手足口病病例匯報。匯報數(shù)居前十位省份山東39606例上海10725例北京11012例河北3528例江蘇2405例遼寧2249例浙江1759例內(nèi)蒙1754例四川1450例天津1013例手足口病醫(yī)療知識講解第13頁年，我國安徽以外部分省份手足口病疫情較去年也有所上升，全國1月1日—4月底疫情比去年同期上升28%左右。國內(nèi)外資料顯示，6－7月份是手足口病發(fā)病高峰期，但疫情出現(xiàn)較早。年5月全國共匯報手足口病17.6萬余例，死亡40例。手足口病醫(yī)療知識講解第14頁

手足口病概述手足口病在歐亞國家和地域都有發(fā)生?；颊咭詪胗變河绕錇?歲以下嬰幼兒為主，大多數(shù)病例癥狀輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)燒和手、足、口腔、肛門等部位皮疹或皰疹等特征，多數(shù)患者能夠自愈。少數(shù)病例尤其是1歲以下嬰幼兒可發(fā)生腦膜炎、腦炎、心肌炎和肺炎等重癥，個別重癥患兒病情兇險，進(jìn)展快，易發(fā)生死亡，重癥患者病死率到達(dá)10—25%。少年兒童和成人感染后大多不發(fā)病，但能夠傳輸病毒。該病常引發(fā)暴發(fā)。手足口病醫(yī)療知識講解第15頁病原體手足口病是由腸道病毒感染引發(fā)急性傳染病，以腸道病毒71型（Enterovirus,EV71）和柯薩奇病毒A組4、5、7、9、10、16型和B組2、5、13型、?？刹《疽恍┭逍妥顬槌Ｒ?。依據(jù)國內(nèi)外資料，與其它腸道病毒引發(fā)手足口病相比，由腸道病毒71型感染引發(fā)疾病發(fā)生重癥感染百分比較大，病死率也較高。據(jù)國外文件報道，每隔2-3年在人群中可流行一次。手足口病醫(yī)療知識講解第16頁臨床表現(xiàn)病毒潛伏期普通為2～10天，常見為3～17天，多數(shù)患者突然起病，沒有顯著前驅(qū)癥狀。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2天或發(fā)病同時有中低熱（38℃左右），伴乏力，可出現(xiàn)噴嚏、咳嗽、流涕等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。手足口病醫(yī)療知識講解第17頁發(fā)病期主要以手、足、臀部皮疹及口痛為特征?；颊咦畛Ｒ娭髟V是咽痛或口痛，并可影響進(jìn)食；嬰兒可表現(xiàn)為拒食、流涎?？谕雌胀ㄔ?-7天內(nèi)緩解。大多數(shù)患者先出現(xiàn)口腔潰瘍，后出現(xiàn)皮疹；也可口腔潰瘍和皮疹同時出現(xiàn)。手足口病醫(yī)療知識講解第18頁手足口病醫(yī)療知識講解第19頁手足口病醫(yī)療知識講解第20頁手足口病醫(yī)療知識講解第21頁手足口病醫(yī)療知識講解第22頁少數(shù)患者尤其是小于3歲者，可出現(xiàn)機(jī)體各系統(tǒng)損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。個別重癥患兒病情進(jìn)展快，易快速發(fā)生死亡。手足口病醫(yī)療知識講解第23頁神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于3歲以下幼兒，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高。EV71含有神經(jīng)毒性，累及神經(jīng)系統(tǒng)者主要表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、格林—巴利綜合征、合并腦疝壞死性腦炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累往往出現(xiàn)在皮疹后2-4天。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐，中樞性癱瘓或急性遲緩性癱瘓，或大小便功效障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)連續(xù)抽搐、昏迷、深度昏迷甚至去皮質(zhì)狀態(tài)。顱內(nèi)高壓或腦疝者出現(xiàn)猛烈頭痛，脈搏遲緩，血壓升高，前囟隆起、呼吸節(jié)律不規(guī)則或停頓、球結(jié)膜水腫、瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失等。

手足口病醫(yī)療知識講解第24頁呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)原性肺水腫是本病最嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是患者死亡主要原因。早期可出現(xiàn)咳嗽、呼吸淺促、呼吸困難，三凹征等，隨病情進(jìn)展可快速出現(xiàn)口唇紫紺，嚴(yán)重低氧血癥無法緩解，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；查體可見呼吸節(jié)律改變、肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。手足口病醫(yī)療知識講解第25頁循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降，心率增快或遲緩，脈搏淺速、減弱甚至消失，心音低鈍，心率不規(guī)則或出現(xiàn)奔馬律，肝臟增大等心力衰竭癥狀。

呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功效障礙往往同時出現(xiàn)。在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部濕羅音顯著增多、血壓顯著異常、頻繁肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常顯著加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。

手足口病醫(yī)療知識講解第26頁腸病毒特征屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA不耐強(qiáng)鹼、紫外線可降低病毒活性、56℃以上高溫會失去活性甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性手足口病醫(yī)療知識講解第27頁二十面體，直徑24～30nm無包膜單股正鏈RNA衣殼由大小分別為34KD、30KD、26KD和7KDVP1、VP2、VP3、VP4組成EV71結(jié)構(gòu)組成手足口病醫(yī)療知識講解第28頁EV71病毒因?yàn)闆]有類脂膜，所以它對乙醚、脫氧膽酸鹽、去污劑以及弱酸有抵抗性。另外，該病毒還能抵抗70％乙醇和5％甲酚皂溶液等常見消毒劑，不過高溫（56℃，30min）處理和紫外線照射能夠很快將病毒滅活，它對各種氧化劑如高錳酸鉀、雙氧水、漂白粉等也很敏感。

理化特征手足口病醫(yī)療知識講解第29頁基因組組成堿基：7411bp氨基酸：2194P1VP4、VP2、VP3、VP1P22A（特異性蛋白酶）、2B、2CP33A、VPg（5′末端結(jié)合蛋白）、3C(特異性蛋白酶)、3D(RNA多聚酶組分)手足口病醫(yī)療知識講解第30頁基因分型同一型內(nèi)毒株間序列同源性大于92％，而不一樣型問毒株同源性為78％～83％手足口病醫(yī)療知識講解第31頁病毒感染手足口病醫(yī)療知識講解第32頁入侵手足口病醫(yī)療知識講解第33頁P(yáng)1VP4、VP2、VP3、VP1P22A（特異性蛋白酶）、2B、2CP33A、VPg（5′末端結(jié)合蛋白）、3C(特異性蛋白酶)、3D(RNA多聚酶組分)感染后30minshutoff翻譯和復(fù)制手足口病醫(yī)療知識講解第34頁裝配和釋放溶細(xì)胞周期5－10h手足口病醫(yī)療知識講解第35頁腸病毒致病機(jī)制咽和腸道黏膜復(fù)制黏膜下淋巴組織區(qū)域淋巴結(jié)小型毒血癥網(wǎng)狀組織大型毒血癥組織(皮膚,心肌)中樞神經(jīng)手足口病醫(yī)療知識講解第36頁發(fā)病機(jī)制皮膚粘膜損害主要由在基底層中增殖病毒造成，表皮細(xì)胞溶細(xì)胞性感染造成皮膚粘膜水皰性、腐蝕性和潰瘍性損傷。心肌炎：急性感染期時，病毒直接作用造成心肌細(xì)胞壞死和周圍炎癥細(xì)胞反應(yīng)。手足口病醫(yī)療知識講解第37頁

肺水腫：重癥病例出現(xiàn)肺水腫時，尸檢并不支持心源性肺水腫，更多觀點(diǎn)認(rèn)為是因?yàn)轱B腦損害及全身炎癥反應(yīng)引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。其發(fā)病機(jī)制可能是腦損害造成交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)連續(xù)興奮，肺組織中腎上腺素受體活性增強(qiáng)，首先可介導(dǎo)肺血管收縮，引發(fā)肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；另首先又可引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞收縮和脫落及肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，造成毛細(xì)血管通透性增加。

手足口病醫(yī)療知識講解第38頁無菌性腦膜腦炎：當(dāng)病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，組織炎癥較神經(jīng)毒性作用愈加強(qiáng)烈，中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管內(nèi)皮最易受到損害。細(xì)胞融合、血管炎性變、血栓形成可造成缺血和梗死。在脊髓索、腦干、間腦、大腦和小腦局部組織中，除嗜神經(jīng)性作用外，還存在廣泛血管周圍和實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥。手足口病醫(yī)療知識講解第39頁普通治療注意消毒隔離，防止交叉感染

首先應(yīng)將患兒與健康兒隔離?；純簯?yīng)留在家中，直到體溫正常、皮疹消退及水泡結(jié)痂。普通需隔離2周。符合留觀指征患者，應(yīng)馬上將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。符合住院指征患者，應(yīng)馬上將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；純河眠^玩具、餐具或其它用具應(yīng)徹底消毒。普通慣用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡物品可置于日光下暴曬?；純杭S便需經(jīng)含氯消毒劑消毒2小時后傾倒。

手足口病醫(yī)療知識講解第40頁休息及飲食

適當(dāng)休息，患兒一周內(nèi)應(yīng)臥床休息，多飲溫開水?；純阂虬l(fā)燒、口腔皰疹，胃口較差，不愿進(jìn)食，故飲食宜清淡、可口、易消化、含維生素豐富食物，口腔有糜爛時能夠吃一些流質(zhì)食物。食物溫度不宜過高，食用過熱食物能夠刺激破潰處引發(fā)疼痛，不利于潰瘍愈合，禁食冰涼、辛辣、咸等刺激性食物。

手足口病醫(yī)療知識講解第41頁口咽部皰疹治療

應(yīng)保持口腔清潔，預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。每次餐后應(yīng)用溫水漱口，口腔有糜爛時可涂金霉素、魚肝油，以減輕疼痛，促使糜爛早日愈合。取西瓜霜、冰硼散、珠黃散等，選取一個吹敷口腔患處，天天2－3次。

手足口病醫(yī)療知識講解第42頁手足皮膚皰疹治療

患兒衣服、被褥要清潔，衣著應(yīng)寬大、柔軟，經(jīng)常更換。床鋪應(yīng)平整干燥。同時注意看護(hù)病人，剪短患兒指甲，必要時包裹患兒雙手，預(yù)防抓破皮疹，破潰感染。冰硼散、金黃散、青黛散等，選取一個用蒸餾水稀釋溶化后用消毒棉簽蘸此水涂患處，每日3-4次。臀部有皮疹嬰兒，應(yīng)隨時清理患兒大小便，保持臀部清潔干燥。皰疹破裂者，局部可涂擦1%甲紫或抗菌素軟膏。

手足口病醫(yī)療知識講解第43頁對癥治療發(fā)燒

小兒手足口病普通為低熱或中度發(fā)燒，無需特殊處理，可讓患兒多飲水，如體溫超出38.5℃，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予頭部冷敷和溫水擦浴等物理降溫?？人?/p>

有咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。

胃腸道癥狀

出現(xiàn)胃腸道癥狀如嘔吐、腹瀉，常伴有水、電解質(zhì)丟失，注意補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡紊亂。其它

注意對心、肝、肺、腦主要臟器保護(hù)。

手足口病醫(yī)療知識講解第44頁抗病毒藥治療利巴韋林

廣譜抗病毒藥，能選擇抑制病毒復(fù)制，對DNA病毒和RNA病毒都有效?？诜好看?.1克—0.2克，一日三次，另外該藥還有口含片，口感很好患兒易接收，每次1片，一日4—6次。

IFN–α

用IFN-α治療EV71引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，結(jié)果表明早期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)病毒對神經(jīng)系統(tǒng)損傷。兒童可局部使用IFN–α霧劑降低不良反應(yīng)。

普拉康納利(Pleconaril)

普拉康納利口服吸收好、副作用小，對小RNA病毒科病毒，尤其是腸道病毒引發(fā)腦膜炎、急性弛緩性麻痹等有很好療效，在美國已進(jìn)入Ⅲ期臨床。其主要經(jīng)過與病毒蛋白衣殼結(jié)合而干擾病毒對宿主細(xì)胞吸附和脫殼，能對90%以上腸道病毒血清型起作用。臨床顯示有減輕癥狀、縮短病程等效果。不良反應(yīng)輕微，主要為惡心及腹痛，多能夠耐受。該藥是一個有應(yīng)用前景候選藥，對其深入研究將有利于EV71感染特異性治療。

手足口病醫(yī)療知識講解第45頁預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染抗菌藥品對手足口病腸道病毒本身無效，但少部分患者易出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染，需針對性使用抗菌藥品治療。

手足口病醫(yī)療知識講解第46頁注意觀察病情改變，及早發(fā)覺和及時救治重癥病例因?yàn)橐l(fā)手足口病腸道病毒也含有侵害腦和心臟特征，可引發(fā)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、心肌炎、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。因?yàn)閮和荒芎芎帽硎竞筒∏楦淖兛斓锰攸c(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察孩子體溫改變和精神狀態(tài)，尤其是要注意體溫連續(xù)升高而皮疹不顯著病人，方便及時發(fā)覺中毒癥狀，有針對性地做好救治工作。手足口病醫(yī)療知識講解第47頁傳染源人是腸道病毒唯一傳染起源，患者、隱性感染者為主要傳染源，隱性感染率率高，隱性感染與顯性感染之比為100:1。主要經(jīng)由胃腸道(糞-口，糞便、唾液和咽部分泌物污染水或食物傳輸)或呼吸道(咽部和唾液中病毒經(jīng)飛沫，咳嗽或打噴嚏)傳染，亦可經(jīng)由接觸病人皮膚水泡液體而受到感染。在發(fā)病前數(shù)天，喉嚨部位與糞便就可發(fā)覺病毒，此時即有傳染性，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染力最強(qiáng)。患者在發(fā)病1-2周自咽部排出病毒，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出，排毒時間長?；颊呒S便中病毒數(shù)周內(nèi)仍含有傳染性。手足口病醫(yī)療知識講解第48頁可經(jīng)過人群間親密接觸、唾