強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座專家講座

強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第1頁定義強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS）是一個原因不明、侵犯中軸關(guān)節(jié)為主慢性全身性炎癥性疾病，幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及周圍組織，多以腰骶部不適為首發(fā)癥狀，晚期可因椎間盤纖維化、骨性融合及其附近韌帶鈣化而形成脊柱強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第2頁病理基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)修復(fù)性過程。病變普通自骶髂關(guān)節(jié)開始，遲緩沿著脊柱向上伸延，累及椎間小關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，以及脊椎周圍軟組織，至晚期可使整個脊柱周圍軟組織鈣化、骨化，造成嚴(yán)重駝背。病變可同時向下蔓延，涉及雙髖關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及膝關(guān)節(jié)。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第3頁病理

基本病理為附著端炎，全身均可發(fā)生，主要表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤。附著端韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細(xì)胞浸潤

炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨破壞和新生

椎體邊緣新骨與上下鄰椎體連成骨橋

關(guān)節(jié)固定功效障礙強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第4頁臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第5頁臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展遲緩。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第6頁臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展遲緩。早期癥狀常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)檫B續(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強(qiáng)直，后發(fā)展至嚴(yán)重畸形。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第7頁臨床表現(xiàn)AS好發(fā)于16至25歲青年人。起病隱襲，進(jìn)展遲緩。早期癥狀常為下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲減退、消瘦和低熱等。起初疼痛為間歇性，后變?yōu)檫B續(xù)性。晚期炎癥性疼痛消失，脊柱大部強(qiáng)直，后發(fā)展至嚴(yán)重畸形。女性患者周圍關(guān)節(jié)侵犯較常見，進(jìn)展遲緩，脊椎畸形較輕。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第8頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第9頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀1.骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系體征。下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗(yàn)陰性。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺梗梢l(fā)疼痛。有時只有骶髂關(guān)節(jié)炎X線征而無癥狀和體征。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第10頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀2.腰椎下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第11頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀3.胸廓胸椎腰椎受累后涉及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要因?yàn)槔咦店P(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第12頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀4.頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最終肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐步向下涉及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第13頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀5.后期脊柱改變頸部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髖和膝關(guān)節(jié)前屈攣縮時AS后期特征性姿勢。此期炎癥疼痛消失，但可發(fā)生骨折，普通為多發(fā)性。因?yàn)榛?，X線檢驗(yàn)不易發(fā)覺骨折位置，需特殊位置檢驗(yàn)。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第14頁臨床表現(xiàn)（一）骨骼系統(tǒng)癥狀6.周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，伴隨病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第15頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第16頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀A(yù)S作為一個全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其它器官。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第17頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀1.心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第18頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀2.眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長，發(fā)生虹膜炎機(jī)會越多。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第19頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀3.肺部病變肺上葉纖維化是AS后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。X線檢驗(yàn)示雙肺上葉彌漫性纖維化，可有囊腫形成與實(shí)質(zhì)破壞，類似結(jié)核，應(yīng)加以區(qū)分。治療常無效，多在大量咯血后死亡。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第20頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀4.慢性前列腺炎。(個人考慮可能與克雷白菌有一定關(guān)聯(lián)性）強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第21頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀5.淀粉樣變?yōu)樯僖姴l(fā)癥。有少見并發(fā)癥。有蛋白尿時，應(yīng)疑及此癥。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第22頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀6.腎臟病變AS患者腎小球功效無顯著異常。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第23頁臨床表現(xiàn)（二）非骨骼系統(tǒng)癥狀7.神經(jīng)系統(tǒng)病變AS后期可發(fā)生馬尾受侵犯。表現(xiàn)為隱襲起病下肢或臀部疼痛，伴感覺和運(yùn)動功效障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。其它有頸椎脫位和骨折引發(fā)脊髓壓迫癥狀，以及椎間盤炎引發(fā)猛烈疼痛。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第24頁輔助檢驗(yàn)（一）物理檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第25頁輔助檢驗(yàn)（一）物理檢驗(yàn)Schober’stest如圖：從髂后上脊連線中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)識，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)識之間間距增加少于4CM,即為(+).

10cm

5cm強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第26頁輔助檢驗(yàn)（一）物理檢驗(yàn)

胸廓活動度檢驗(yàn)：在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm，為陽性。

強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第27頁輔助檢驗(yàn)（一）物理檢驗(yàn)Patrick’stest

(4字試驗(yàn))強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第28頁輔助檢驗(yàn)（二）試驗(yàn)室檢驗(yàn)疾病活動期，82℅左右病人有血沉增快，半數(shù)以上病人血清C-反應(yīng)蛋白增高，42℅病人有輕度低色素性貧血。90℅以上患者HLA-B27（+）。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第29頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)骶髂關(guān)節(jié)炎X線征分級：0級正常。Ⅰ級可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)邊緣含糊，略有硬化和微小侵蝕病變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣含糊不清，有侵蝕病變伴強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第30頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)骶髂關(guān)節(jié)炎X線征分級：關(guān)節(jié)間隙消失。Ⅳ級關(guān)節(jié)完全融合，呈強(qiáng)直狀態(tài)，伴有或無殘余硬化。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第31頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第32頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第33頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)脊柱病變X線征：脊椎普遍性骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時可引發(fā)椎體壓縮性骨折，還可有椎小關(guān)節(jié)含糊，椎體骨小梁含糊。病變擴(kuò)展侵犯腰椎、胸椎、頸椎椎間小關(guān)節(jié)，后期椎間盤間隙鈣化，可展現(xiàn)竹節(jié)樣變。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第34頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第35頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)1.X線檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第36頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)2.CT檢驗(yàn)骶髂關(guān)節(jié)CT檢驗(yàn)提升了對本病早期診療率。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第37頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)2.CT檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第38頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)2.CT檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第39頁輔助檢驗(yàn)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)2.CT檢驗(yàn)強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第40頁診療強(qiáng)直性脊柱炎1984年改良紐約標(biāo)準(zhǔn)1.診療：（1）臨床診療標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、腰僵硬史超出3個月，活動后有改進(jìn)，休息無改進(jìn)。②腰椎屈曲、側(cè)彎活動受限。③胸廓活動度小于對應(yīng)年紀(jì)、性別正常人。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第41頁診療強(qiáng)直性脊柱炎1984年改良紐約標(biāo)準(zhǔn)1.診療：（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎大于或等于2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第42頁診療強(qiáng)直性脊柱炎1984年改良紐約標(biāo)準(zhǔn)2.分級（1）必定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床診療標(biāo)準(zhǔn)。（2）可能強(qiáng)直性脊柱炎：①符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。②符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)除外其它原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎）強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第43頁判別診療主要須與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎判別。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第44頁判別診療AS

RA性別分布男>女女>男年紀(jì)分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年紀(jì)組都有家族史顯著不顯著HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布侵犯關(guān)節(jié)少，不對稱，大關(guān)多關(guān)節(jié)炎，對稱性節(jié)>小關(guān)節(jié)，下肢>上肢關(guān)節(jié)<小關(guān)節(jié)，上肢>下肢脊柱全部，上升性頸椎結(jié)節(jié)(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化結(jié)節(jié)、胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化X線不對稱，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有對稱性，侵蝕性新骨形成,骨強(qiáng)直,骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎

強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第45頁治療（一）普通治療必要心理干預(yù)，樹立對本病治療正確態(tài)度，既不消極，也不盲目樂觀。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動、正確體育鍛煉。（如太極拳）強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第46頁治療（二）藥品治療西藥治療1.非甾體類抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第47頁治療（二）藥品治療西藥治療2.柳氮磺胺吡啶（考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染相關(guān)）作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥品過敏者禁用，腹瀉和皮疹。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第48頁治療（二）藥品治療西藥治療3.糖皮質(zhì)激素不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)展，而且長久使用利大于弊，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、癥狀嚴(yán)重、非甾體類抗炎藥無法控制時，采取短時間靜脈路徑激素大劑量沖擊治療。強(qiáng)直性脊柱炎專題知識講座第49頁治療（二）藥品治療中藥治療AS相當(dāng)于中醫(yī)“大僂”