解讀中國高血壓臨床實踐指南

解讀中國高血壓臨床實踐指南第1頁/共35頁中國急診高血壓臨床實踐指南（2012）第2頁/共35頁指南背景和意義急診高血壓常見，發(fā)病急、病情重、個體差異大、治療要求高、轉診率高等多重因素加大診療難度2010年《中國急診高血壓管理專家共識》2012年6月《中國急診高血壓臨床診療實踐指南》第3頁/共35頁診斷部分重點在于區(qū)分高血壓亞急癥和急癥區(qū)分的診斷基礎：血壓水平+靶器官損傷病史(高血壓相關病史)體格檢查(靶器官損害特征)輔助檢查（合并疾病和靶器官損傷）第4頁/共35頁急診高血壓定義5急診高血壓是指由于血壓急性升高而影響機體臟器功能，可以伴有或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥(Hypertensiveemergency)指血壓嚴重升高（通常血壓>180/120mmHg）并伴有進行性靶器官損害的臨床表現(xiàn)。常是在短時間內(數(shù)小時或數(shù)天內)血壓的急劇升高,并伴有一個或多個急性靶器官損害或慢性靶器官損害的急性加重。高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies)指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。第5頁/共35頁急診高血壓診斷的基本原則診斷原則：是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累是急診高血壓診斷的重點

對于血壓急性升高的患者，基于病史和臨床標準(體格檢查、實驗室和影像學檢查)，找出是否存在靶器官損害急性或快速惡化(如神經系統(tǒng)、心血管和腎臟損傷)的證據,很容易做出急診高血壓包括高血壓急癥或亞急癥的診斷。第6頁/共35頁病情評估7迅速了解患者有無高血壓病史、藥物治療情況及BP控制程度仔細了解有無使血壓急性升高的誘因，明確有無特殊用藥史通過特異性的癥狀評估判定有無潛在的重要靶器官損傷詢問病史除測量血壓外應仔細檢查眼底、心血管和神經系統(tǒng)，了解靶器官損害程度特別是對于癥狀不典型，系統(tǒng)詳實的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥診斷體格檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化和ECG應列為常規(guī)檢查依病情可以選擇胸部X線、頭顱或胸部CT、MRI或UCG等檢查實驗室檢查影響短期預后的臟器受損的表現(xiàn)基礎血壓值急性血壓升高的速度和持續(xù)時間急癥危險程度第7頁/共35頁8高血壓相關病史藥物使用史家族史社會史妊娠-BP>180/120mmHg高血壓亞急癥高血壓急癥尋找誘因：既往降壓藥物停止，急性尿滁留，急慢性疼痛，嗜鉻細胞瘤，腎功能不全，擬交感毒性藥物，驚恐發(fā)作去除誘因+病史詢問繼發(fā)性因素腎血管、腎實質疾病內分泌藥物自主高反應性妊娠相關的中樞神經系統(tǒng)疾病主動脈縮窄等實驗室檢查尿液檢驗；血液檢驗（包括血糖、電解質、肌酐等）；眼底檢查以明確有無視網膜病變；12導聯(lián)體表心電圖檢查，其他并存臨床疾病腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，TIA心臟疾?。盒墓?，心絞痛，冠脈血運重建史，慢性心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損外周血管疾?。阂暰W膜病變，出血或滲出，視盤水腫糖尿病靶器官損害評估急性靶器官損害或慢性靶器官損害急性加重具有高危因素的亞急癥如伴心血管疾病可以住院治療頭暈，頭痛，視物模糊神經定位體征異常神經系統(tǒng)影像學檢查+腦卒中尿少，浮腫尿常規(guī)異常，肌酐升高高血壓腎損害尋找其他原因：心功能不全，低蛋白等+-喘憋，奔馬律，雙肺啰音BNP升高，胸片心影擴大肺水腫伴或不伴心肌酶譜升高心超射血分數(shù)下降心功能不全其他原因：肺栓塞，哮喘等檢查評估胸痛，心臟雜音，雙肺啰音心電圖動態(tài)缺血改變心肌酶譜心超室壁運動異常ACS？CAG確診妊高癥基礎上出現(xiàn)頭暈頭痛等，后出現(xiàn)抽搐昏迷妊娠20周后至分娩后6周子癇心超主動脈增寬增強CT主動脈夾層主動脈夾層血壓急劇升高初始治療可以在門診，口服用藥，觀察5-6小時-

急診高血壓診療和評估流程第8頁/共35頁9

1.高血壓相關病史

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分類病史高血壓相關的既往史高血壓藥物治療、血壓控制程度以及有無心腦血管疾病危險因素，患者服用藥物劑量、用藥時長、依從性以及最后一次服藥時間等藥物應用史類固醇類、雌激素類、擬交感以及單胺氧化酶抑制劑等藥物飲食習慣和相關社會因素包括吸煙、嗜酒以及使用違禁藥品如可卡因、興奮劑等家族史有無家族性高血壓遺傳病史，相關的心腦血管疾病、糖尿病病史、嗜鉻細胞瘤病史育齡期女性是否處于妊娠期急診高血壓的診斷和評估：病史詢問第9頁/共35頁10急診高血壓的診斷和評估：病史詢問

靶器官損害相應評估主要癥狀提示胸痛急性冠脈綜合征或主動脈夾層呼吸困難急性冠脈綜合征、心力衰竭或心源性肺水腫中樞系統(tǒng)癥狀可能存在蛛網膜下腔出血、腦實質出血、缺血性卒中或高血壓腦病突然出現(xiàn)頭痛蛛網膜下腔出血神經局灶性缺損缺血性卒中或顱內出血癲癇發(fā)作、視覺障礙或意識改變高血壓腦病血尿、無尿、少尿腎臟損害，急性腎功能衰竭陣發(fā)性肌無力和痙攣醛固酮增多癥第10頁/共35頁11急診高血壓的診斷和評估：體格檢查除測量血壓以確定血壓準確性外，應仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經系統(tǒng)，關鍵在于了解靶器官損害程度。

系統(tǒng)體格檢查注意事項眼部檢查新的視網膜出血、滲出或視乳頭水腫眼底鏡檢查需要關注是否存在微動脈痙攣，視網膜水腫，視網膜滲出，視乳頭水腫或視網膜靜脈充血（慢性高血壓患者也可出現(xiàn)）；出現(xiàn)急性變化；新的視網膜出血(表淺/火焰狀深部/針尖狀滲出、硬性滲出、棉絮狀斑）；視乳頭水腫頸部甲狀腺腫大,頸部雜音，頸靜脈怒張心血管系統(tǒng)心臟擴大,心臟雜音、額外心音，頸靜脈怒張、脈搏不對稱、心律失常、雙肺底濕啰音和下肢水腫。肺左室功能不全的體征

(濕啰音或哮鳴音)腹部腹部雜音,腹部腫塊神經系統(tǒng)快速床旁的神經系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、是否存在腦膜刺激征、顱神經功能檢查、局部病理性體征、運動肌力、感覺功能、視野改變和步態(tài)等。血壓測量：測量血壓時應當使用合適尺寸的袖帶測定雙上肢血壓，并在5分鐘后重復。如兩上肢血壓差值在20mmHg以上，應考慮主動脈夾層。必要時應測定立位(評價血容量降低)和仰臥位血壓。袖帶應至少圍繞上肢的80%，且計數(shù)時上肢和心臟水平齊平，袖帶太大可能導致血壓低估，而袖帶過小可能導致血壓高估。對于肥胖患者，應測量下肢血壓。第11頁/共35頁實驗室檢查影像學檢查其他檢查電解質、肌酐和尿素氮血常規(guī)和血涂片尿液干化學分析和鏡檢血和尿液HCG檢查內分泌檢查心肌損傷標記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）

備選-毒品檢查

胸片

(心肺系統(tǒng)異常)顱腦CT/MRI(神經系統(tǒng)異常)胸部CT/經食道心臟超聲TEE/主動脈造影

(主動脈夾層)超聲心動圖(心肺病變)

心電圖

(ECG)急診高血壓的診斷和評估：輔助檢查第12頁/共35頁治療1.基本原則2.分類型神經系統(tǒng)急癥心血管急癥其他高血壓急癥疾病治療意見血壓管理原則推薦藥物注意事項討論和爭議綜合治療血壓管理原則降壓藥物選擇口服序貫治療第13頁/共35頁1降壓目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕靶器官損害。2降壓速度應視情況而定，高血壓急癥患者大部分都有慢性高血壓病史，腦、心、腎等血流的自動調節(jié)閾會受到損害，血壓下降較快會導致器官低灌注，導致缺血和梗塞。合并不同靶器官損害的降壓目標及降壓時程建議疾病種類血壓控制目標降壓緊急度高血壓腦病在2-4h內將DBP降至100-110mmHg，或將DBP降低10-15mmHg﹤4h腦實質出血治療起始24小時內將MAP維持在130mmHg(SBP<180mmHg)。在顱內壓不升高的患者，可在癥狀起始24小時內將MAP維持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。

缺血性腦卒中如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于120mmHg,可密切觀察，并不直接干預血壓，除非:?同時伴有其他的靶器官損害，如主動脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗?患者準備接受溶栓治療，可將收縮壓降低至185mmHg和舒張壓降低至110mmHg以下。在溶栓后24小時內，收縮壓應維持在SBP<180mmHg，舒張壓應持續(xù)<105mmHg.?如果同時伴有顱內出血，降壓目標為收縮壓在140-160mmHg之間和/或平均動脈壓(MAP)在130mmHg，且同時腦灌注壓維持在70mmHg以上。另MAP不應低于110mmHg。

<24h蛛網膜下腔出血動脈瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg時開始降壓。

顱腦外傷

急性冠脈綜合征如收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg應進行降壓治療。降壓目標為基線血壓降低20-30%＜1h

急性心衰/肺水腫主動脈夾層腎功能損害患者圍手術期高血壓比正常血壓降低30mmHg

目標收縮壓控制在100-120mmHg24-48h目標為130/80mmHg

降低不超過基線血壓的20%,＜1h

15～30min24-48h

＜12h子癇前期/子癇收縮壓在130-150mmHg和舒張壓在80-100mmHg6-24h高腎上腺素能狀態(tài)

＜1h高血壓急癥的血壓管理原則降壓緊急度：是指高血壓急癥所伴隨的臨床靶器官損害情況不同，血壓的相對”安全水平”以及需要降至的”安全水平:的緊急程度也不同。第14頁/共35頁151高血壓急癥患者應根據靶器官損害類型、患者合并疾病和整體狀況選擇靜脈應用的降壓藥物，2常用的有硝普鈉、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等。3一旦初始降壓目標完成，應轉換為口服藥物。不同類型高血壓急癥的降壓藥物推薦高血壓急癥的降壓藥物選擇高血壓急癥類型推薦藥物高血壓腦病和顱內出血顱內壓升高或腎臟疾病烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮顱內壓和腎臟功能正常尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾或非諾多泮二線藥物可選擇硝普鈉缺血性卒中SBP≤220mmHg且DBP≤120mmHg密切觀察，根據需要選擇降壓或不降壓SBP>220mmHg或DBP121-140mmHg拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾DBP>140mmHg硝普鈉心肌缺血/梗死艾司洛爾聯(lián)合硝酸酯類拉貝洛爾聯(lián)合硝酸酯類硝普鈉左室衰竭和/或肺水腫硝酸酯類+呋塞米硝普鈉+呋塞米主動脈夾層拉貝洛爾或艾司洛爾硝普鈉尼卡地平、烏拉地爾急性腎衰竭非諾多泮、尼卡地平高腎上腺素能狀態(tài)應用擬交感藥酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉未使用交感藥物酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉子癇和子癇前期肼苯達嗪、拉貝洛爾或尼卡地平硫酸鎂不推薦口服和舌下含服硝苯地平，因其降壓程度不可預見，可能加重腦、腎和心肌缺血，導致致命后果，尤其老年高血壓患者伴靶器官損害者對于快速和不可控制的血壓下降更加敏感?？蓸范ê脱苻D換酶抑制劑（ACEI）藥物由于作用時間長，難于監(jiān)測，不應用于高血壓急癥治療，但可用于亞急癥治療。第15頁/共35頁高血壓急癥的臨床注意事項高血壓急癥的臨床病理生理學較為復雜，治療時指南的應用需結合個體化治療原則；高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑；避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平；藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當鎮(zhèn)靜等；如果患者出現(xiàn)局灶的神經系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進行急診降壓處理。第16頁/共35頁高血壓急癥序貫降壓治療17高血壓急癥患者序貫降壓治療原則1高血壓急癥經靜脈降壓治療后血壓達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應考慮逐漸過渡到口服用藥。2口服用藥應依據具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內重疊使用，而不應等待靜脈用藥撤除后才開始應用。3口服用藥避免既往選用過的療效欠佳的藥物。根據患者病史特點，體征及合并癥情況，選用較強有力降壓的藥物，通常選擇聯(lián)合用藥，注意副作用及禁忌癥口服藥物的幾種選擇：①繼續(xù)全部或部分患者既往服用的降壓藥，除非臨床新發(fā)現(xiàn)其他疾病；②選擇與靜脈降壓藥同一類別的藥物；第三種停用患者既往的降壓藥物；③選擇一種適合目前狀況的藥物。用法用量：轉換初始可逐漸減少靜脈用藥的劑量或間斷給藥直至可維持穩(wěn)定目標血壓的最小劑量。如果為間斷給藥，最后一次的靜脈用量即可作為口服藥物的等同劑量。連續(xù)靜脈輸入的患者可在轉用口服降壓藥1-2小時后停用4口服降壓藥的目標是將血壓降到發(fā)病前較高值的附近。靜脈用藥停止后，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物5降壓藥物劑型改變過渡期間應嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。使用利尿劑的心衰患者要謹慎低血壓的發(fā)生，尤其是ACEI類易發(fā)生首劑量低血壓；對于心肌梗死和急性冠脈綜合征的患者，在考慮使用ACEI類藥物時一定要評估患者的危險因素及尿量。除非有禁忌癥，這一類患者繼續(xù)使用β受體阻滯劑是十分重要的。對于心臟手術及動脈瘤的患者，最好避免使用肼苯噠嗪或硝苯地平。第17頁/共35頁高血壓急癥患者序貫降壓治療的條件和時機胃腸道條件各種疾病條件1能夠進食或服用其它口服藥物，并不伴有惡心、嘔吐或胃腸不適(如腹部絞痛、腹脹及胃飽脹感)2使用≥8Fr胃管進食，且：①至少提供半數(shù)卡路里需要量；②胃腸道無不適(如腹部絞痛、腹脹及胃飽脹感)；③如胃飼，胃殘留量不超過150-250mL。④胃管不能為頻繁或連續(xù)吸引，如為必須，應在給藥前后半小時均以15-30ml的清水沖洗，給藥后夾閉管道至少半小時，再重新實施吸引。⑤緩釋制劑不能經過胃管給藥，以防失去緩釋的作用。⑥腸溶制劑也不能經胃管給藥，以防堵塞管道。1既往有心血管疾病的患者：需滿足SBP≤130mmHg且持續(xù)24小時；2外科/創(chuàng)傷患者：術前有原發(fā)性高血壓的患者應提前藥物治療，尤其是β受體阻滯劑。目標血壓應持續(xù)24小時。如無高血壓病史不需口服高血壓藥物。3普通內科患者：

BP≤160/100mmHg持續(xù)6小時4卒中患者：根據卒中類型確定目標BP(MAP降低≤15-20%)持續(xù)24小時）高血壓急癥降壓藥的序貫治療第18頁/共35頁19急診高血壓患者出院后的隨訪和血壓管理急診高血壓患者出院后的血壓管理原則1高血壓急癥病情穩(wěn)定后應積極尋找導致血壓異常升高的可糾正原因或誘因，這是預防再次復發(fā)的關鍵2高血壓急癥患者，應定期評估靶器官，以及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關有效干預措施，避免靶器官進行性損害。3有高血壓病史的患者，應常規(guī)口服降壓藥物。不適當減藥、停藥和其它誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥；加強健康教育，提高高血壓患者的知曉率、治療率；4慢性高血壓血壓控制的目標是140/90mmHg以下.在高血壓合并糖尿病或腎臟疾病的患者，血壓控制目標是130/80mmHg以下。要嚴格控制血壓以達到目標值尤其在50歲以上的人群5出院后隨訪生活指導，包括限鹽，休息，控制情緒，控制體重，戒煙，規(guī)律生活等?；颊邞ㄆ诒O(jiān)測并在出院后一周內檢查血壓；在隨訪過程中，應當由醫(yī)學專業(yè)人員檢查雙上肢血壓；在血壓達標前患者應每月隨訪一次。對于血壓水平輕微升高或心血管低危因素的高血壓患者，血壓達標后，患者應每3-6個月隨訪一次，如危險因素高或血壓明顯升高的患者應該更為頻繁的復診，復診的內容除了血壓水平外還有靶器官的損害，而血鉀和血肌酐應每年測定兩次。第19頁/共35頁高血壓亞急癥治療的基本原則2023/4/2720【注意事項】血壓快速降低可導致腎臟、腦和冠脈的缺血，故應當避免。根據血壓水平和有無高血壓病史推薦的高血壓亞急癥患者處理方案1如體格檢查正常，優(yōu)先推薦復查血壓SBP140-159或DBP90-99mmHg，建議觀察，并2月內確診SBP<180mmHg或DBP<110mmHg。推薦1-2個月內重新評估并開始治療。

SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg，則建議一周內隨訪并開始治療。2如血壓SBP≥210mmHg或DBP≥120mmHg，則推薦使用降壓藥物，且盡早安排隨診。如患者降壓治療前，醫(yī)生應在開始藥物治療前觀察電解質或肌酐情況，并且推薦患者及時門診復診。3如既往有高血壓診斷，可根據慢性高血壓的治療原則給予相應藥物。4如無慢性高血壓病史，而需要口服藥物治療，可在給予相應的硝苯地平口服后患者應觀察至少2小時。每隔不超過15min應重新測定一次血壓。5在離院前，血壓應不低于180/110mmHg，但至少<200/120mmHg第20頁/共35頁高血壓腦病的治療和血壓管理原則高血壓腦病

立即開始降壓治療療1h內將MAP降低不超過25%2-4h內將DBP降至100-110mmHg，或將DBP降低10-15mmHg

24-48h逐步降低血壓達到正常水平血壓處理流程處理原則早期、及時降血壓處理后，各種癥狀和體征可在數(shù)分鐘或數(shù)天內部分或完全恢復?？刂蒲獕汉统榇?，治療腦水腫是搶救的關鍵。（1）應立即開始降壓治療，推薦靜脈給藥；（2）1h內將平均動脈壓降低不超過25%，在2-4h內將DBP降至100-110mmHg，或將DBP降低10-15mmHg；（3）治療時要同時兼顧減輕腦水腫和降低顱內壓，避免使用降低腦血流量的藥物血壓管理原則第21頁/共35頁缺血性腦卒中的血壓管理原則急性缺血性腦卒中符合溶栓指征不符合溶栓指征BP>185/110mmHgBP≤185/110mmHg降壓治療溶栓治療經治療血壓持續(xù)BP>185/110mmHgBP≤220/120mmHg185/105mmHg85/105mmHg密切觀察BP>220/120mmHg降壓治療合并急性心肌梗死、肺水腫、主動脈夾層等情況第1天血壓下降10%-15%治療初始2小時每15分鐘監(jiān)測1次血壓，之后6小時每30分鐘監(jiān)測1次血壓，最后16小時每小時監(jiān)測1次血壓維持BP≤180/105mmHg24小時后考慮口服降壓藥物，目標血壓160/110mmHg降壓治療缺血性腦卒中血壓處理流程治療原則發(fā)病后極早恢復血流是關鍵，維持呼吸功能，調整血壓，控制血糖和體溫，溶栓治療，降纖治療，抗凝抗血小板聚集、腦保護治療、預防并發(fā)癥及營養(yǎng)支持等。缺血性卒中后血壓升高可能是由于顱內壓升高、應激、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓病或者低氧的生理性反應等原因所致。因此，首先要去除血壓升高的誘因，并予脫水降顱壓治療，而不急于降壓。與其他高血壓急癥類型相比，急性缺血性腦卒中患者降壓應更為謹慎。如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于120mmHg,可密切觀察，血壓管理原則第22頁/共35頁自發(fā)性腦出血的血壓管理原則減慢或阻止原發(fā)出血，清除腦實質或腦室內血液、消除機械和化學性損傷，重點處理顱內壓增高和腦灌注不足，全面支持治療和處理并發(fā)癥自發(fā)性腦實質出血血壓升高時的管理推薦（1）腦實質出血后24小時內應根據顱內壓的情況謹慎控制血壓；是否緊急降壓應根據顱壓、年齡、全身情況、出血病因及基線血壓情況決定。（2）先處理緊張焦慮、疼痛、膀胱充盈、惡心、嘔吐及顱內壓增高等情況；（3）個體化管理：近年的循證研究表明，對于收縮壓為150-220mmHg的患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的收縮壓SBP>200mmHg或平均動脈壓MAP>150mmHg以上者應考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓；合并顱內壓（ICP）升高征象（意識水平下降，尤其是GCS評分<8，瞳孔對光反射遲鈍或消失，影像學檢查發(fā)現(xiàn)中線移位，腦組織水腫等），且SBP>180mmHg或MAP>130mmHg者應考慮間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，維持腦灌注壓（CPP）≥60mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，無ICP升高征象者應考慮間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，維持MAP110mmHg或目標血壓160/90mmHg,每15分鐘監(jiān)測一次血壓治療原則血壓管理原則第23頁/共35頁蛛網膜下腔出血的血壓管理原則處理原則血壓管理原則制止繼續(xù)出血，止血，降低顱內壓，去除病因和防治并發(fā)癥。動脈瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg時開始降壓。在降壓之前，應進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評估。除非動脈瘤已經得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應將收縮壓維持在SBP<160mmHg第24頁/共35頁顱腦損傷患者的血壓管理【血壓處理原則】顱腦外傷更關注的是保持腦灌注壓而不是治療高血壓本身，因為受損傷腦的組織特別是顱內壓升高時更易受到低血壓的損害。顱腦外傷患者在有效治療（有ICP增高者，應用甘露醇或利尿劑等降顱壓治療時，因其利尿

作用可以使血壓降低）并去除潛在誘發(fā)血壓升高病理因素后（如鎮(zhèn)痛或抗興奮），仍發(fā)現(xiàn)有顯著高血壓時，可適當給予短效降壓藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等治療，最好能在有顱內壓監(jiān)測的情況下，腦灌注壓應該保持在50-70mmHg。25第25頁/共35頁主動脈夾層的治療和血壓管理血流動力學穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者，急診的初步治療措施主要是控制心率和血壓，緩解疼痛避免主動脈破裂。在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學資料后應盡快做出綜合判斷。確定主動脈夾層裂口的位置和數(shù)量決定手術的術式。對于血流動力學不穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者，首要的是維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平。治療目標：收縮壓在20分鐘內降至100-120mmHg，心率50-70次/min。血壓應降至能保持重要臟器（心、腦、腎）灌注的最低水平避免出現(xiàn)少尿（<25ml/h）、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌注不良的癥狀。緊急度15-30min。【血壓管理原則】【處理原則】第26頁/共35頁急性心衰/肺水腫的患者應根據血壓水平決定藥物的使用原則。對于收縮壓≥110mmHg，不伴嚴重二尖瓣或主動脈狹窄患者可用血管擴張劑（和利尿劑）。急性心力衰竭/肺水腫竭患者1h內血壓降至正常，或收縮壓下降10-15%，但保持≥110mmHg。ESC推薦袢利尿劑(如呋塞米)和血管擴張劑如硝酸酯類、硝普鈉。收縮壓≥110mmHg的患者可使用血管擴張劑(和利尿劑)，若同時伴有肺水腫,應當使用袢利尿劑(如呋塞米)或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴張劑仍不能獲得有效地血壓控制，推薦使用鈣拮抗劑。對于急性心衰是由血壓升高引起伴有后負荷增加舒張功能減低時，可選用負性肌力最小的鈣離子拮抗劑。治療緊急度＜1h。急性心力衰竭的治療和血壓管理【處理原則】【血壓管理原則】第27頁/共35頁治療目標在于減輕心肌缺血、減少心肌耗氧量，改善預后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。如收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>90mmHg應進行降壓治療。降壓目標為基線血壓降低20-30%。注意血壓高于>185/100mmHg為溶栓禁忌。溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下。治療緊急度＜1h。急性冠脈綜合癥的治療和血壓管理

【處理原則】【血壓管理原則】第28頁/共35頁急性冠脈綜合征的降壓治療相對復雜，可能需要多種藥物。ACC/AHA指南推薦，對于ST段升高的心梗，硝酸酯類和β受體阻滯劑為一線推薦；在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中，硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑均為一線推薦。硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓<100mmHg。對于持續(xù)的缺血癥狀，指南推薦β受體阻滯劑，如果需要，可繼之以非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治療后癥狀仍存在，則推薦ACEI。急性冠脈綜合癥：推薦降壓藥物【推薦藥物】第29頁/共35頁30急性腎損傷的診斷和臨床分期30血常規(guī)急診生化血氣分析尿液干化學分析和鏡檢泌尿系統(tǒng)超聲既往高血壓病史（少數(shù)患者缺如）、心血管疾病、內分泌疾?。ㄓ绕涮悄虿。┑葻o尿/少尿、多尿、血尿乏力、腰酸、腰痛面部及下肢水腫可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、胸痛、呼吸困難、眩暈、神經系統(tǒng)體征等。血壓升高SBP≥180mmHg，DBP≥120mmHg。急性腎功能不全慢性腎功能不全急性加重

腎臟損害相關癥狀泌尿系統(tǒng)功能檢查腎功能突然減退表現(xiàn)腎臟病面容雙腎區(qū)叩擊痛下肢水腫病史或相應癥狀體格檢查輔助檢查診斷第30頁/共35頁1.根據不同病因或誘因引起的血壓異常，首先均應針對病因治療，糾正原發(fā)病因和可逆因素。2.根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。3.對原因不明的急性腎損傷，可考慮行腎臟穿刺活檢查。4.腎臟替代治療：內科保守治療無效或經評估預計無效的嚴重水、電解質、酸堿紊亂，氮質血癥。5.必要時抗感染治療。6.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。高血壓急癥伴急性腎損傷的血壓管理【處理原則】1小時使平均動脈血壓迅速下降10-15%，但不超過25%；在以后的2～6h內血壓降至約160/110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受，臨床情況穩(wěn)定，可在以后24-48h逐步降低血壓達到正常水平。隨訪治療標準：應嚴格控制血壓<130/80mmHg，當尿蛋白>1g/d