18年冠心病健康管理方案

儀隴縣板橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院

冠心病中醫(yī)藥健康管理方案

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱

為胸痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重

粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血

缺氧或梗死的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌

缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心

肌梗死危及生命。冠心病已成為當今危害我國人民健康和

生命的主要疾病。對于冠心病的診斷，目前國際上沒有統(tǒng)

一的標準，冠狀動脈造影檢查是其一項“金標準”，但行

此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依據病

史、臨床癥狀、輔助檢查結果進行綜合判斷，這也給冠心

病的健康管理提出更高要求。

一、冠心病的一級管理

一級管理對象對有心血管病危險因素存在，但尚未確

診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險

因素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致

殘率。目前，已經確認的冠心病危險因素達300種以上。主

要因素分為不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族

史等）和可變因素（如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育

鍛煉、飲食等）。對可變因素的干預重點在于改善血管內

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皮功能，防止血管內皮潰瘍面形成，阻止脆弱的動脈粥樣

硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。而干預方

式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生活方式和行

為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。

二、一級管理措施

1.戒煙臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病

死亡率50％，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙

還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。對于所有冠

心病高危人群及患者，均需詳細詢問吸煙史。對于這個危

險因素的控制多用于發(fā)病前的預防性措施，對高危人群及

患者宣傳吸煙的危害，協(xié)助其完全戒煙并且避免被動吸煙。

已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可

以協(xié)助其戒煙。

2.適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結

合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。

目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐

量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓

低［6］。以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、

慢跑、騎自行車、游泳等。每次20~30min，逐漸延長至4

0~60min左右，每周4~5次，以能耐受、感覺舒適為宜，

運動過程中自測心率以達到（170-年齡）次/min為宜。

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3.減輕體重按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重

指數(shù)（BMI）≥28kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女

性≥80cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括

高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相

關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致［8］。減輕

體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制

其他多種危險因素，是冠心病高危人群及患者

健康管理的一個重要部分。

4.控制飲食攝入高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過量

糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用

飽和脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調節(jié)主要是

控制冠心病的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂

肪酸/多不飽和脂肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防

止體內膽固醇積聚，預防或延緩心血管疾病的發(fā)生。

５.心理干預情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠

心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑

郁、驚恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌

梗死，甚至猝死［11］。對于冠心病高危人群及患者治療

過程中，藥物及手術治療固然重要，利用心理干預減輕患

者的病后心理反應也十分重要。干預方法有［12］：（1）

集體心理治療：對患者及其家屬介紹有關的知識及治療措

施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食及藥物治療。（2）

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個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽，鼓勵病人，

暗示預防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主，曲

調輕松明快，有利于病人樹立信心。（4）放松療法：松弛

訓練對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的

放松訓練。

６.控制血壓通過生活方式改變及使用降壓藥物，將

血壓控制于140/90mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患

者，應控制在130/80mmHg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)

先考慮β受體阻滯劑和（或）ACEI［7］。

７.調脂治療脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。

冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG水平在臨界范圍（1.

7~2.3mmol/L）或升高（＞2.3mmol/L）是冠心病的一個獨

立的預測因素。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素

（包括糖尿病、肥胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高

密度脂蛋白血癥）有關。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，

他汀類藥物在某種程度上也有作用。

８.糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立

即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋

白（HbA1c≤6.5％）和血糖水平均在正常范圍，同時應對

合并存在的其他危險因素進行積極干預。

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９.代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目

標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關的脂

類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。

三、冠心病的二級管理

１.冠心病二級管理對象冠心病二級管理的對象包括：

慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和

（或）心電圖缺血的證據、有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍?/p>

驗異常而無相應癥狀者。對這部分人群進行健康管理，防

止疾病復發(fā)或加重。

２.二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險

因素的預防干預、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復查

及病后咨詢指導。二級管理對象需在?？崎T診指導下進行

藥物治療。應用藥物主要根據適應證選擇：（1）阿司匹林

或氯吡格雷抗血小板治療；（2）β受體阻滯劑可降低心肌

耗氧量、抗心肌缺血及預防猝死；（3）他汀類等藥物降脂

治療，利于斑塊穩(wěn)定，冠心病患者LDL-C的目標值應＜2.60

mmol/L，對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性

冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-C＜2.07mmol/L也是

合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C＜2.60m

mol/L的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑治療變異型心絞痛

療效最好；（5）ACEI類藥物預防心力衰竭后的心室重塑；

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（6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術防治心肌缺

血；（7）胺碘酮抗心律失常治療等。

四、冠心病的三級管理

1.冠心病三級管理對象冠心病的三級管理主要是對不

穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)

定心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性心

絞痛以外的勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心

絞痛和自發(fā)性心絞痛又稱為“梗死前心絞痛”。

2.三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件

的搶救，以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復

治療。對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極

搶救并院內治療。即根據美國心肺康復學會1990年的建議，

將冠心病康復分為4期［13］：（1）住院期：急性心肌梗

死發(fā)病后或心臟手術后住院階段，主要健康管理內容為低

水平體力活動和教育，一般為1～2周；（2）恢復期：出院

后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內容為逐步增加體力活

動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復工作，

一般為8～12周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內

容為長期追蹤督促定期復查，調整藥物用法及劑量，病后

咨詢指導，4～12個月不等；（4）維持期：恢復后的患者

都應采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治

療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥

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物治療。同時應積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和

血脂異常，嚴格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病，

預防心肌梗死或再梗死的發(fā)生。

五、分級管理方法

冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因為其病

情診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為

診斷的“金標準”外，臨床癥狀和心電圖、運動平板、心

臟彩超等檢查都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管

理工作帶來難度。結合我院心血管病專家教授的意見和國

內外相關冠心病早期干預研究的情況，對我中心體檢人群

進行冠心病的分級健康管理。

1.冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)

師為主體，營養(yǎng)師、健康管理師、康復醫(yī)學工作者和護理

人員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育，旨在提

高冠心病患者多重危險因素的控制效果。

2.冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)

病相關的危險因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、

飲酒、體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主

食、蔬菜、豆制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；

（3）體格檢查和實驗室指標：身高、體重、體重指數(shù)、腰

圍、臀圍、血壓水平、空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血

尿酸、動脈硬化程度、X線胸片、心臟彩超。

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3.冠心病分級管理內容（1）根據個體制定個性