2020年ICU肥胖患者的氣道管理和機(jī)械通氣

2020年ICU肥胖患者的氣道管理和機(jī)械通氣導(dǎo)言肥胖(定義為體重指數(shù)(BMI)330公斤/米2)是一種由脂肪組織過多或異常分布而引起的疾病，并導(dǎo)致與慢性炎癥和代謝功能障礙有關(guān)的慢性疾病。肥胖已成為全球流行病，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的肥胖率都在上升。2020年的領(lǐng)跑者是美利堅(jiān)合眾國(美國，36%)和澳大拉西亞(30%)，預(yù)計(jì)到2030年，美國的患病率將上升到50%，而歐洲國家的發(fā)病率在20%到30%之間。預(yù)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)病房中肥胖患者的比例將隨之增加，甚至更多，因?yàn)榉逝衷黾恿烁鼑?yán)重的疾病病程的風(fēng)險(xiǎn)，更需要住院和機(jī)械通氣如創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷患者、院外心臟驟停、H1N1大流行期間以及最近受冠狀病毒疾病影響的患者(COVID-19)。肥胖，特別是腹部肥胖和嚴(yán)重肥胖，會導(dǎo)致改變呼吸解剖學(xué)和生理學(xué)，因此，在機(jī)械通氣過程中的氣道管理和適應(yīng)的呼吸機(jī)設(shè)置很重要。肥胖似乎與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和感染(主要是肺炎)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可能與脂肪因子的不平衡產(chǎn)生有關(guān)。在機(jī)械通氣患者中，肥胖會增加ICU的住院時(shí)間和機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間。肥胖增加了發(fā)病率，但似乎能防止某些危重病人的死亡，這一現(xiàn)象被稱為〃肥胖悖論〃，即便它仍存在很高的爭議，但這一現(xiàn)象在ARDS患者和使用機(jī)械通氣的患者中已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。這篇綜述將總結(jié)目前肥胖對呼吸系統(tǒng)的影響的見解，以及為優(yōu)化ICU肥胖患者的氣道管理和機(jī)械通氣而采取的措施。呼吸系統(tǒng)改變：病理生理學(xué)肥胖患者呼吸負(fù)荷增加，氣體交換受損。如果暴露在呼吸壓力下，這兩種干擾都會降低體能和健康。一個(gè)基本的觸發(fā)因素是肺體積減少，這是由腹部組織質(zhì)量增加和胸壁組織增加引起的膈肌顱側(cè)移位引起的。正常呼氣后的靜息肺容量，即功能殘氣量(FRC)，在體重指數(shù)每增加5kg/m2時(shí)減少5-15%。由于膈肌的顱側(cè)移位較強(qiáng)，仰臥時(shí)組織質(zhì)量的增加將大于直立位。此外，在呼吸肌張力喪失的麻醉過程中，F(xiàn)RC進(jìn)一步下降，在ICU使用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑時(shí)，F(xiàn)RC很可能會進(jìn)一步降低。如稍后將討論的，F(xiàn)RC的下降促進(jìn)了氣道關(guān)閉和肺不張的形成，圖1中顯示了一個(gè)有代表性的病例，可能是由于肺不張形成的依賴性導(dǎo)致肺背側(cè)沒有通氣。肥胖患者呼吸功增加有幾個(gè)原因。一是呼吸過程中腹部、肺部和胸壁的組織位移增加。另一種是氣道阻力增加，因?yàn)闅獾莱叽巛^小，哮喘發(fā)病率增加。最后，組織阻力的增加增加了呼吸的做功。肥胖患者在體育鍛煉中很容易出現(xiàn)呼吸疲勞，在最嚴(yán)重的情況下，可能已經(jīng)處于休息狀態(tài)。通常認(rèn)為胸壁彈性或胸壁順應(yīng)性受肥胖的影響。然而，當(dāng)移動(dòng)組織時(shí)，腹部和胸壁的重量增加需要做工，但當(dāng)移動(dòng)結(jié)束時(shí)，不需要額外的壓力。測量胸壁順應(yīng)性時(shí)，吸氣末和呼氣末停頓應(yīng)足夠長。另一方面，肺順應(yīng)性降低，肺容量減少可能需要在吸氣過程中施加壓力來打開關(guān)閉的單位，這可能被記錄為順應(yīng)性下降。呼氣期間，氣道可能在相關(guān)的肺部區(qū)域關(guān)閉，這是一種正常的年齡依賴現(xiàn)象。關(guān)鍵信息在肥胖患者中，建議采用無創(chuàng)通氣(NIV)預(yù)防和治療急性呼吸衰竭。當(dāng)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，NIV預(yù)氧和適當(dāng)選擇插管裝置將減少并發(fā)癥。在有創(chuàng)機(jī)械通氣期間，肥胖患者更容易發(fā)生肺不張，需要更高的PEEP才能避免；低Vt是根據(jù)預(yù)測的體重計(jì)算的。當(dāng)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎采用俯臥位。雖然這一點(diǎn)多年來已為人所知，但在過去的幾年里，在麻醉肥胖癥患者或接受機(jī)械通氣治療的肥胖癥重癥監(jiān)護(hù)病房患者的氣道關(guān)閉范圍更廣，甚至是完全關(guān)閉。這意味著需要一定的氣道壓力才能開始肺膨脹，而不是由時(shí)間依賴的固有呼氣末正壓(PEEP)引起的。完全閉合的位置尚不清楚，可能是在最中央的氣道，而不是在外圍。如最近所討論的，后者將需要同時(shí)關(guān)閉數(shù)千個(gè)氣道。希望在不久的將來，能夠展示完全閉合背后的形態(tài)。經(jīng)典氣道關(guān)閉的結(jié)果是阻礙了通氣，在這里發(fā)生了關(guān)閉，并且在呼吸周期中關(guān)閉的時(shí)間越長，通風(fēng)減少的幅度就越大。如果氣道持續(xù)關(guān)閉，就像在麻醉期間和很可能在ICU中看到的，關(guān)閉處遠(yuǎn)端的肺泡會因?yàn)闅怏w吸收而塌陷。吸入氣體中的氧濃度越高，塌陷的速度就越快。在純氧的情況下，可能只需要幾分鐘，而在空氣中，可能需要幾個(gè)小時(shí)。另一方面，完全關(guān)閉將延遲吸氣的開始，而不影響分配本身。氣道關(guān)閉引起的通氣分布不均將主要發(fā)生在依賴的肺區(qū)。另一方面，肺的灌注增加與解剖無關(guān)。通氣不良但仍保持通氣的區(qū)域?qū)?dǎo)致通氣-灌注不匹配，而由于持續(xù)氣道關(guān)閉而塌陷的區(qū)域?qū)?dǎo)致分流。兩者都阻礙氧合，大分流甚至可能損害二氧化碳(CO2)的清除。在極端分流的情況下，通過增加吸入氣體中的氧氣，氧合的改善效果很差或根本沒有改善。最后，在肥胖患者中，阻力和順應(yīng)性都存在顯著的異質(zhì)性，因此，肺的不均勻膨脹或收縮會導(dǎo)致區(qū)域間的動(dòng)態(tài)壓力差異，并導(dǎo)致區(qū)域間氣流的擺動(dòng)效應(yīng)。然而，肥胖患者的生理改變并不是一個(gè)同質(zhì)的群體，肥胖程度和脂肪分布是應(yīng)該考慮的混雜因素。麻管前E主再送 機(jī)優(yōu)通氣nmam 自主好吸{Bl,后精仃忠厚歷悵4*V；!用的削跑山蜜,胸濡片面電電盹斯怵山）■加單口出，在坤書相竊打士？*副足善生并1b閽，迪氣盟舊時(shí)舊行息氣寸I超的陽曲受化.外，倒尤肺括夫變的us六在橘曾前胤制祖情后恂gia的白卜E靴過科中記聿圖隼.洋電五?*個(gè)用開筆胤前幗杜乩.對比孟芷區(qū)1打0）為3MH2型固，樨可酷是山F?欣*ADC第強(qiáng)邦赤柱REELU蚣，即七點(diǎn)莊選卡平不足跳金物帖?耳故.，急性呼吸衰竭患者的管理雖然低氧性急性呼吸衰竭（ARF）不是肥胖患者ARF的首要原因，但由于耗氧量增加或呼吸功和肺不張的形成，低氧血癥是常見的，特別是在肥胖患者和ARF期間。非侵入性策略首先通過反向Trendelenburg姿勢、〃沙灘椅姿勢〃或坐姿來優(yōu)化身體姿勢，這些姿勢可以改善病態(tài)肥胖癥患者的呼吸順應(yīng)性和氣體交換。在有術(shù)后低氧血癥或ARF的患者中，推薦使用無創(chuàng)通氣網(wǎng)'），其證據(jù)有一定的確定性，與標(biāo)準(zhǔn)氧相比，插管的需要、死亡率和發(fā)病率都有所降低。一項(xiàng)包括72名腹部手術(shù)后ARF患者的觀察性研究報(bào)告了67%的NIV避免插管。在一項(xiàng)對830名胸部術(shù)后患者的大型試驗(yàn)的事后分析中，發(fā)現(xiàn)在272名肥胖患者（平均體重指數(shù)為34kg/m2）中，NIV并不優(yōu)于經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），治療失敗率在NIV組和HFNC組分別為15%和13%。因此，NIV可以被認(rèn)為是肥胖癥患者術(shù)后ARF的一線治療，但需要進(jìn)一步的研究來確認(rèn)持續(xù)氣道正壓（CPAP^D/或HFNC在這種情況下的作用（表1）。關(guān)于無創(chuàng)通氣/氧策略治療低氧性ARF的數(shù)據(jù)很少，特別是在肥胖患者中。最近的國際指南沒有就如何在低氧性ARF中使用NIV提出建議。一項(xiàng)大型試驗(yàn)對310例非選擇的低氧性ARF患者進(jìn)行了NIV與標(biāo)準(zhǔn)氧和HFNC的比較。結(jié)果表明，HFNC的死亡率低于NIV，提示NIV的有害影響。同樣，一項(xiàng)包括76名BMI>40kg/m2的患者的觀察性研究表明，在對高嚴(yán)重程度評分進(jìn)行調(diào)整后，肺炎引起的低氧性ARF與NIV失敗相關(guān)。然而，根據(jù)肥胖患者的生理異常，NIV可以通過PEEP發(fā)揮作用，特別是在病態(tài)肥胖癥患者中，可能會改善氧合和肺容量或肺泡復(fù)張。最后，在肥胖和低氧性ARF患者中使用NIV或HFNC作為標(biāo)準(zhǔn)氧的替代品的可能性尚未確定，還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)（表1）。肥胖患者高碳酸性ARF不僅可作為心源性肺水腫，肺炎，哮喘和慢性肺部疾病加重的臨床病程的一部分，還可能是由于肥胖低通氣綜合征（OHS）加重所致。氣道正壓，即CPAP（指一級氣道壓力）或NIV（指兩級氣道壓力）是推薦給OHS患者的門診治療。同樣，NIV是OHS加重的常用治療方法，但是沒有試驗(yàn)評估它與其他氧策略相比的益處。NIV結(jié)合了潛在有益的生理效應(yīng)，包括PEEP保持上氣道通暢和壓力支持以控制中樞通氣不足。然而，一項(xiàng)包括33名嚴(yán)重肥胖癥患者的觀察性研究報(bào)告稱，NIV成功的患者的BMI較低(47kg/m2)，而NIV失敗的患者的BMI為62kg/m2。在這種情況下，NIV可能是一種適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ荋FNC在NIV治療之間的間隔應(yīng)該進(jìn)行評估。袁t集中在肥胖患者的主要評怙皴氣和niw預(yù)防知治m的螂究,pfcutAutoflHiHbfFTKM^fnm曲FFUM"1如TdpilMWlKpMpBi?0nn4LMHtf嗝112網(wǎng)馬中聶cSMetiHhrul陌icmZm就而山5m"J3DA加的rWtkW^fl^nrojihcpKHrf\-Arf?*■H噸Pita神用皿一上/科⑥用WBT力MMEK曲cdmhSefhIrbHkf^ER1nlJUabdkiBr.△"■;?M方癡吟儀而中Lifc-r*如匕sc?hpodee^junMvplud^pn^iBMikangii19Mol1234、1~51^unlusd^wuirnrMFMi'比L1：厘/川RHWKl?lll￡hPm^ihHsrbadxiihf畢7^2皿國一.meUrDfCuFJMW加ffjEfl/umrUt1Jwifi典JiMcd?l*3n<!WWhtr串Lon片KtirtggEwihbemWffl-d^題MdXE9^MHIMpi^ 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啊i?好I231ivwm&XrltMjMefw，■加割3陋1廣聲拜W1^加南5箕mm*W■ftnl"加嚴(yán)岫1441■rf陽聯(lián)陀?r^piftMiiit^lAr8rE6ffitrtl『EW1rdflOQTCFUlM市皿岬曲"fa^l審4tEFw*2crrtkntignlun^ncH^Oimn哂取通裝腐呼吸道管理除了上述呼吸系統(tǒng)的病理生理改變外，肥胖患者還具有特殊的形態(tài)學(xué)改變，這些改變可能與面罩通氣和氣道管理過程中的困難有關(guān):頸部活動(dòng)度降低、張口受限、咽部和舌軟組織尺寸增大、喉部的不良構(gòu)造和位置、頸部周長增加以及甲狀腺距離縮短。此外，肥胖患者阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率很高，這與這一亞群危重患者在氣道管理過程中出現(xiàn)的許多并發(fā)癥直接相關(guān)。肥胖通過增加氣道脂肪沉積導(dǎo)致氣道受壓，將肥胖患者置于平臥狀態(tài)可能導(dǎo)致猝死。鼓勵(lì)直立，避免仰臥非常重要。總體而言，肥胖，尤其是超級肥胖（體重指數(shù)3為40kg/m2）,是重癥監(jiān)護(hù)病房與氣管插管操作相關(guān)的主要并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率的重要風(fēng)險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有的關(guān)于肥胖患者氣道管理的文獻(xiàn)大多與手術(shù)室設(shè)置有關(guān)。在這種情況下，經(jīng)常推薦幾種策略，包括使用特定的設(shè)備或枕頭/毯子在患者的頭和肩下采用傾斜的體位，通過正壓通氣進(jìn)行預(yù)氧合，以及使用視頻喉鏡。然而，與擇期手術(shù)的肥胖患者相比，危重患者的插管在適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)和共同存在的條件方面有著很大的不同；因此，在ICU翻譯基于手術(shù)室證據(jù)的建議時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。在ICU，插管困難的發(fā)生率是OR的兩倍，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于OR。術(shù)前病人準(zhǔn)備是成功插管的關(guān)鍵。一種理想的制劑旨在延長去飽和時(shí)間出肥胖患者的去飽和時(shí)間主要與鎮(zhèn)靜后FRC的快速喪失有關(guān)。關(guān)于體位，一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)疑傾斜體位在危重病人中的有效性；然而，這項(xiàng)研究

包括了很大比例的無肥胖患者。因此，患者的定位應(yīng)在解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化，同時(shí)也要基于強(qiáng)化醫(yī)師的專業(yè)知識。預(yù)氧合時(shí)半坐姿有助于減少體位限流和空氣滯留。傳統(tǒng)的袋式面罩通氣可導(dǎo)致病態(tài)肥胖癥患者迅速降低飽和度。幾項(xiàng)研究證實(shí)，使用CPAP或NIV進(jìn)行預(yù)氧合可以改善氧合，從而允許更長的插管時(shí)間窗口。由于這些原因，考慮到肥胖會增加面罩通氣困難的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該考慮將正壓預(yù)氧合作為肥胖危重患者的參考。HFNC也可能有作用，特別是在非嚴(yán)重低氧血癥患者的快速順序插管中，在這些患者中，避免袋通氣可能是可取的，但與嚴(yán)重脫飽和度的發(fā)生率較高相關(guān)。然而，肥胖癥患者的HFNC值必須明確，不能用正壓代替預(yù)氧。對于肥胖患者來說，插管操作應(yīng)該總是被認(rèn)為是潛在的困難，年齡較大、BMI較高、Mallampati和MACOCHA評分較高以及頸部活動(dòng)度降低是面罩通氣和插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)對外科肥胖患者的Meta分析表明，視頻喉鏡比直接喉鏡有優(yōu)勢。在ICU肥胖患者中，尤其在有多種危險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)考慮由訓(xùn)練有素的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師使用視頻喉鏡。非ARDS者的機(jī)械通氣非ARDS者的機(jī)械通氣從麻醉到ICU的概念中肥胖與腹部和胸部組織塊有關(guān)，這些組織通過胸壁和膈肌將額外的靜水壓力傳遞到胸腔，從而傳遞到肺泡。如果胸膜壓高于肺泡內(nèi)壓，肺泡會塌陷，壓縮性肺不張主要發(fā)生在流體靜壓最高的依賴肺區(qū)。例如，在仰臥位肥胖的非通氣受試者中，功能殘存能力受損高達(dá)21%，總肺活量和肺活量也減少。如果在開始通氣后使用5cmH2O的呼氣末正壓（PEEP）,100%氧氣預(yù)氧合后肌肉松弛的麻醉誘導(dǎo)將使呼氣末肺容積（EELV）進(jìn)一步減少約50%（圖1）。因此，肥胖患者氣體交換障礙的主要機(jī)制是分流（肺不張）。復(fù)張策略因?yàn)榉闻莸拇蜷_壓力高于保持其打開所需的壓力，所以在插管或患者與通氣回路斷開后，應(yīng)用初始復(fù)張策略，然后進(jìn)行充分的呼氣末正壓似乎是直觀的。由于肥胖患者的胸膜壓力較高，因此在對無肺損傷的肥胖患者進(jìn)行RM期間施加高達(dá)50cmH2O的開放壓力可能不會導(dǎo)致完全肺復(fù)張。施加如此高的氣道壓力的潛在副作用包括靜脈回流減少，從而心臟前負(fù)荷下降，心輸出量和全身血壓下降。此外，氣壓傷（如氣胸或縱隔氣腫），特別是已有結(jié)構(gòu)性肺損傷（如肺氣腫）的患者，以及機(jī)械觸發(fā)的已有肺部炎癥可能會發(fā)生。因此，一般不建議使用RM，使用RM仍然是基于個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)/收益考慮的決定。呼氣末正壓通氣在機(jī)械通氣患者中，PEEP用于保持肺泡壓力高于肺泡閉合壓力，從而維持呼氣末肺容量（EELV）和動(dòng)脈氧合。換句話說，PEEP不會嚴(yán)格誘導(dǎo)肺泡復(fù)張，但PEEP通過維持開放的肺泡來避免肺泡萎縮。因此，即使在沒有ARDS的患者中，保護(hù)性通氣策略也可以改善臨床結(jié)果。由于脂肪組織對胸膜腔的疊加壓力，肥胖癥患者的閉合壓力較高，這些患者的肺部更容易發(fā)生這種并發(fā)癥(圖2)。盡管有這些考慮，肥胖癥患者用于通氣的常規(guī)PEEP水平通常不會高于正常體重患者。在以往的研究中，采用了不同的方法來尋找肥胖患者的個(gè)體化〃最佳"PEEP。這些方法有針對性地改善氧合、肺力學(xué)和區(qū)域通氣分布。在接受減肥手術(shù)的患者中，個(gè)體化PEEP導(dǎo)致PEEP水平在10到26cmH2O之間中位數(shù)為18cmH2O并將EELV恢復(fù)到插管和開始機(jī)械通氣前的相同水平。其他研究經(jīng)常發(fā)現(xiàn)PEEP水平＞15cmH2O。然而，一項(xiàng)在麻醉期間對肥胖患者進(jìn)行通氣的大型試驗(yàn)顯示，持續(xù)PEEP為4和12cmH2O的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥沒有差別。然而，在這項(xiàng)實(shí)用的研究中，呼氣末正壓水平并不旨在導(dǎo)致全肺復(fù)張。如上所述，使用較高的氣道壓力往往與血流動(dòng)力學(xué)抑制和對液體和血管加壓素的更高要求有關(guān)。至少在圍手術(shù)期，來自Meta分析和臨床試驗(yàn)的證據(jù)在改善臨床結(jié)果方面有些沖突。潮氣量限制潮氣量(VT)已被證明可以減少非選擇性ARDS患者與非ARDS患者的通氣相關(guān)的肺損傷和炎癥。根據(jù)預(yù)測體重(PBW)使VT正?；南敕ㄊ腔陬A(yù)期肺容量(依賴于患者的身高和性別)，目的是限制VT/EELV比率，即機(jī)械肺張力。因此，參考VT與PBW本身可以導(dǎo)致比正常體重患者更高的壓力。如果PBW不是正式計(jì)算，而只是估計(jì)，肥胖患者的PBW和VT有被高估的趨勢。

將肥胖患者置于傾斜或坐位，甚至早期活動(dòng)，都可能有助于將膈肌從增加的腹部壓力中剝離出來，從而改善肺相關(guān)區(qū)域的通氣。早期實(shí)施自主呼吸活動(dòng)可以保持膈肌張力，將通氣重新分配到依賴的肺區(qū)，可以避免肌肉松弛引起的膈肌萎縮減少機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間。ARDS者的機(jī)械通氣ARDS者的機(jī)械通氣Anzuet。和Karla等人的研究結(jié)果顯示，非肥胖的ARDS患者相比，肥胖的ARDS患者的VT(每千克PBW)更高。人們很容易推測，有肥胖和無肥胖的患者肺不張的數(shù)量不同，臨床醫(yī)生選擇較高的VT是為了維持足夠的肺泡通氣。Grasso等人的研究試圖證實(shí)這一假設(shè)，該研究報(bào)告稱，基于跨肺壓力目標(biāo)，通過增加氣道壓力(通常高于30cmH2O)，腹高壓患者體外膜氧合(ECMO)的使用減少。有趣的是，在卡拉等人的研究中。有肥胖和無肥胖患者的氣道平臺壓力和驅(qū)動(dòng)壓力相似。值得注意的是，在這兩項(xiàng)研究中，兩組的結(jié)果是相似的。同樣，DeJong等在肥胖的ARDS患者的研究中，存活者和非存活者的驅(qū)動(dòng)壓力也沒有發(fā)現(xiàn)任何差異。將21例肥胖的ARDS患者與44例BMI正常的ARDS患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)當(dāng)PEEP從5cmH2O增加到15cmH2O時(shí)，兩組患者的氧合能力和變化相似。在這兩組中，腹壓和胸壁彈性也相似。相比之下，F(xiàn)umagalli等人發(fā)現(xiàn)使用較高PEEP(22cmH2O)與較低PEEP(13cmH2O)相比，氧合和肺彈性有顯著改善。根據(jù)經(jīng)肺動(dòng)脈壓選擇較高的PEEP,根據(jù)PEEP/FiO2表選擇較低的PEEP。同樣，沒有測量或報(bào)告）腹部壓力。同一作者在一項(xiàng)對嚴(yán)重ARDS患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與采用標(biāo)準(zhǔn)方案治療的70名患者相比，采用個(gè)性化方法（基于經(jīng)肺動(dòng)脈壓）治療的50名患者的氣體交換、呼吸力學(xué)和存活率更好。個(gè)性化方法導(dǎo)致20cmH2O的PEEP水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)方法的9cmH2O。一項(xiàng)肺泡試驗(yàn)的回顧性分析顯示，使用PEEP12cmh2o比使用9cmh2o的效果更好。然而，在這項(xiàng)試驗(yàn)中，體重＞1kg/cm身高和BMI通常＞50kg/m2的患者不包括在內(nèi)。我們必須注意不同研究的人群的BMI是31kg/m2正如Chiumello等人的研究一樣。而在Fumagalli等人在肺泡研究中，BMI高于50kg/m2。鑒于如此不同的BMI，很可能在不同的人群中腹部壓力和機(jī)械損傷是不同的。標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)械功率已經(jīng)被證實(shí)與死亡率密切相關(guān)，但并未受到監(jiān)測。此外，RM的使用方法不統(tǒng)一，在肥胖和不肥胖的ARDS患者中，RM的使用和時(shí)機(jī)仍存在爭議。對ARDS肥胖患者進(jìn)行PEEP減量試驗(yàn)，然后進(jìn)行RM治療可能會減少肺過度膨脹和肺萎陷，在21例嚴(yán)重肥胖的ARDS患者中（BMI=57±12kg/m2，在b壓力為10cmH2O的壓力控制通氣過程中進(jìn)行RM,將PEEP升高至平臺壓力為50cmH2O持續(xù)1分鐘。之后將呼吸機(jī)模式切換為容量控制通氣（5ml/kgPBW）,PEEP每30s下降2cmH2O，以呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性最佳的PEEP值+2cmH2O確定最佳PEEP。最后，進(jìn)行第二次肺RM，并選定的最佳PEEP。所需PEEP高于傳統(tǒng)ARDSnet設(shè)置至8cmH2O，可改善肺功能、氧合和通氣灌注匹配，且不損害血流動(dòng)力學(xué)或右心功能。此外，在一項(xiàng)回顧性研究中，同一作者還報(bào)告說與低ARDSNetPEEP表治療的患者相比接受RM治療且PEEP較高的患者撤除血管升壓劑的速度更快（且存活率更高）。未來的研究將有助于闡明在高胸膜壓力環(huán)境下使用高氣道壓時(shí)的肺心相互作用。鑒于機(jī)械通氣的設(shè)置（VT、PEEP）和呼吸機(jī)所致肺損傷的指標(biāo)（機(jī)械功率、驅(qū)動(dòng)壓力）在很大程度上取決于胸壁彈性，我們認(rèn)為，如果不測量或忽略關(guān)鍵變量，如經(jīng)肺動(dòng)脈壓和腹內(nèi)壓，則很難提出任何治療方案（圖1,2）。在患有ARDS和肥胖的患者中，俯臥位也值得注意。肥胖者與非肥胖者的安全性和有效性相似，且肥胖者俯臥位后PaO2/FiO2明顯高于非肥胖者。俯臥位是嚴(yán)重ARDS和肥胖癥患者的治療選擇，其作用機(jī)制、注意事項(xiàng)和臨床效果詳見圖3。在失敗或不能使用俯臥位和神經(jīng)肌肉阻滯劑后出現(xiàn)嚴(yán)重ARDS的情況下，靜脈-靜脈體外膜肺氧合（ECMO）也可以安全地用于ARDS肥胖患者。版三ia樣時(shí)燈程麻府「曾匹疔時(shí)霸病.用糖"靠背和胸不|氣城氏力》歌邦加善hie力行犬口工群而需酉雪的仔作雷"ic胖患需的單壓引E的用1耳席力郵0就轉(zhuǎn)商于qJEI*必和留期M月升離，利也日a霜K.力佐”}?中奧咨力配爾堀石/電睥?蚓*的修。./m拈中.千臺壓船島町觸，吩克樂升而鉗發(fā).而。勖逋用!!就的睥II壓開用無關(guān).racUjftJlMt.脫機(jī)和拔管自主呼吸試驗(yàn)應(yīng)與拔管前的壓力支持水平和PEEP水平以及拔管后的呼吸支持明確分開。一項(xiàng)生理學(xué)研究特別評估了病態(tài)肥胖危重患者撤機(jī)期間的吸氣量。本研究的主要結(jié)果是，對于肥胖患者，T片和壓力支持通氣0+PEEP0cmH2O是預(yù)測拔管后吸氣作用力和呼吸功最準(zhǔn)確的脫機(jī)試驗(yàn)。如果T-T管和拔管后的呼吸功幾乎相同出肥胖癥患者仍然容易發(fā)生肺不張，因此應(yīng)盡可能避免肺不張。這就是為什么在T管之后，肥胖患者應(yīng)該重新連接到機(jī)械通氣，就像在非肥胖患者中已經(jīng)證明的那樣，并再次在有足夠的PEEP和壓力支持下進(jìn)行。同樣，在拔管后，如下所述，必須使用CPAP或NIV盡快開始預(yù)防肺不張。止匕外，為了盡早拔管應(yīng)盡早停止鎮(zhèn)靜，避免使用苯二氮卓類藥物，肥胖患者的藥物釋放時(shí)間較長，因此比非肥胖患者更應(yīng)避免使用此類藥物。拔管后預(yù)防性NIV可降低16%的ARF風(fēng)險(xiǎn)和ICU住院時(shí)間。在伴有肥胖的高碳酸血癥ICU患者中，拔管后使用NIV與降低死亡率相關(guān)。在接受減肥手術(shù)的病態(tài)肥胖患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與拔管后30分鐘開始的CPAP相比，拔管后立即實(shí)施CPAP可以改善通氣功能（表1）。對于已經(jīng)在家中使用的正壓治療，在不再需要使用ICU呼吸機(jī)的更高級別輔助時(shí)，應(yīng)盡早在ICU重新使用。家庭正壓療法也可以在ICU中對選定的肥胖癥患者進(jìn)行。CPAP是用于嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一線治療。對于合并阻塞性呼吸暫停綜合征和45至55mmHg之間的中度高碳酸血癥，將提供CPAP設(shè)備作為一線治療，在失敗的情況下將提供NIV設(shè)備，允許在2個(gè)壓力水平下進(jìn)行通氣。如果有呼吸失代償史并伴有急性高碳酸血癥呼吸衰竭，高碳酸血癥大于55mmHg和/或沒有相關(guān)的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，將提供NIV設(shè)備。在155名肥胖患者心臟手術(shù)后，未發(fā)現(xiàn)HFNC在預(yù)防拔管失敗方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)氧。在患有或不患有呼吸衰竭的心胸外科肥胖患者中，使用持續(xù)HFNC與使用NIV相比并沒有導(dǎo)致更嚴(yán)重的治療失敗率（表1）。同樣，在Hernandez等人的研究中包括20%的肥胖患者，在已拔管的高危成人中，預(yù)防性HFNC在降低再插管率和拔管后呼吸衰竭方面不遜于預(yù)防性NIV。在同一團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，在高危非高碳酸血癥患者中比較了HFNC和標(biāo)準(zhǔn)氧，其中包括22%的肥胖患者，該研究在155名患者之后由于招募不足而停止，兩組之間的拔管失敗率沒有發(fā)現(xiàn)任何差異。在補(bǔ)充表1中總結(jié)了ICU肥胖患者脫機(jī)和拔管的特殊性。圖4總結(jié)了重癥肥胖患者的主要呼吸生理改變，并對機(jī)械通氣提出了一些建議。肥胖悖論在一般人群中，肥胖是慢性病的十大危險(xiǎn)因素之一，也是死亡的危險(xiǎn)因素。與一般人群中的這一趨勢相一致的是，進(jìn)入ICU的肥胖患者數(shù)量迅速增加。肥胖降低了人口的預(yù)期壽命，兒童肥胖現(xiàn)在是我們下一代的醫(yī)療危機(jī)。關(guān)于總體死亡率/發(fā)病率、提供適當(dāng)護(hù)理的醫(yī)療系統(tǒng)缺陷以及肥胖個(gè)人每天遭受的社會歧視和不公正有壓倒性的科學(xué)數(shù)據(jù)。然而，在ICU中，肥胖患者可能更容易發(fā)生ARDS，但他們的生存率有時(shí)似乎更好，這種現(xiàn)象被稱為〃肥胖悖論〃。肥胖患者與無肥胖患者相比有免疫學(xué)和肺力學(xué)的差異，這些差異在肥胖程度較高的患者中會增加。止匕外，臨床醫(yī)生可能會高估肥胖患者的肺大小，考慮真實(shí)肺大小而不是PBW，并在機(jī)械通氣時(shí)使用較高的VT，從而有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷。上述患者因素也可能導(dǎo)致呼吸肌疲勞和難以脫機(jī)。事實(shí)上，2項(xiàng)Meta分析表明，在近20萬例ARDS患者中，與沒有肥胖的危重患者相比，肥胖患者患ARDS的風(fēng)險(xiǎn)更高，肥胖患者需要更長時(shí)間的機(jī)械通氣。因此，肥胖患者的ICU住院時(shí)間也會延長。雖然肥胖癥患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間較長，但這些Meta分析也顯示了肥胖患者的生存優(yōu)勢。這一觀察被稱為〃肥胖悖論〃，因?yàn)殍b于上述呼吸功能的有害變化，生存益處可能與直覺相反。有幾個(gè)原因可以解釋ARDS患者的肥胖悖論。除了上述免疫學(xué)上的差異，肥胖患者有更多的代謝儲備，因此，由于能量以脂肪組織的形式儲存，可以更好地耐受ARDS危重疾病的分解代謝壓力。同樣重要的是要解決肥胖患者可能有較低的ICU入院門檻的可能性，例如，因?yàn)樾枰嗟淖o(hù)理人員而沒有病房或監(jiān)護(hù)目的。這將意味著進(jìn)入ICU的肥胖患者病情較輕，因此可能會因?yàn)檫x擇偏見表現(xiàn)出更好的生存率，這并不代表一個(gè)真實(shí)的現(xiàn)象。正如在mate分析中一樣，對疾病嚴(yán)重程度等協(xié)變量的調(diào)整是不可能的，這似乎是合理的。然而，在一項(xiàng)對超過15萬名ICU患者的大型研究中，即使對包括疾病嚴(yán)重程度在內(nèi)的幾個(gè)協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整，肥胖悖論仍然存在。此外，如果肺不張被解釋為雙側(cè)浸潤，肥胖患者可能被錯(cuò)誤地歸類為ARDS。使用因果推理方法來減少由于缺少數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的殘留混淆偏差，研究發(fā)現(xiàn)，沒有肥胖的患者即使有肥胖，其生存率也不會提高，這一發(fā)現(xiàn)對肥胖悖論提出了質(zhì)疑。

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