慢性阻塞性肺病伴急性加重期護理查房

慢性阻塞性肺病伴急性加重期護理查房第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一病史匯報姓名：李先碧性別：女年齡：72歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民文化程度：文盲民族：漢族報帳方式：新農(nóng)合病史陳述者：本人入院時間：2017年2月18日08時41分主訴：反復(fù)咳嗽咳痰30+年，加重伴喘累1年，再發(fā)1天。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一診斷：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、原發(fā)性高血壓2級高危左房、左室增大多源性房性心動過速心功能Ⅳ級３、慢性胃炎病史匯報第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)病史：患者３０年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，以后每年發(fā)病多次，以冬春季節(jié)發(fā)病多，常因受涼誘發(fā)，每年持續(xù)３個月以上，經(jīng)治療或者氣候變暖后緩解。曾多次在外診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”并行輸液治療，長期院外口服藥物治療（具體藥物不詳，）但仍每年發(fā)病，近一年癥狀加重，伴靜坐休息時喘累。１天前，患者受涼后上訴癥狀再發(fā)并加重，咳黃白色黏痰，痰量較前明顯增加，感心慌、氣促，腹脹納差。其他無不適。病史匯報第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)病史：患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療后無好轉(zhuǎn)，且咳嗽咳痰加重，遂于我院治療，門診以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院?；颊哂懈哐獕翰∈罚保埃辏罡哐獕哼_１６０／？ｍｍＨｇ，院外間斷口服降壓藥，近期未口服，未正規(guī)監(jiān)測血壓。病史匯報第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)病史：患者患病以來，神志清楚，精神、食欲、睡眠均差，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯異常。病史匯報第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一既往史：患者既往體質(zhì)差。有“慢性胃竇炎”、“膽囊炎”多年，既往曾患“胃潰瘍”病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認糖尿病病史，傳染病史，手術(shù)史，對頭孢類抗生素過敏。個人史：生于本地，否認異地及疫區(qū)居留史，無不良嗜好。病史匯報第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一婚育史：適齡結(jié)婚，喪偶，育１子３女，子女均體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史：１４歲５天／２８天－３５天４９歲家族史：父母均亡，無家族遺傳傾向疾病史。病史匯報第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一患者神志清楚，呼吸急促，輪椅推入病房，自主體位，查體合作，。生命體征：T36.1℃P126次/分R26次/分BP143/85mmHg無疼痛基本生理：飲食差、大便減少，小便正常、睡眠差、絕對臥床休息、自理能力４５分，部分不能自理。心理及精神狀態(tài)：知曉疾病，能積極配合治療。

護理評估第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一安全風(fēng)險：壓瘡風(fēng)險評估（Braden評分）：１８分，輕度危險。跌倒風(fēng)險評估（Morse評分）：４５分，中度危險。不存在自殺、走失的危險，有病情突然加重的潛在風(fēng)險。護理評估第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，自主體位，查體合作。無雙下肢水腫，其他均無異常。體格檢查第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2016-11-07我院心電圖提示：多源性房性心動過速，T波改變，心率132次/分。2016-11-07我院胸部CT提示：1、雙肺符合“慢支炎”慢性感染，左下肺小結(jié)節(jié)；2、右肺門稍增大縱膈增多小淋巴結(jié)/3、雙側(cè)胸腔中等量積液；4、心臟增大，左室增大為主。2016-11-07我院心臟彩超提示：1、左房左室增大；2、室壁動度降低；3、三尖瓣重度返流，考慮為肺動脈高壓；4、二尖瓣重度返流，主動脈、肺動脈中度反流；5、心功能重度減退，射血分?jǐn)?shù)23%；6、心包腔積液，右室前壁間距0.6cm。

輔助檢查第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2月18日：血氣分析（持續(xù)低流量吸氧2L/分）：

提示PH7.53，二氧化碳分壓25mmHg，氧分壓76mmHg，鉀3.3mmol/L血氧飽和度97%。急診血常規(guī)+超敏CRP快檢：

超敏C反應(yīng)蛋白：0.5mg/L；白細胞：11.3610^9/L；紅細胞：510^12/L；血紅蛋白：160g/L；紅細胞壓積：47.2%；中性粒細胞百分比：86.4%；淋巴細胞百分比：10.8%；單核細胞百分比：2.6%；嗜酸細胞百分比：0%；中性粒細胞絕對值：9.8110^9/L；淋巴細胞絕對值：1.2310^9/L；單核細胞絕對值：0.310^9/L；嗜酸細胞絕對值：010^9/L；,輔助檢查第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2月18日：快檢肝功(10項);急診電解質(zhì);急診腎功;急診心肌酶譜：肌鈣蛋白

總蛋白：50.73g/L；球蛋白：16.4g/L；總膽紅素34.58umol/L;間接膽紅素22.98umol/L；直接膽紅素11.6umol/L；葡萄糖：6.4mmol/L；尿素：8.15mmol/L；鉀：3.39mmol/L；肌鈣蛋白I測定0.04ng/ml;B型利鈉肽29940.6Pg糞便常規(guī)+隱血：未見明顯異常。輔助檢查第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一呼吸科護理常規(guī)一級護理，病危留陪伴低鹽低脂飲食保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測（2月20停醫(yī)囑）血氧飽和度監(jiān)測q4h（2月20開始）測空腹及三餐后兩小時血糖（2月20開始）主要治療措施第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2月18日靜脈用藥：10.9%NS100ml+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴bid；（消炎）2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg，靜滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS100ml+多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9%NS50ml+鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9%NS100ml+丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.9%N.S100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶）7.6.0.9%N.S100ml+阿魏酸鈉0.3g，靜滴，qd;（營養(yǎng)心?。?.復(fù)方氨基酸注射液18AA+氯化鉀0.7g，靜滴，qd;(加強營養(yǎng)）9.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，靜滴，qd；（強心）10.呋塞米注射液20mg靜推；（利尿）主要治療經(jīng)過第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2月19日靜脈用藥：10.9%NS100ml+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴bid；（消炎）2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg，靜滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS100ml+多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9%NS50ml+鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9%NS100ml+丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.9%N.S100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶）7.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，靜滴，qd；（強心）8.呋塞米注射液20mg靜推；（利尿）主要治療經(jīng)過第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一2月20日靜脈用藥：10.9%NS100ml+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴bid；（消炎）2.0.9%NS100ml+半托拉唑40mg，靜滴，qd；（抑制胃酸分泌）3.5%GS100ml+多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9%NS50ml+鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9%NS100ml+丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.9%N.S100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶）7.0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，靜滴，qd；（強心）8.呋塞米注射液20mg靜推；（利尿）主要治療經(jīng)過第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一口服用藥2月18：

氯化鉀糖漿一次15ml3次/天2月19日：穩(wěn)心顆粒一次1袋3次/天麝香保心丸一次2顆3次/天2月20日：厄貝沙坦片一次一片1次/天降壓；茶堿緩釋片一次一片早、晚各一片止喘；

主要治療經(jīng)過第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一住院期間血壓情況2-18日111-143/69-85mmHg2-19日86-162/49-85mmHg2月20日116-146/62-86mmHg

主要治療經(jīng)過第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一P1氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)P2清理呼吸道低效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)P3生活自理能力下降與心電監(jiān)護連線牽扯、喘累有關(guān)P4睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)P5活動無耐力：與肺功能減退有關(guān)P6跌倒與受傷的危險：與高血壓，腿腳無力有關(guān)P7知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)健康知識P8焦慮：與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)護理診斷及措施第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解。護理措施：

1.吸氧：持續(xù)低流量吸氧，流量2L/min。

2.休息與活動：給予半臥位，責(zé)任護士指導(dǎo)其臥床休息，協(xié)助床旁解大小便及日常生活活動。

3.環(huán)境：保持合適溫濕度（22-24℃），增加被褥，注意保暖。

4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），

呼吸困難程度。5.用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。

6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。

護理評價：患者3天后能進行有效呼吸，氣喘癥狀得到改善。P1

氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：病人4天內(nèi)能有效排痰護理措施：1.保持其呼吸道通暢:指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每2—4小時定時進行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠端氣道隨氣流移向大氣道。

2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，進水量在1500ml-2000ml/日。

3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢。

4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

5.定時巡視病房，加強翻身、叩背。

護理評價：患者3天后能有效排痰。P2清理呼吸道低效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：病人三天內(nèi)自己吃飯，下床上廁所護理措施：

1.留取陪伴，不能單獨留病人一個人在床上。2、呼叫器放在病人伸手可觸的地方，方便有事呼叫。3、簡單生活用品放在床頭柜上面，如餐巾紙，水杯，方便臥床時拿取。4、大小便器放在床下，指導(dǎo)患者及家屬床上大小便。5、指導(dǎo)患者家屬大小便要及時倒掉，會陰部及時清洗，保持會陰部干凈、干燥。護理評價：患者睡眠得到改善，病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。P3生活自理能力下降與心電監(jiān)護連線牽扯、喘累有關(guān)第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：病人三天內(nèi)睡眠時間較前增加護理措施：

1.評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。3.減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4.保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護理。5.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6.心理護理：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。護理評價：患者睡眠得到改善。病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。P4睡眠形態(tài)紊亂

與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本自主活動護理措施：

1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。

2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭（10-20℃），并略抬床尾（20-30℃），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。

3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。護理評價：患者能進行基本的自主活動。3日后能下床扶著入廁。P5活動無耐力

與心肺活功能減退有關(guān)第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：在住院期間無跌倒不良事件發(fā)生護理措施：1、遵醫(yī)囑正確服用口服藥2、指導(dǎo)其臥床期間加強肢體功能鍛煉3、囑其下床活動或入廁時需陪伴陪同護理評價：暫無跌倒發(fā)生P6跌倒與受傷的危險與頭痛、頭暈有關(guān)

第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一護理目標(biāo)：讓患者能了解COPD的相關(guān)基本知識護理措施：

1.講解COPD相關(guān)基本知識，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因（如：受寒、受涼、感染、大氣污染、疲勞過度等）盡量避開致病這些因素，指導(dǎo)安排生活起居。

2.功能鍛煉如縮唇呼吸。護理評價：1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識學(xué)會了；2、家屬及患者學(xué)會怎么加強呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的方法；3、家屬學(xué)會了為患者叩擊排痰。P7知識缺乏與缺乏正確疾病的相關(guān)基本知識有關(guān)第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一

護理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒 護理措施：

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。

2.做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)后，關(guān)心病人。護理評價：患者現(xiàn)在焦慮減輕。

P8焦慮與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān)

第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一

1、心理指導(dǎo):

護士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒，比如：握著病人的手和病人親切交流等。