病理學(xué)第三章局部血液循環(huán)障礙A

第三章局部血液循環(huán)障礙溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院病理科楊開(kāi)顏目前一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)局部血液循環(huán)障礙的常見(jiàn)表現(xiàn)血管內(nèi)循環(huán)血量的異常過(guò)多--充血:動(dòng)脈性充血靜脈性充血過(guò)少--缺血血管內(nèi)容物及血液性狀血栓形成的異常栓塞

梗死血管壁完整性與通透性出血:破裂性出血的變化漏出性出血

目前二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第一節(jié)充血

機(jī)體局部器官或組織的血管內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱(chēng)為充血。動(dòng)脈性充血(arterialhyperemia)主動(dòng)性充血靜脈性充血(venoushyperemia)被動(dòng)性充血淤血(congestion)目前三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)正常動(dòng)脈性充血靜脈性充血目前四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

動(dòng)脈性充血定義：局部器官或組織由于動(dòng)脈血輸入過(guò)多而發(fā)生的充血。分類(lèi)：可分為生理性（胃腸、子宮、骨骼?。┖筒±硇裕ㄑ装Y性充血，減壓后充血，側(cè)枝性充血）兩種。目前五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理變化器官或組織內(nèi)細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時(shí)間短暫）多數(shù)對(duì)機(jī)體有利（何時(shí)不利？）目前六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)高血壓、腦血管畸形、動(dòng)脈硬化充血？目前七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

靜脈性充血定義：局部組織或器官由于靜脈回流受阻使血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。目前八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)原因：局部性——靜脈受壓（疝、腫瘤）靜脈腔阻塞（血栓）全身性——靜脈血液墜積(久臥/站/坐）心力衰竭（左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭)生理性：妊娠子宮壓迫髂靜脈，久站靜脈性充血目前九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理變化大體器官體積增大，被膜緊張，重量增加，紫紅色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤(rùn)多血鏡下器官內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液目前十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)淤血性水腫（速度，程度，部位，持續(xù)時(shí)間，側(cè)枝循環(huán)狀況）漏出性出血—含鐵血黃素細(xì)胞（hemosiderin）組織水腫和體腔積液實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性或壞死間質(zhì)纖維細(xì)胞增生（硬化）側(cè)枝循環(huán)形成

后果目前十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)重要器官的淤血----肺淤血原因多為左心衰竭病變大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量水腫液，肺泡壁上的毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張

目前十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

晚期肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)出血，并有巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細(xì)胞（heartfailurecells)

長(zhǎng)期慢性淤血，間質(zhì)纖維組織增生和網(wǎng)狀纖維膠原化，含鐵血黃素沉積（肺褐色硬化brownduration）目前十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)肝淤血原因右心衰竭（肺心病）病理變化大體可見(jiàn)肝臟體積增大，切面可見(jiàn)紅黃相間的條紋，形似檳榔。（檳榔肝nutmegliver)。

目前二十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細(xì)胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴(yán)重者累及小葉周邊肝細(xì)胞結(jié)果：長(zhǎng)期慢性肝淤血可導(dǎo)致淤血性肝硬化（congestivelivercirrhosis）

目前二十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第二節(jié)出血定義血液由心血管內(nèi)逸出,稱(chēng)為出血(heamorrage)類(lèi)型破裂性出血管壁完整性破壞出血漏出性出血管壁通透性增加血管損傷血小板減少凝血因子缺乏或功能障礙目前二十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)出血的病理變化和結(jié)果內(nèi)出血：體腔積血、出血點(diǎn)/灶/血腫(間質(zhì)）外出血：鼻衄、涕血、咯血、嘔血、血便、血尿----血、淤點(diǎn)、淤斑、紫癜目前二十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)結(jié)果：吸收、機(jī)化、纖維包裹形成。（類(lèi)型、量、速度、部位）出血性休克、心包內(nèi)積血、腦出血----死亡目前二十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第三節(jié)血栓形成定義活體心血管腔內(nèi),血液發(fā)生凝固或有形成分凝集，形成固體質(zhì)塊的過(guò)程叫血栓形成(thrombosis)。形成的固體質(zhì)塊叫血栓(thrombus)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血栓形成的條件心血管內(nèi)皮細(xì)胞（內(nèi)膜）的損傷：最重要和常見(jiàn)的原因

血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流血液凝固性增加目前三十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用屏障抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子促進(jìn)纖維蛋白溶解目前三十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用激活外源性凝血過(guò)程輔助血小板黏附抑制纖維蛋白溶解目前三十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)激活凝血因子、血小板12啟動(dòng)內(nèi)源機(jī)械膠原纖性凝血途徑內(nèi)皮組織因啟動(dòng)外源性凝血途徑屏屏障維暴露子釋放障功能電荷血小板激活、ADP屏障粘附、釋放、PL3,PL4Ca2+

粘集（、

顆粒）血栓素A2（內(nèi)外源性凝血產(chǎn)物血小板受體：融合團(tuán)塊--血栓形成的起點(diǎn)）血小板粘集心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷目前三十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)合成功能前列腺環(huán)素(prostacyclin,PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)組織型纖溶酶原活化因子(tissue-typeplasminogenactivator,tPA)蛋白S(proteinS)Vonwillebrand因子(VWF),FN血栓素A2(thromboxinTXA2)ADP血小板粘集纖維蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解連接血小板糖蛋白受體(GPIB)與膠原纖維目前三十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)受體功能膜相關(guān)肝素樣分子(membraneassociatedheparin-likemoleculesMAHM)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)抗凝血酶受體(anti-thrombinreceptor)凝血酶受體(thrombinreceptor)纖維蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解目前四十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露啟動(dòng)凝血過(guò)程活化血小板內(nèi)源性外源性ⅫⅫa組織因子ⅢⅪⅪaⅨⅨaⅦaⅦⅩⅩa凝血酶原Ⅱ凝血酶原Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ纖維蛋白Ⅰa纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物血小板黏附釋放顆粒和TXA2形成血小板粘集堆Ⅻa纖溶酶原前活化因子纖溶酶原活化因子纖溶酶原纖溶酶血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過(guò)程目前四十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血小板的活化黏附反應(yīng)釋放反應(yīng)粘集反應(yīng)目前四十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血流狀態(tài)的改變血流緩慢,停滯

軸流增寬血小板進(jìn)入邊流→易與內(nèi)皮黏附

局部被激活的凝血因子難于被稀釋→局部凝血因子濃度上升→促發(fā)凝血反應(yīng)

血流緩慢內(nèi)膜缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞脫落，膠原纖維暴露，促發(fā)內(nèi)外源性凝血目前四十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血流不暢渦流形成

沖擊管壁使內(nèi)皮受損→內(nèi)皮下膠原暴露

渦流的離心力使血小板靠邊和聚集→易于形成血栓目前四十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)靜脈血栓多見(jiàn)的原因靜脈瓣，緩慢并漩渦靜脈血流緩慢、短暫停滯壁薄，易受壓靜脈血粘性較大目前四十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血液凝固性增加遺傳性高凝狀態(tài)V因子突變抗凝血因子獲得性高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、惡性腫瘤DIC、抗磷脂抗體綜合癥目前四十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血栓形成的過(guò)程和血栓類(lèi)型

白色血栓

紅色血栓

混合血栓

透明血栓形態(tài)、組成、大小---部位，局部血流速度目前四十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)白色血栓在血流較快的情況下形成，多見(jiàn)于心瓣膜、心腔、動(dòng)脈；靜脈血栓的頭部肉眼觀呈灰白色粟粒狀，與心血管壁緊連，不易脫落鏡下主要由珊瑚狀的血小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細(xì)胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細(xì)胞目前四十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血小板形成血小板粘集堆,構(gòu)成血栓頭部形成血小板梁,表面附著有白細(xì)胞血小板梁間血液凝固靜脈血栓形成過(guò)程目前五十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)紅色血栓多見(jiàn)于靜脈，血流停滯，下游血液發(fā)生凝固肉眼觀呈暗紅色，易脫落主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成---大血凝塊構(gòu)成靜脈血栓的尾部目前五十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)混合血栓多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈，二狹時(shí)左房?jī)?nèi)的球形血栓，動(dòng)脈瘤，附壁血栓肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見(jiàn)紅白相間的條紋。與管壁粘著較緊密鏡下可見(jiàn)它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成（層狀血栓）。---小血凝塊構(gòu)成血栓的體部目前五十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)透明血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)只在鏡下可見(jiàn)主要由纖維素（蛋白）構(gòu)成（纖維素性血栓）多見(jiàn)于DIC目前五十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前五十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血栓的結(jié)局溶解和吸收纖溶酶系中性粒細(xì)胞溶蛋白酶軟化、脫落栓子機(jī)化、再通再通（recanalization）鈣化靜脈石目前五十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

血栓對(duì)機(jī)體的影響

有利影響

不利影響止血阻塞血管梗預(yù)防出血脫落形成栓塞死防止炎癥擴(kuò)散心瓣膜變形纖維化

瘢痕收縮出血DIC目前五十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第四節(jié)栓塞定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)，隨血流至遠(yuǎn)處阻塞血管的現(xiàn)象叫栓塞(embolism)。阻塞血管的物質(zhì)叫栓子(emblus)。（脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、蟲(chóng)卵等）

目前六十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子體循環(huán)器官動(dòng)脈分支（腦、脾、腎）右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子肺循環(huán)動(dòng)脈分支（大）；全身細(xì)小動(dòng)脈的分支（脂肪、腫瘤、細(xì)菌）

栓子的運(yùn)行途徑：一般與血流的方向一致目前六十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)腸系膜上下靜脈、胃左右靜脈及脾靜脈的栓子肝門(mén)靜脈分支逆行性栓塞:大靜脈栓子向小靜脈運(yùn)交叉性栓塞（定義）：房室間隔缺損逆行性栓塞：下腔靜脈的栓子，在胸腹腔壓力急劇增高（咳嗽、嘔吐），逆血流運(yùn)行，在肝靜脈、腎靜脈、髂靜脈等處栓塞。目前六十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前六十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)

栓塞的類(lèi)型、對(duì)機(jī)體的影響血栓栓塞：最常見(jiàn)脂肪栓塞羊水栓塞氣體栓塞目前六十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)血栓栓塞（定義）肺動(dòng)脈栓塞（95%）

肺動(dòng)脈小分支栓塞無(wú)明顯后果（盆V、右心）肺出血性梗死下肢深靜脈栓塞肺動(dòng)脈大分支主干栓塞呼吸、循環(huán)腘v、股v、髂v衰竭肺動(dòng)脈廣泛分支栓塞死亡（猝死）肺血栓栓塞癥、深靜脈血栓（關(guān)系）：靜脈血栓栓塞癥（發(fā)病人群）肺淤血目前六十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前六十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前六十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前六十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)體循環(huán)動(dòng)脈栓塞

左心瓣膜贅生物腎、脾、腦、下肢左心房栓塞腸系膜等處動(dòng)脈栓塞心肌梗死附壁血栓上肢動(dòng)脈、動(dòng)脈粥樣硬化栓塞肝臟（雙重血供）

梗死少見(jiàn)梗死目前六十九頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)脂肪栓塞（fatembolism）常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷—脂肪細(xì)胞破裂，釋出脂滴脂肪肝嚴(yán)重外傷—肝細(xì)胞破例，釋出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎—血脂過(guò)高、游離成脂滴目前七十頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)脂肪栓子進(jìn)入靜脈系統(tǒng)（？）--右心（小于20um的可進(jìn)入左心）后果：（與部位和數(shù)量有關(guān)）少量，吞噬或脂酶分解；9~20g脂滴在短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)—窒息、右心衰目前七十一頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)羊水栓塞（amnioticfluidembolism）分娩中的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高羊水通過(guò)破裂的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)（胎盤(pán)早剝、羊水破裂）證據(jù)：肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分（鱗狀上皮，胎毛，胎脂，胎糞和黏液）；或母體血液涂片找到羊水成分目前七十二頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)羊水栓塞猝死的機(jī)制過(guò)敏性休克阻塞肺動(dòng)脈和反射性血管痙攣DIC目前七十三頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)氣體栓塞（gasembolism）空氣栓塞(airembolism)：外傷、分娩、血透；少量，--；大量（＞100ml），胸悶，R困難，發(fā)紺，煩躁，昏迷，猝死。氮?dú)馑ㄈ簻p壓病，潛水員。（decompressionsickness)目前七十四頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)第五節(jié)梗死

定義：機(jī)體的器官或組織由于血液供應(yīng)阻斷，導(dǎo)致缺氧而發(fā)生壞死(infarct)。原因：動(dòng)脈供血阻斷條件：無(wú)有效側(cè)枝循環(huán)目前七十五頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)梗死的病因血栓形成動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈受壓閉塞動(dòng)脈：心、腦、腎、脾、下肢動(dòng)脈靜脈：腸系膜靜脈主干

血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等冠脈腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、崁頓疝、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)目前七十六頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)梗死的形成條件供血血管的類(lèi)型血流阻斷發(fā)生的速度組織對(duì)缺氧的耐受性雙重血供：肺、肝、前臂終末動(dòng)脈血供或吻合支少：腎脾、心、腦有效側(cè)枝循環(huán)能否及時(shí)建立心腦敏感，骨骼肌、纖維組織耐受目前七十七頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)梗死的類(lèi)型根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死(anemicinfarct)和出血性梗死(hemorrhagicinfarct)目前七十八頁(yè)\總數(shù)九十四頁(yè)\編于十一點(diǎn)梗死的類(lèi)型梗死灶的部位和形狀決定于受阻動(dòng)脈的供血形狀和范圍，梗死灶的顏色決定于含血量的多少，梗死灶的質(zhì)