痙攣康復及肉毒素的應用

痙攣康復及肉毒素的應用演示文稿目前一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點痙攣康復及肉毒素的應用目前二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點痙攣_1.肌肉突然緊張，不自主地抽搐的癥狀。2.所說的痙攣一般是指肌肉痙攣，差不多可以理解肌肉很強烈的收縮，期間肌肉會有顫動，這時人的意志不能控制。3.痙攣俗稱“抽筋”。目前三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點肌肉痙攣(spasticity)：是肌肉不自主的一種收縮狀態(tài)，由于上運動神經元受損后引起牽張反射興奮性增強，結果導致骨骼肌張力升高，其特點是肌張力隨牽張速度的增加而升高，是中樞神經系統(tǒng)疾病或受損后的常見并發(fā)癥。肌肉過度活躍(overactivity)：肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關節(jié)活動的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高(hypertonia)：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。目前四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點病理和病理生理上運動神經元損害后肌梭Ia類纖維敏感度和支配肌梭y運動纖維活力增加所導致的牽張反射亢進引起。目前五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點痙攣的常見誘因關節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘植物神經功能紊亂目前六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。目前七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性目前八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點全身性General目前九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點區(qū)域性Regional目前十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點局灶性Focal目前十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。目前十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點評估臨床評估擺動試驗電生理技術測力計和等速測力技術運動生物力學分析動態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學分析目前十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。3-肌張力高，活動受限。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。目前十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0級：

無肌張力增高。1級：

肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高。2級：偶有肌痙攣，<1次/h。3級：經常痙攣，>1次/h。4級：頻繁痙攣，>10次/h。目前十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0級：無踝陣攣。1級：踝陣攣持續(xù)1-4s。2級：踝陣攣持續(xù)5-9s。3級：踝陣攣持續(xù)10-14s。4級：評估踝陣攣持續(xù)>15s。目前十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況目前十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點電生理技術機理研究電生理技術：H反射，H/M，F(xiàn)RA，F(xiàn)、M波等手提測力計和等速測力器技術定量困難目前十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點等速測力技術利用等速測試儀記錄關節(jié)活動曲線及角度對肌痙攣進行量化評定

目前十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點運動生物力學分析目前二十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點臨床步態(tài)分析肉眼觀察和體檢錄象觀察測力平臺三維數(shù)字化運動分析系統(tǒng)時間/空間參數(shù)測定壓力測定目前二十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點康復途徑物理治療作業(yè)治療中國傳統(tǒng)康復治療矯形器、輔助具神經阻滯技術外科矯治手術藥物全身應用目前二十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手法牽張訓練：國繩肌牽張、跟腱牽張站立訓練：直立床放松訓練：對比放松、生物反饋水療：溫水運動電療：功能性電刺激目前二十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點作業(yè)治療誘導放松圓弧性活動沙、球浴活動其它目前二十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點中國傳統(tǒng)康復技術推拿拳操：太極拳氣功針灸目前二十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點矯形器應用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器

AFO、KAFO、HKAFOA)NeutralMAFOB)FreeDF,0PFC)DFSpringAssistD)RigidMAFO目前二十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點神經阻滯技術類型化學神經阻斷術(chemodenervation)神經溶解術（neurolysis）適應癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)目前二十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點化學神經阻斷術肉毒毒素（BotulinumToxin）抑制神經肌肉終板的乙酰膽堿釋放，從而使肌肉麻痹。用于痙攣肌群可以糾正由于痙攣導致的肢體運動控制障礙，同時還可以使由此而產生的代償性功能異常得到糾正。目前二十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點目前二十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找神經干。對于深部肌肉需要電刺激，以找到恰當?shù)募∪獠课?。常見的副作用：肌肉過分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對感覺神經無作用。目前三十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。3個月之后可重復治療（同等劑量）。目前三十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點應用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價有所不同，治療時要注意。目前三十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點應用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收和內化(internalization)，更好地發(fā)揮作用。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓練。目前三十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點治療效果目前三十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點臨床應用髂?。?0-150單位，2部位腰?。?0-200單位，2部位臀大?。?00-300單位腘繩肌內側：50-150單位，3個部位腘繩肌外側：50-150單位，3個部位股四頭肌：200-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收肌：200-400單位，4-6部位目前三十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點臨床應用腓腸肌：100-200單位，4部位比目魚?。?00-300單位，2部位脛后肌：50-100單位，1部位脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位伸拇趾長?。?0-100單位，2部位腓骨長肌：50-150單位，2部位腓骨短?。?0-100單位，1部位伸拇長?。?0-150單位，2部位目前三十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點BotulinumToxinTypeB肉毒毒素B（BotulinumToxinTypeB）已經通過臨床III期驗證，即將投入臨床應用。其作用與肉毒毒素A相似，對肉毒毒素A有免疫抵抗的患者仍然有效。目前三十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點注射技術注射前可用皮膚電極粗略探測運動點注射于肌肉運動點。一般需要用低頻電刺激儀確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運動點。目前三十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點注射技術使用絕緣注射針電極針柄接電刺激器脈沖電刺激1次/秒調節(jié)針頭位置降低強度至<0.4mV目前三十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點脊髓損傷手功能重建目前四十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點上肢-肩內收/內旋畸形臨床表現(xiàn)：患側肩關節(jié)緊靠在胸壁（肩關節(jié)內收），通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸（肩關節(jié)內旋）。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。目前四十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點肩內收/內旋畸形關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。目前四十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點上肢-肩內收/內旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。如果牽伸運動引起顯著疼痛。由于上述肌肉的肌腱很短，肌肉和肌腱移行部分也很短。給予關健肌肉毒毒素注射對肩關節(jié)的活動度及肩部功能的改善可達到較理想的效果。目前四十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。目前四十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點屈肘畸形動態(tài)和靜態(tài)畸形可以同時存在。在屈肘動作時這三塊肌肉容易發(fā)生顯著的協(xié)同運動。屈肘動態(tài)畸形時，肱橈肌肉毒毒素注射的效果較好。如果肱二頭肌是主要因素，肉毒毒素注射肱二頭肌運動點或肌皮神經施行酚的注射治療也可使用，但是要注意肌皮神經是混合神經，可能有局部感覺減退的副作用。肱肌的痙攣最輕，必要時可行肉毒毒素注射。目前四十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時解開石膏，進行伸肌訓練。非訓練時和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。目前四十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點前臂旋前或旋后畸形旋前畸形遠多于旋后畸形。常見原因是旋前圓肌和旋前方肌痙攣。但也可有靜態(tài)畸形。肱二頭肌痙攣時可產生前臂旋后畸形，可進行肌皮神經或肱二頭肌運動點神經阻滯治療。肉毒毒素注射可用于旋前肌或旋后肌運動點，也可以在肘關節(jié)以上的橈神經進行阻滯，使旋前肌痙攣緩解。目前四十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點腕屈/伸畸形尺神經和橈神經是混合神經，酚注射一般不適用于神經干阻滯，但可以酌情用于運動點阻滯。最好采用肉毒毒素注射。神經功能改善已經停頓之后，可以考慮手術肌腱延長或松解。目前四十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點握拳畸形手指緊緊握拳，手掌可發(fā)生皮膚破損和感染，而難以護理。手的活動基本喪失。肌肉痙攣包括指淺屈肌、指深屈肌、指總屈肌等。手內肌的過度活躍也很常見，但往往為前臂屈指肌群的作用所掩蓋。治療時不要忽視手內肌的作用。手掌皮膚和關節(jié)有時也參與畸形的形成。目前四十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點目前五十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點握拳畸形拇指內收及手指鵝頸樣畸形提示手內肌痙攣。鑒定手內肌是痙攣還是關節(jié)攣縮還可采用：將掌指關節(jié)置于屈曲90度，被動屈曲遠端指間關節(jié)，以牽伸手內肌。被動牽伸掌指關節(jié)至中立位，再屈曲指間關節(jié)。同樣牽伸手內肌。手內肌痙攣時掌指關節(jié)伸直位的指間關節(jié)屈曲度小于掌指關節(jié)屈曲時。如果兩種位置的指間關節(jié)活動度相等，則考慮關節(jié)囊攣縮。目前五十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點握拳畸形在掌指關節(jié)伸直時，囑患者主動屈掌，如果見遠端指間關節(jié)同時屈曲，提示屈指淺肌十分無力或癱瘓，而由屈指深肌代償。掌指關節(jié)伸直位時，伸展指間關節(jié)是伸指總肌的作用，而屈指是屈指淺肌的作用。而在掌指關節(jié)屈曲90度時伸指是手內肌的作用。指間關節(jié)伸直時，手內肌的作用是屈掌指關節(jié)。目前五十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點握拳畸形治療：合并感覺障礙者可以采用神經干酚阻滯。感覺正常者則需要選擇肉毒毒素注射或酚運動點阻滯。注射后必須采用系列石膏固定。對于神經阻滯治療無效或困難的患者，肌腱松解、延長手術治療仍可有良好的效果。目前五十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點握拳畸形手術治療術后立即主動活動不做被動牽伸目前五十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。目前五十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點下肢運動控制障礙下肢運動功能的核心是步行恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求目前五十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂足內翻是中樞神經損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內傾斜。經常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。足內翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。目前五十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關節(jié)做功顯著下降。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。目前五十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂閉鏈運動體系的遠端關節(jié)對整個體系的影響最大。踝關節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。目前五十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。目前六十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。目前六十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。目前六十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點單純足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經損傷。常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。表現(xiàn)：擺動相踝關節(jié)背屈不足，導致足擺動相廓清障礙。代償機制：擺動相增加同側屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進，軀干向對側傾斜（劃圈步態(tài)）。踝足矯形器是主要治療。目前六十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足外翻步行時足向外側傾斜，支撐相足內側觸地?？梢詫е轮酃遣课浑蓦丈珊妥銉葌忍弁?。步行時身體重心主要落在踝內側。踝背伸往往受限，同樣影響脛骨前向移動，增加外翻。常見于骨骼發(fā)育尚未成熟的年輕患者。目前六十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點足外翻相關肌肉：腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動降低或肌力下降也可以有關。治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運動點酚注射。腓骨長肌一般不采用酚注射，以免注射時損傷腓神經（感覺運動混合神經）。目前六十五頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點拇趾過伸患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內翻。動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下垂。肉毒毒素注射。目前六十六頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點拇趾屈曲拇趾長屈肌松解拇趾長屈肌轉移目前六十七頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)僵直膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關節(jié)屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關節(jié)屈曲是由髖關節(jié)屈曲帶動，髖關節(jié)屈曲減少將減少膝關節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足。患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。目前六十八頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)僵直動態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動降低，有時臀大肌活動增加。如果同時存在足內翻，將加重膝關節(jié)僵直。目前六十九頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)僵直-治療股四頭肌的股神經運動支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。術后應該進行股四頭肌牽拉訓練，以防止肌肉攣縮。患者可以在硬板床取俯臥位，膝關節(jié)屈曲，使髖關節(jié)處于牽伸狀態(tài)。高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓練。目前七十頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝過伸膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。治療的關鍵在于糾正原發(fā)病因。目前七十一頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝過伸常見誘因：一側膝關節(jié)無力導致對側代償膝過伸；蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，促使膝關節(jié)后伸以保持平衡。目前七十二頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)屈曲患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機制以穩(wěn)定膝關節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內側頭比外側頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動相。目前七十三頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)屈曲步態(tài)動力學研究?？梢娚煜ナ芟薨轶y關節(jié)屈曲增加。目前七十四頁\總數(shù)八十二頁\編于十六點膝關節(jié)屈曲-治療酚注射坐骨神經運動支和腘繩肌運動點。肉毒毒素注射也可以應用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大