醫(yī)院自查報告

醫(yī)院評審自查報告一、醫(yī)院管理（一）、組織管理1、依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行狀況檢查工作，發(fā)覺問題剛好整改。2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清晰，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作須要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會探討通過，并依據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿足度調(diào)查均≥85％。3、人力資源醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床須要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.53（骨科床位與護(hù)士比為1:0.6），icu病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學(xué)科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強(qiáng)化了中青年骨干培育，確保了專家進(jìn)得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員接著教化制度落實(shí)完善，接著教化管理達(dá)上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員接著教化工作順當(dāng)開展完成。4、科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。依據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度支配，并有效組織實(shí)施，年度工作總結(jié)能精確反映支配的完成狀況。（二）、信息管理醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠剛好、精確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、平安、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的須要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定平安，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避開干脆與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)詢問途徑。（三）、財務(wù)管理1）、醫(yī)院財務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。依據(jù)《會計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財務(wù)制定》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會計(jì)科目、建立賬簿、進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計(jì)部門定期和不定期對“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責(zé)任制。依據(jù)財務(wù)規(guī)定開設(shè)和運(yùn)用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。2）、重大項(xiàng)目集體探討后按規(guī)定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計(jì)內(nèi)限制度。3）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等選購 管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。（四）、保障管理（一）設(shè)備管理實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與運(yùn)用管理方法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，依據(jù)規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理方法》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的選購 、出入庫、保養(yǎng)、修理、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、icu、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理看法，并剛好改進(jìn)。（二）后勤管理后勤保障滿足臨床工作須要，能主動、剛好為全院供應(yīng)水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施剛好修理。細(xì)致執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能供應(yīng)養(yǎng)分膳食指導(dǎo)。基本建設(shè)項(xiàng)目依據(jù)國家規(guī)定立項(xiàng)報批，招投標(biāo)和組織實(shí)施。全院工作用房無危房。（三）藥品管理醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了詢問臺，供應(yīng)了醫(yī)療詢問服務(wù)，醫(yī)院編印了《基本用藥書目》，制定了《突發(fā)事務(wù)藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時動態(tài)地反映藥物運(yùn)用狀況、質(zhì)量平安狀況。能為患者供應(yīng)平安、剛好、人性化的服務(wù)。醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品選購 管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標(biāo)平臺選購 ，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，細(xì)致執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對規(guī)定查驗(yàn)批號、檢驗(yàn)報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)覺運(yùn)用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和運(yùn)用藥品的制度。（四）、教學(xué)與科研管理建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)及管理制度，擔(dān)當(dāng)了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)任務(wù)，制訂了實(shí)習(xí)生管理制度，對實(shí)習(xí)生統(tǒng)一管理。篇二：醫(yī)院自查自糾報告長潭鄉(xiāng)衛(wèi)生院自查自糾報告為加強(qiáng)自身的工作質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消退平安隱患、保障患者就醫(yī)平安，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查狀況匯報如下：1．醫(yī)療風(fēng)險意識差2．法律意識淡薄3．醫(yī)患溝通技巧不夠4.團(tuán)隊(duì)合作觀念不強(qiáng)5.專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高針對上述幾點(diǎn)我們應(yīng)做到：在工作中必需嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，提高自身法律意識，規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。在醫(yī)療護(hù)理活動中，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施(治療或手術(shù)方案、檢查項(xiàng)目、藥品種類等)、醫(yī)療風(fēng)險(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)照實(shí)告知患者，剛好解答其詢問，嚴(yán)禁用刺激性語言或?qū)颊叩募膊≈委熀涂祻?fù)產(chǎn)生不良影響的語言，留意談話的方式、方法與技巧。正確運(yùn)用病人或親屬知情告知書和授權(quán)托付書……正確書寫護(hù)理文件，必需做到客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，內(nèi)部要協(xié)同。要主動學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)學(xué)問，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時應(yīng)加強(qiáng)人文學(xué)問和禮儀學(xué)問的學(xué)習(xí)和培育，增加自身的溝通技巧。對患者要有責(zé)任心、仁愛之心；熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行.在執(zhí)業(yè)活動中要做到：說話要留意;交待要清晰;檢查要細(xì)致;記錄要完整;制度要嚴(yán)格;技術(shù)要嫻熟;操作要規(guī)范;搶救要到位;內(nèi)部要協(xié)同;責(zé)任心要強(qiáng)。長潭衛(wèi)生院2011年8月25日篇三：醫(yī)院平安生產(chǎn)自查報告濟(jì)寧市市中區(qū)其次人民醫(yī)院平安生產(chǎn)自查報告區(qū)衛(wèi)生局：為搞好醫(yī)院平安工作，依據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步做好全市衛(wèi)生系統(tǒng)平安生產(chǎn)工作的緊急通知》精神，我院平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組細(xì)致組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)悟，嚴(yán)格按要求進(jìn)行排查，細(xì)致解決存在的問題。現(xiàn)將自查狀況報告如下：一、2011年8月23日、24日，我院平安生領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對醫(yī)院重點(diǎn)平安要求范圍進(jìn)行自查，先后對①配電室和水房設(shè)施，壓力容器、壓力管道等設(shè)施設(shè)備；②放射科設(shè)施設(shè)備；③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；④財務(wù)科；⑤綜合倉庫、應(yīng)急物資庫；⑥防保站冷鏈?zhǔn)?；⑦藥房；⑧中心空調(diào)安裝工程現(xiàn)場等重點(diǎn)部位進(jìn)行了檢查，特殊是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)、電梯等設(shè)備設(shè)施，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)；放射科放射源的監(jiān)控，食堂的衛(wèi)生要求。二、醫(yī)院平安領(lǐng)導(dǎo)小組組織健全，各科建立了平安生產(chǎn)組織，配備了平安員，人員和責(zé)任明確，建立了平安生產(chǎn)管理規(guī)定，以及平安生產(chǎn)教化、培訓(xùn)、檢查、評比、獎懲制度，倉庫平安制度、門衛(wèi)工作制度、消防平安制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所平安，消火栓等消防設(shè)施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進(jìn)行“消防學(xué)問”專題教化，提高職工的消防意識；組織有關(guān)人員開展院內(nèi)沖突糾紛排查工作，主動化解不穩(wěn)定因素，醫(yī)院以平安生產(chǎn)自查工作為契機(jī)，剛好發(fā)覺平安隱患，有效遏制事故發(fā)生。三、抓好醫(yī)療平安。院領(lǐng)導(dǎo)剛好召集各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人圍繞“以病人為中心”這個主題進(jìn)行醫(yī)療平安專項(xiàng)活動專項(xiàng)研討，統(tǒng)一思想，提高相識，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教化，提高醫(yī)療平安意識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除平安隱患，為人民群眾供應(yīng)和諧、平安的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了平安生產(chǎn)的意識，明確了責(zé)任，確保了“四到位”（責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強(qiáng)節(jié)假日、急診、病房的值班力氣，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行平安生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。2011年8月24日篇四：2013平安醫(yī)院自查報告141團(tuán)醫(yī)院2013年創(chuàng)建“平安醫(yī)院”自查報告2013年，141團(tuán)醫(yī)院以創(chuàng)建“平安醫(yī)院”為載體，以落實(shí)綜治工作目標(biāo)責(zé)任制為抓手，細(xì)致履行在平安建設(shè)和社會管理綜合治理中應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)墓ぷ髀氊?zé)，落實(shí)“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，切實(shí)把維護(hù)轄區(qū)社會安定穩(wěn)定工作落到實(shí)處，為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生全面協(xié)調(diào)發(fā)展和加快全面建設(shè)小康社會創(chuàng)建和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境?，F(xiàn)將2013年醫(yī)院開展創(chuàng)建平安工作和落實(shí)綜治《責(zé)任書》的自查狀況匯報如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，有支配有部署。自開展建設(shè)“平安醫(yī)院”行動以來，醫(yī)院深化貫徹師市衛(wèi)生局及團(tuán)黨委的一系列政策精神，以維護(hù)社會穩(wěn)定為目標(biāo)，以人民滿足為標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)把保一方平安落到領(lǐng)導(dǎo)班子上。年初，醫(yī)院堅(jiān)持將此項(xiàng)工作納入年度工作支配，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，班子成員共同抓，將防范工作貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生工作的各個方面。堅(jiān)持做到每季度召集一次會議，由創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組和綜治領(lǐng)導(dǎo)小組共同探討制定部署創(chuàng)安工作，做到有步驟、分階段地穩(wěn)步推動，下大力氣抓全體工作人員思想道德教化，尤其留意法制意識的提高，堅(jiān)持做到每周半天理論學(xué)習(xí)制度，通過深化開展法律法規(guī)的學(xué)習(xí)活動，增加了對干部世界觀、人生觀、價值觀的正確引導(dǎo)。在加強(qiáng)內(nèi)部防范工作管理的同時，堅(jiān)持打擊與防范并舉，治標(biāo)和治本兼顧的原則，扎扎實(shí)實(shí)地抓好醫(yī)療衛(wèi)生綜合治理防范工作和社會管理綜合治理的宣揚(yáng)工作，把各項(xiàng)措施落到實(shí)處。二、加強(qiáng)內(nèi)部平安防范，平安責(zé)任層層落實(shí)。為了切實(shí)做好單位內(nèi)部平安防范工作，每逢重要節(jié)假日前夕組織開展平安大檢查活動，并支配好干部職工輪番值班及領(lǐng)導(dǎo)帶班制，要求做好值班登記工作，預(yù)防各類突發(fā)事務(wù)的發(fā)生，舉辦消防學(xué)問講座，剛好更新消防器材，并結(jié)合具體工作制定應(yīng)急預(yù)案，做到防患于未然。抓好平安生產(chǎn)月主題活動，確保醫(yī)院的平安穩(wěn)定。三、強(qiáng)化監(jiān)督，確保醫(yī)療衛(wèi)生健康發(fā)展（一）加強(qiáng)消防平安檢查工作。堅(jiān)持每月一次消防平安檢查工作，檢查中重點(diǎn)對場所消防通道是否暢通、滅火器及消防器材是否更新，平安出口指示燈、疏散指示燈、斷電照明燈是否完好無損等狀況進(jìn)行查看，確保平安防范工作落到實(shí)處。（二）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教化引導(dǎo)工作，增加遵守法律意識，消退社會擔(dān)心定因素的產(chǎn)生，開展了各類法律法規(guī)學(xué)問培訓(xùn)和考核工作。今年進(jìn)行平安教化和法律法規(guī)學(xué)習(xí)12次，增強(qiáng)了全體工作人員的平安意識和法律意識。四、實(shí)行方針政策，確保醫(yī)療衛(wèi)生平安有序。（一）醫(yī)院深化實(shí)行師市衛(wèi)生局及團(tuán)黨委的精神，工作中力求落實(shí)長效機(jī)制和常態(tài)管理，使管理日趨科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。開展定期或不定期的檢查，落實(shí)好社會治安綜合治理責(zé)任制，對醫(yī)療衛(wèi)生平安進(jìn)行定期檢查，加強(qiáng)防范，剛好清除隱患，做好檢查記錄，對于發(fā)覺的問題剛好進(jìn)行整改。特殊是春節(jié)、五一節(jié)、國慶節(jié)等重大節(jié)日，更是積極組織人員進(jìn)行平安檢查，剛好消退隱患，確保平安。（二）發(fā)動各方面的力氣，做好沖突糾紛的排查調(diào)處工作。我們在各科室、小區(qū)配備了糾紛信息員，每月對職工群眾的思想工作狀況、家庭、鄰里相處、醫(yī)患關(guān)系、干群關(guān)系等情況進(jìn)行排查，發(fā)覺問題剛好解決，把沖突糾紛殲滅在萌芽狀態(tài)，今年無醫(yī)療事故、無個人和集體上訪案件。五、細(xì)致做好宣揚(yáng)活動。為了營造扶正祛邪，懲惡揚(yáng)善的社會文化環(huán)境，我們發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢，主動參加“平安醫(yī)院”各項(xiàng)活動，組織開展了大量健康有益的文化活動，取得了顯著成效。六、做好“平安醫(yī)院”工作的體會：1、黨支部重視，黨政領(lǐng)導(dǎo)親自抓，是做好做好“平安醫(yī)院”工作的關(guān)鍵。2、群眾主動參加，群防群治是做好做好“平安醫(yī)院”工作的基礎(chǔ)。3、綜治委主動發(fā)揮職能作用，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，是做好做好“平安醫(yī)院”工作的保證。今年，我們在“平安醫(yī)院”工作中做出了一些成果，總結(jié)了一些閱歷和方法，但與上級主管部門的要求還相差甚遠(yuǎn)，在今后的工作中我們要發(fā)揚(yáng)成果，克服不足，把各項(xiàng)工作做得更好。自評分95分，加分10分（主動推行醫(yī)療責(zé)任保險）。一四一團(tuán)醫(yī)院2013．11．20．篇五：xxx醫(yī)院平安生產(chǎn)大檢查自查報告xxx醫(yī)院平安生產(chǎn)大檢查自查報告依據(jù)衛(wèi)生局平安生產(chǎn)會議精神要求，結(jié)合實(shí)際狀況，我院剛好召開會議，周密部署各項(xiàng)工作，馬上對醫(yī)療平安，治療儀器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設(shè)備，易燃易爆、毒麻藥品、消防平安、災(zāi)難性應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查狀況總結(jié)如下：一、成立平安檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任，狠抓落實(shí)。二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。組織開展全體職工大檢查動員會，由平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，逐項(xiàng)探討探討涉及平安的各種隱患，明確分工，責(zé)任到人，層層落實(shí)。依據(jù)“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對自查內(nèi)容進(jìn)行梳理，將平安責(zé)任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題馬上整改，整改方案和整改結(jié)果報平安檢查領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字。三、各個領(lǐng)域，逐項(xiàng)排查（一）醫(yī)療平安。檢查“首診負(fù)責(zé)制”、“三級醫(yī)師查房制度”、“疑難病歷探討制度”、“會診制度”、“死亡病歷探討制度”等十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)狀況，臨床路徑管理狀況，檢查各項(xiàng)制度在實(shí)施過程中，是否依據(jù)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿足”的“三好一滿足”要求，加強(qiáng)細(xì)微環(huán)節(jié)管理，從制度完善到職責(zé)落實(shí)，從技術(shù)操作到病歷書寫、從藥物應(yīng)用到醫(yī)療廢物處理，檢驗(yàn)、放射、ct、超聲等都做了具體的排查。其檢查結(jié)果如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任明確，科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)及工作流程落實(shí)到位?？浦魅巫鳛榭剖业谝回?zé)任人，能嚴(yán)把科醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與平安等核心內(nèi)容得到落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量平安管理體系。2、規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)推動臨床路徑管理。各科室能夠嚴(yán)格依據(jù)臨床路徑管理規(guī)范結(jié)合本科室實(shí)際狀況下，遵照執(zhí)行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。同時能夠?qū)ψ儺愐蛩剡M(jìn)行分析，探討導(dǎo)致變異的緣由，提出整改看法，修正過程偏差，以達(dá)到終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變。3、醫(yī)技科室制度落實(shí)到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安。各項(xiàng)管理制度明確，有完善的放射診斷與手術(shù)、病理診斷或出院診斷比照資料與統(tǒng)計(jì)，機(jī)器設(shè)備專人負(fù)責(zé)，維護(hù)、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；醫(yī)學(xué)影像科管理符合《放射診療管理規(guī)定》相關(guān)要求，醫(yī)技人員相對固定，相關(guān)人員持證上崗；檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行緊急值上報制度，出現(xiàn)緊急值后嚴(yán)格依據(jù)緊急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸、標(biāo)本接收及標(biāo)本監(jiān)測進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并馬上告知臨床，做以具體的登記。檢驗(yàn)室嚴(yán)格遵照相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行室內(nèi)、室間質(zhì)控。醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定處理。4、完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理各項(xiàng)內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”，能夠?qū)颊吖?yīng)健康教化和指導(dǎo)，保障患者平安；在病區(qū)推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，為患者供應(yīng)全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員全面履行護(hù)理職責(zé)。護(hù)士長每天評估科室重點(diǎn)患者，依據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對護(hù)士進(jìn)行合理分工，做到能級對應(yīng)，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善平安措施，削減墜床與跌倒事務(wù)的發(fā)生，發(fā)生不良事務(wù)剛好進(jìn)行上報；責(zé)任護(hù)士能夠全面履行包括病情視察、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和健康教化等職責(zé)，在護(hù)理過程中，不依靠患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。主動開展延長服務(wù)，院科兩級能夠堅(jiān)持對出院患者進(jìn)行隨訪。5、嚴(yán)格執(zhí)行“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動”，主動推動臨床合理用藥。依據(jù)2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治工作要求及院領(lǐng)導(dǎo)的支配，建立完善了《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度》等一系列規(guī)章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實(shí)處。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)計(jì)算機(jī)管理，杜絕違規(guī)越級處方的出現(xiàn)。特殊級抗菌藥物的運(yùn)用實(shí)行審批會診制度。嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評制度，加強(qiáng)了對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)病種的用藥合理性點(diǎn)評。6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案等一系列規(guī)章制度，并能夠依據(jù)新的要求進(jìn)行剛好的更新、修訂和完善；負(fù)責(zé)醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能夠嫻熟駕馭醫(yī)廢管理相關(guān)要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護(hù)設(shè)施齊全。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、定點(diǎn)放置，標(biāo)識醒目。醫(yī)療廢物按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運(yùn)輸、規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設(shè)立了獨(dú)立專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護(hù)用品，手衛(wèi)生及消毒設(shè)施齊全。7、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境，便利患者就診。指導(dǎo)患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標(biāo)識清晰，急診科急救設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)。(二)毒麻精藥