GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明課件

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明

定義格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）是評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)的一種客觀量化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分有助于了解病情變化，是國(guó)際上通用的評(píng)價(jià)病人意識(shí)和判斷預(yù)后的方法。此法從睜眼、肢體運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)反應(yīng)三方面分別定出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定病人每項(xiàng)的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明GCS的目的

判定病人的意識(shí)狀態(tài)了解病人中樞神經(jīng)受損的程度GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明

睜眼反應(yīng)（4分）語(yǔ)言反應(yīng)（5分）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（6分）評(píng)分方法GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明GCS的主要缺陷無(wú)感覺(jué)檢查無(wú)瞳孔檢查人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明睜眼反應(yīng)4分

反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4分叫時(shí)睜眼3分刺痛睜眼2分沒(méi)反應(yīng)1分GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明自動(dòng)睜眼不能能叫名字讓其睜眼睜眼不睜眼不睜眼1分睜眼4分2分3分給予疼痛刺激GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明補(bǔ)充說(shuō)明1、

如果患者因眼部腫脹、骨折等原因致眼睛不能睜開(kāi)，從而不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)睜眼反應(yīng)時(shí)，本項(xiàng)記分時(shí)以“C”（closed）表示！2、某些病理狀態(tài)下，患者可能持續(xù)保持睜眼狀態(tài)，但是并無(wú)自主意識(shí)，這時(shí)在評(píng)價(jià)意識(shí)水平時(shí)應(yīng)該綜合判斷。

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明語(yǔ)言反應(yīng)5分

反應(yīng)得分回答正確5分回答不正確4分胡言亂語(yǔ)3分只能發(fā)聲2分不能發(fā)聲1分插管不能說(shuō)TGCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明氣管插管或氣管切開(kāi)沒(méi)有有問(wèn)問(wèn)題回答正確做記號(hào)“T”問(wèn)時(shí)間地點(diǎn)人物回答正確不能正確回答5分不正確胡言亂語(yǔ)不出聲4分3分痛刺激有聲音不出聲2分1分GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明補(bǔ)充說(shuō)明1、主要評(píng)估患者對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)及人物的定向力。2、患者必須能夠明確告訴檢查者：自己的姓名；自己居住的城市名稱或所在醫(yī)院的名稱；當(dāng)時(shí)的年份及月份（應(yīng)避免使用星期幾或日期）。3、如果平素患者即有言語(yǔ)困難病史，本項(xiàng)記分時(shí)以“D”（dysphasic）表示！4、為了保證評(píng)估準(zhǔn)確性，每次檢查時(shí)應(yīng)以相同的方式提出相同的問(wèn)題。5、強(qiáng)調(diào)即使有明確的原因?qū)е略u(píng)分不能反映實(shí)際病情（如低齡、言語(yǔ)不通、既往卒中史導(dǎo)致言語(yǔ)障礙），也應(yīng)該根據(jù)實(shí)際檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，不應(yīng)該根據(jù)情況主觀調(diào)整評(píng)分結(jié)果。

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分

反應(yīng)得分隨要求活動(dòng)6分刺痛能定位5分刺痛時(shí)躲避4分刺痛時(shí)屈曲3分刺痛時(shí)過(guò)伸2分不能動(dòng)1分GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明隨要求活動(dòng)不能動(dòng)能動(dòng)疼痛刺激觀察肢體運(yùn)動(dòng)不能動(dòng)過(guò)伸

屈曲

躲避定位1分2分3分4分5分6分GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

1、能夠服從指令完成動(dòng)作——6分

讓患者根據(jù)指令至少完成兩個(gè)動(dòng)作（伸舌頭、握拳），不建議讓患者完成同一個(gè)動(dòng)作兩次。

2、對(duì)疼痛刺激能夠定位——5分

給予疼痛刺激時(shí)，患者能夠移動(dòng)肢體嘗試去除刺激源。

經(jīng)典疼痛刺激方式包括三種，其中以“按壓眶上神經(jīng)”，作為疼痛刺激的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3、對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)——4分

4、疼痛刺激時(shí)肢體屈曲——3分

所謂的“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢(shì)。

5、疼痛刺激時(shí)肢體伸直——2分

所謂的“去腦強(qiáng)直”姿勢(shì)。

6、疼痛刺激無(wú)反應(yīng)——1分

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明經(jīng)典疼痛刺激方法按壓眶上神經(jīng)GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明經(jīng)典疼痛刺激方法捏耳垂GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明補(bǔ)充說(shuō)明1、評(píng)估對(duì)疼痛刺激的反射時(shí)，應(yīng)注意識(shí)別肢體反應(yīng)是腦部的反應(yīng)，還是脊髓反射。2、最佳動(dòng)作反應(yīng)：當(dāng)有骨折不能動(dòng)時(shí)或者有偏癱肢體時(shí)，應(yīng)判斷健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)情況。

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明小結(jié)

Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確

5遵囑動(dòng)作

6呼喚睜眼

3回答錯(cuò)誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼

2含混不清

3刺痛后躲避

4無(wú)反應(yīng)

1

只能發(fā)聲

2刺痛后屈曲

3

無(wú)反應(yīng)

1刺痛后伸展

2

無(wú)反應(yīng)

1總分：3-15分GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明兒童(<4歲)GCS評(píng)分

睜眼計(jì)分語(yǔ)言計(jì)分 運(yùn)動(dòng)計(jì)分 同成人微笑,聲音定位,注視物體,互動(dòng)5同成人哭鬧,但可以安慰,不正確的互動(dòng)4

對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟3

無(wú)法安慰2

無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明顱腦損傷病人的傷情分型輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。重型：3~8分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。（其中3~5分為特重型）

15分清醒

3分意識(shí)狀態(tài)最差≤8分昏迷

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明如何進(jìn)行GCS評(píng)分記錄方式記錄（書寫）方式為：[E_V_M_]字母中間用數(shù)字表示。

如：GCS=2+3+5

優(yōu)點(diǎn)1、單獨(dú)記分時(shí)，更容易進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在某一項(xiàng)情況發(fā)生變化時(shí)，也更容易發(fā)現(xiàn)；2、在一些特殊情況時(shí)，記分以不同的英文字母記分，也無(wú)法相加。

GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用C代替評(píng)分。如ECV5M6,總分表示為C+5+6。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語(yǔ)障礙病人言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用D代替評(píng)分。如E4VDM6，總分表示為4+D+6。D是言語(yǔ)障礙(dysphasia)的縮寫。氣管切開(kāi)或氣管插管病人言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用T代替評(píng)分。如E4VTM6，總分表示為4+T+6。T是氣管切開(kāi)(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。舉例GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。GCS評(píng)分實(shí)施細(xì)則及要點(diǎn)說(shuō)明4合并傷

常見(jiàn)于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并傷,其程