綜合樓本土隔離人員心理健康調(diào)查問卷

綜合樓本土隔離人員心理健康調(diào)查問卷廣州市24小時(shí)免費(fèi)心理援助熱線和白云心理熱線電本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________性別：________________________年齡:________________________房間號(hào)：（例：貴賓樓V101，樓名+房間號(hào)）________________________聯(lián)系人電話：________________________緊急聯(lián)系人電話：________________________第一部分請(qǐng)根據(jù)您最近2周的實(shí)際情況進(jìn)行選擇1.做事時(shí)沒有興趣或樂趣[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天2.感到心情低落或絕望[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天3.入睡困難、易醒或睡眠過多[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天4.感到疲倦或沒有精力[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天5.食欲不振或吃的過多[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天6.覺得自己很糟或自己很失敗，或讓自己或家人失望[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天7.做事情難以專注、例如讀報(bào)紙或看電視

[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天8.行動(dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺到，或剛好相反--變得比平日更煩躁或坐立不安，以至于走來走去比平常多很多[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天9.有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天第二部分請(qǐng)根據(jù)您最近2周的實(shí)際情況進(jìn)行選擇1.感到緊張、焦慮或快要奔潰[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天2.不能停止或控制擔(dān)憂[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天3.過多的擔(dān)憂各種各樣的事情[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天4.很難放松下來[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天5.不安得難以靜坐[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天6.變得容易氣惱或易怒[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天7.感到似乎要發(fā)生不好的事情而擔(dān)心受怕[單選題]*○完全沒有○幾天時(shí)間○一半以上時(shí)間○幾乎每天第三部分請(qǐng)根據(jù)您最近1個(gè)月的實(shí)際情況進(jìn)行選擇1.入睡困難[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度2.睡眠維持困難[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度3.早醒[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度4.對(duì)您目前的睡眠模式滿意/不滿意程度如何？[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度5.您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度6.您的失眠問題影響了您的生活治療，您覺得在別人眼中您的失眠情況如何？[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度7.您對(duì)目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何？[單選題]*○無○輕度○中度○重度○極重度第四部分按照要求填寫1.近期是否前往過瘧疾/登革熱高發(fā)地區(qū)（填寫是或者否，是請(qǐng)?zhí)顚懗鞘校填空題]*_________________________________2.近