湖北省云夢縣人民醫(yī)院大病歷病歷模板

精品文檔科別：病區(qū)：---------------------------------------------------------------------感謝閱讀姓名：性別：年齡：民族：出生地：職業(yè)：身份證號：工作單位：單位電話：家庭電話：家庭住址：婚姻狀況：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人地址：聯(lián)系人電話：關(guān)系（與患者）入院時間：年月日時分病史陳述者：與患者關(guān)系：可靠度：感謝閱讀--------------------------------------------------------------------謝謝閱讀主訴：現(xiàn)病史：1歡迎下載。精品文檔既往史：平素健康狀況□:1良好2一般3較差疾病史:(系統(tǒng)回顧:如有癥狀應(yīng)在下面空行內(nèi)填寫發(fā)病時間及目前狀況)感謝閱讀呼吸系統(tǒng)癥狀□：l無2有循環(huán)系統(tǒng)癥狀□：1無2有消化系統(tǒng)癥狀□：1無2有泌尿系統(tǒng)癥狀□：1無2有血液系統(tǒng)癥狀□：1無2有內(nèi)分泌代謝癥狀□：1無2有神經(jīng)精神癥狀□：1無2有生殖系統(tǒng)癥狀□：1無2有運動系統(tǒng)癥狀□：1無2有其他預(yù)防接種史□：1無2有3不詳預(yù)防接種藥品手術(shù)外傷史：手術(shù)□：1無2有手術(shù)名稱及時間：外傷□：1無2有外傷情況及時間：輸血史：□：1無2有□：1全血2血漿3成份輸血血型精品文檔放心下載輸血反應(yīng)□：1無2有臨床表現(xiàn)藥物過敏史:□：1無2有3不詳過敏藥品名稱臨床表現(xiàn)個人史：經(jīng)常居住地：地方病地區(qū)居住史：吸煙史□：1無2有平均支/年戒煙□：1否2是時間飲酒史□：1無2有平均兩/年戒酒□：1否2是時間感謝閱讀毒品接觸史□：1無2有毒品名稱時間其他:婚育史：□1男2女結(jié)婚年齡歲妊娠次產(chǎn)次配偶健康狀況□：1良2差感謝閱讀2歡迎下載。精品文檔、自然生產(chǎn)次、手術(shù)產(chǎn)次、自然流產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次

、早產(chǎn)次、死產(chǎn)次精品文檔放心下載月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期－天年月日謝謝閱讀周期天絕經(jīng)時間：年月日（或）歲經(jīng)量□：1少2正常3多痛經(jīng)□：1無2有經(jīng)期不規(guī)則□：1無2精品文檔放心下載有感謝閱讀病、傳染病史。---------------------------------------------------------------------感謝閱讀以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。陳述者簽名：時間：年月日---------------------------------------------------------------------謝謝閱讀體格檢查生命體征：體溫℃脈搏1規(guī)則2不規(guī)則）精品文檔放心下載呼吸1規(guī)則2不規(guī)則）血壓/mmHg一般情況：發(fā)育□：1正常2不良3超常□：1良好2中等3不良4惡病質(zhì)謝謝閱讀表情□：1自如2其他檢查合作□：1是2否體型□：1無力型2正力型3超力型步態(tài)□：1正常2不正常謝謝閱讀體位□：1自動體位2被動體位3強迫體位神智□：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5淺昏迷6中度昏迷7深昏迷8譫妄皮膚、粘膜：色澤□：1正常2蒼白3潮紅4發(fā)紺5黃疸6色素沉著謝謝閱讀精品文檔放心下載皮疹類型及分布：皮下出血類型及分布：水腫部位及程度：肝掌□：1無2有蜘蛛痣□：1無2有部位：謝謝閱讀其他：淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大□：1無2有描述：頭部：頭顱大小□：1正常2異常，形態(tài)□：1正常2畸形（描述：）謝謝閱讀頭發(fā)分布□：1正常2異常描述：其他眼：眼瞼結(jié)膜突眼（左右）鞏膜角膜瞳孔□：1等圓等大2不等（左mm，右mm）精品文檔放心下載瞳孔對光反射□：1正常2遲鈍（左右）3消失其他：感謝閱讀3歡迎下載。精品文檔耳：耳廓□：1正常2畸形3其他外耳道分泌物□：1無2有（左右性質(zhì)）乳突壓痛□：1無2有（左右）聽力障礙□：1無2有描述：鼻：鼻翼扇動□：1無2有分泌物□：1無2有性狀謝謝閱讀副鼻竇壓痛□：1無2有部位口腔：唇舌齒扁桃體咽頸部：頸項強直□：1無2有下頜距胸骨橫指頸動脈□：1搏動正常2搏動增強3搏動減弱頸動脈雜音□：1無2有描述頸靜脈□：1正常2充盈3怒張肝頸靜脈回流征□：1陰性2陽性氣管□：1居中2偏移（左右）甲狀腺□：1正常2腫大描述血管雜音□：1無2有描述胸部：胸廓□：1正常2桶狀胸3膨隆4凹陷（左右）精品文檔放心下載乳房□：1正常2異常胸骨叩痛：□1無2有謝謝閱讀肺：視診：呼吸運動□：1正常2異常觸診：語顫□：1正常2異常胸膜摩擦感□：1無2有（左右）皮下捻發(fā)感□：1無2有部位叩診：□1正常清音2異常部位聽診：□1正常2異常部位心：視診：心尖搏動□：1正常2未見3增強4彌散精品文檔放心下載心尖搏動位置□：1正常2移位（距左鎖骨中線□：1內(nèi)厘米精品文檔放心下載2外厘米）觸診：心尖搏動□：1正常2抬舉性3負(fù)性搏動精品文檔放心下載震顫□：1無2有部位時期1正常2縮小3消失4右）精品文檔放心下載右cm肋間左cm

2Ⅱ33Ⅲ4.5

4Ⅳ5.5

Ⅴ7.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm部位時期性質(zhì)強度傳導(dǎo)4歡迎下載。精品文檔聽診：心率次/分心律：1整齊2不齊心音□：1正常2異常雜音□：1正常2異常周圍血管征□：1無2大血管槍擊音3Duroziez二重雜音4毛

細(xì)血管搏動5奇脈6交替脈7水沖脈8脈搏短絀感謝閱讀謝謝閱讀腹部：視診：外形□：1正常2膨隆3舟狀腹4蛙腹謝謝閱讀胃型□：1無2有腸型□：1無2有腹壁靜脈曲張□：1無2有（方向）手術(shù)疤痕□：1無2有（描述）觸診：□：1全腹柔軟2腹肌緊張部位：壓痛□：1無2有部位□：1無2有部位感謝閱讀肝：膽囊：Murphys征脾：腎：腹部包塊：其他：1存在2縮小3消失肋間感謝閱讀移動性濁音□：1陰性2陽性腹水度腎區(qū)扣擊痛：左側(cè)右側(cè)聽診：腸鳴音□：1正常2亢進(jìn)3減弱4消失氣過水聲□：1無2有血管雜音□：1無2有部位：直腸肛門□：1未查2正常3異常外生殖器□：1未查2正常3異常脊柱□：1正常2畸形（凸）3壓痛（部位）謝謝閱讀精品文檔放心下載四肢□：1