賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用新

賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用新第1頁/共48頁糖皮質(zhì)激素的生理作用調(diào)節(jié)機體糖代謝：升高血糖調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝:促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成脂肪代謝:促進脂肪分解、再分布水和電解質(zhì)代謝:促進鈉吸收，鉀、鈣、磷的排泌第2頁/共48頁糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗纖維化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中樞興奮作用促進胃酸分泌

…第3頁/共48頁全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物內(nèi)源性

可的松氫化可的松外源性潑尼松

潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松第4頁/共48頁蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致血糖升高效應需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應生物學強度排泄速度跨膜能力糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第5頁/共48頁激素血漿半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)強的松強的松龍甲強龍1.01.9-3.51.3-3.118-3618-3618-36長效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期(血漿和生物)第6頁/共48頁皮質(zhì)激素抗炎強度等效劑量氫化可的松120強的松45強的松龍45甲強龍54氟羥強的松龍54倍他米松250.75地塞米松250.75

糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較第7頁/共48頁皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化考的松11.25–1.50強的松41.25–1.50強的松龍41.25–1.50甲強龍51.25–1.50氟羥強的松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75對HPA軸的抑制第8頁/共48頁皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍1190氟羥強的松龍190貝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanf?tallung肺部受體親和力第9頁/共48頁

達峰時間(分)肺部檢測到時間(分)起效時間(小時)氫化可的松60－>6強的松－－－甲強龍5<201地塞米松60(磷酸鹽)180(醋酸鹽)180－起效時間第10頁/共48頁8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂用地塞米松正常生物?18-36h生物?36-54h第11頁/共48頁糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性氫化可的松2潑尼松2潑尼松龍1甲強龍0氟羥潑尼松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉潴留作用潴鈉

高血壓

水腫

心衰排鉀

肌無力代謝性堿中毒人民衛(wèi)生出版社《藥理學》第五版P.289第12頁/共48頁糖皮質(zhì)激素對糖代謝的影響糖皮質(zhì)激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲強龍5倍他米松30~35地塞米松30地塞米松對糖代謝的影響是甲強龍的6倍人民衛(wèi)生出版社《藥理學》第五版P.289第13頁/共48頁HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強的松龍強的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基強的松龍CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第14頁/共48頁甲強龍分子結(jié)構(gòu)特點及優(yōu)勢HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性迅速起效抗炎活性無需肝臟轉(zhuǎn)化而直接起效對HPA軸抑制弱第15頁/共48頁呼吸系統(tǒng)疾病---糖皮質(zhì)激素藥理作用強HPA軸抑制作用小肺部受體親和力高肺部檢測起效快第16頁/共48頁糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)控制非特異性氣道炎癥疾病第17頁/共48頁激素治療的禁忌癥絕對既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應全身性霉菌感染相對糖尿病不能控制的高血壓結(jié)核銀屑病精神病史第18頁/共48頁呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少?？诜ǎ簩λ}代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。第19頁/共48頁20炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤平滑肌肥大及收縮水腫第20頁/共48頁21正常細支氣管阻塞細支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細支氣管剖面第21頁/共48頁哮喘----糖皮質(zhì)激素治療作用機制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病：干擾花生四烯酸代謝減少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化抑制細胞因子的合成減少微血管滲漏增加細胞膜上β2受體的合成正常人哮喘第22頁/共48頁糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞樹突狀細胞上皮細胞內(nèi)皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量

GC：最有效的抗變態(tài)反應炎癥藥物第23頁/共48頁糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑抗白三烯類藥物口服長效2激動劑色甘酸鈉全身激素減量療法抗IgE抗體治療速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素第24頁/共48頁

急性發(fā)作期吸入激素：霧化溶液：布地奈德霧化液氣霧劑：丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素治療哮喘第25頁/共48頁哮喘急性發(fā)作期全身應用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3~4h即可顯示明顯的療效口服潑尼松l~2mg／(kg·d)重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5~10mg／(kg·次)，或甲潑尼龍1~2mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4~8h重復使用靜脈滴注氨茶堿腎上腺素機械通氣等第26頁/共48頁選擇糖皮質(zhì)激素的種類和劑型,考慮因素:

抗炎療效起效、達峰時間不良反應藥物半衰期、維持時間醫(yī)療費用糖皮質(zhì)激素治療－如何選擇第27頁/共48頁甲潑尼龍（甲強龍

）氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質(zhì)激素第28頁/共48頁甲強龍治療支氣管哮喘特點達峰快，5分鐘即達血漿峰值濃度起效迅速，1小時即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費用 第29頁/共48頁糖皮質(zhì)激素治療哮喘第30頁/共48頁地塞米松0.3~0.5mg/kg布地奈德霧化吸入治療，0.5~1mg/次強的松1mg/kg/次，4~6小時一次緊急狀態(tài)靜滴甲基強的松龍，劑量為0.5~2mg/kg·d糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎第31頁/共48頁毛細支氣管炎嬰幼兒常見下呼吸道感染主要病原RSV癥狀：咳嗽、喘息病理改變：75~300μm毛細支氣管，上皮細胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻塞氣道，支氣管周圍淋巴細胞浸潤第32頁/共48頁毛細支氣管炎治療：一般治療、對癥治療保持氣道通暢激素治療布地奈德霧化吸入靜點氫化可的松：4~6mg/kg/次靜點甲強龍：2mg/kg/次第33頁/共48頁肺炎支原體肺炎目前認為肺炎支原體感染除了它對機體細胞直接產(chǎn)生損害外，部分是由于過度的免疫反應GC通過特異的受體機制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們在炎癥部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量GC短程應用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在24小時降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內(nèi)改善。另一項研究總結(jié)大劑量甲基強的松龍沖擊治療抗生素無反應的支原體肺炎療效確切。第34頁/共48頁感染(如：腺病毒）器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì)自身免疫性疾病和血管炎宿主因素或環(huán)境因素以上因素導致了細支氣管上皮細胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，及非正常修復是致病原因閉塞性細支氣管炎病因第35頁/共48頁臨床表現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難肺內(nèi)聞及廣泛喘鳴音、濕羅音肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張試驗多為陰性閉塞性細支氣管炎第36頁/共48頁病理改變小氣道炎性細胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞狹窄性細支氣管炎和增殖性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎第37頁/共48頁抗炎治療：糖皮質(zhì)激素、小劑量紅霉素早期治療可能能夠阻斷疾病的進程激素應用的劑量、療程和形式存在爭議閉塞性細支氣管炎第38頁/共48頁甲基強的松龍靜點:對喘息嚴重者，急性期靜點，1-2mg/kg.次，1-4次/d，癥狀控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,連用3d,每月一次,連用3-6月口服甲強龍或潑尼松1~2mg/（kg·d），足量1~3月逐漸減量，總療程1年聯(lián)合應用潑尼松口服和激素吸入治療，療程1~60月不等預后不良糖皮質(zhì)激素治療閉塞性細支氣管炎第39頁/共48頁特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）一種嚴重的甚至可能危及生命的疾病

肺泡出血反復發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血

發(fā)病機制不清楚第40頁/共48頁特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）第41頁/共48頁急性出血期臥床休息、吸氧等對癥治療免疫抑制劑聯(lián)合激素強的松龍2mg/kg/天治療效果不佳時，甲基強的松龍沖擊（30mg/kg/天，連續(xù)3天），或者環(huán)磷酰胺（2~3mg/kg/天）硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機械通氣治療、體外膜肺特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）第42頁/共48頁長期維持口服強的松1.5~2mg/kg/d，3~6月，部分可能延長至1~2年吸入激素（布地奈德）

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）第43頁/共48頁

Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺激素輔助治療：誘導期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松1mg/kg/d