強直性脊柱炎的診斷與治療

強直性脊柱炎的診斷與治療第一頁，共103頁。擺在我們面前的問題我們無能為力嗎?強直性脊柱炎已經成為令風濕病醫(yī)生最頭痛的關節(jié)病強直性脊柱炎是最有文章可做的關節(jié)病第二頁，共103頁。提綱什么是強直性脊柱炎強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的病情評價什么是最好的治療第三頁，共103頁。什么是強直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis第四頁，共103頁。1895年------類風濕關節(jié)炎1958類風濕性脊柱炎.“中樞性類風濕”、“中心型類風濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風濕因子后，“血清陰性關節(jié)炎”1963年美國風濕病學會廢棄了“類風濕脊柱炎”病名而選用了“強直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內科學》正式提出強直性脊柱炎不同于類風濕性關節(jié)炎，是獨立性的疾病。為什么要從類風濕關節(jié)炎中分出來第五頁，共103頁。AVeryLongHistory椎骨關節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動物和古人類化石中大量存在類風濕關節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類第六頁，共103頁。Dr.JRogers800B.C.第七頁，共103頁。大轉子部位的附著點炎第八頁，共103頁。ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關節(jié)炎(+)(-)關節(jié)受累大關節(jié)、少關節(jié)不對稱小關節(jié)、多關節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關節(jié)炎侵蝕性關節(jié)炎病情進展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴重致殘快，總致殘率治療反應NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強直性脊柱炎與類風濕關節(jié)炎的區(qū)別第九頁，共103頁。脊柱關節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反應性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第十頁，共103頁。為什么影響脊柱和髖關節(jié)第十一頁，共103頁。附著點炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第十二頁，共103頁。肌腱附著處骨化關節(jié)囊骨化關節(jié)內軟骨內骨化骨化的進展第十三頁，共103頁。強直性的髖關節(jié)關節(jié)囊內和關節(jié)內骨化遺留部分腔結構髖關節(jié)強直第十四頁，共103頁。骨贅代替椎體間的韌帶第十五頁，共103頁。椎體角的骨炎反應性的硬化(‘shinycorners’)進一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進展第十六頁，共103頁。骨橋形成第十七頁，共103頁。保留間隙的邊沿和中間的骨化第十八頁，共103頁。炎癥修復造成棘上韌帶的骨化第十九頁，共103頁。第二十頁，共103頁。竹節(jié)樣改變的腰椎第二十一頁，共103頁。第二十二頁，共103頁。強直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風濕,沒有不誤診的強柱第二十三頁，共103頁。診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側骶髂關節(jié)炎或雙側2級骶髂關節(jié)炎第二十四頁，共103頁。正常人群第二十五頁，共103頁。Gene1Gene2Gene3Gene4發(fā)病Environment多基因遺傳第二十六頁，共103頁。炎性下腰痛起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕

具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點夜間痛NSAIDs有特效HLA-B27陽性有SpA家族史ESR/CRP增快第二十七頁，共103頁。DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90%的腰背痛是機械性的，90%在八周內自愈非機械性腰背痛脊柱關節(jié)病感染骨質疏松癌癥內臟牽涉痛第二十八頁，共103頁。影響學檢查常常會誤導診斷60歲以上椎間盤輕度膨出見于80%的正常人椎間盤輕度脫出可見于1/3的正常人均具有年齡相關的退行性變椎管狹窄見于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見于1/3的正常人椎間盤輕度脫出見于1/5的正常人第二十九頁，共103頁。overdiagnosis第三十頁，共103頁。骶髂關節(jié)炎的X線分級0級，正常1級，可疑骶髂關節(jié)炎2級，局限侵蝕、硬化3級，侵蝕硬化狹窄局限強直4級，骶髂關節(jié)完全強直第三十一頁，共103頁。

早期硬化與侵蝕第三十二頁，共103頁。

纖維連接關節(jié)和滑膜關節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變第三十三頁，共103頁。骶髂關節(jié)強直性脊柱炎。骶髂關節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質硬化增白。

第三十四頁，共103頁。第三十五頁，共103頁。腰段強直性脊柱炎。椎體呈方形，小關節(jié)間隙狹窄或消失，關節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱第三十六頁，共103頁。脊柱X線改變shiningcorners第三十七頁，共103頁。第三十八頁，共103頁。第三十九頁，共103頁。功能檢查與評價第四十頁，共103頁。骶髂關節(jié)按壓試驗第四十一頁，共103頁。指地試驗正常,各方向運動均受限第四十二頁，共103頁。第四十三頁，共103頁。

Macrae’smodificationofSchober’stest.維納斯的酒窩更有意義第四十四頁，共103頁。骶髂關節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗第四十五頁，共103頁。

4字試驗與側向擠壓試驗第四十六頁，共103頁。枕墻距第四十七頁，共103頁。肩關節(jié)運動檢查測量兩點間距第四十八頁，共103頁。髖關節(jié)病變的代償?shù)谒氖彭?，?03頁。胸廓擴張度與正常人有重疊第五十頁，共103頁。什么時候考慮患者的了強柱第五十一頁，共103頁。舌炎第五十二頁，共103頁。

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎第五十三頁，共103頁。環(huán)狀龜頭炎第五十四頁，共103頁。第五十五頁，共103頁。第五十六頁，共103頁。第五十七頁，共103頁。第五十八頁，共103頁。膿溢性皮膚角化病第五十九頁，共103頁。臀區(qū)痛第六十頁，共103頁。侵蝕骨贅跟腱炎第六十一頁，共103頁。下肢關節(jié)炎第六十二頁，共103頁。第六十三頁，共103頁。慎重對待下列疾病風濕熱青年男性類風濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等第六十四頁，共103頁。早期的病情評價是治療的關鍵Whatistheheadache高度的異質性，預后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時間為8.9年沒有公認的病情評價標準第六十五頁，共103頁。病情評價與預后判斷醫(yī)生的評價患者的評價客觀的評價評價的量化有關評分標準,及評分的目的誰與預后有關?誰與痛苦有關?誰與療效有關第六十六頁，共103頁。評價的三個要素,兩個關鍵點，一個目的三個要素主客觀癥狀對生活的影響遠期預后判斷兩個關鍵點活動性炎癥慢性化纖維化、骨化一個目的尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質量，改善預后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化第六十七頁，共103頁。脊柱關節(jié)病/炎之間的重疊本類疾病的不確定性,評價指標的篩選ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關節(jié)炎、JSpA第六十八頁，共103頁。預后指標髖關節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對NSAID反應不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動受限(OR7)單關節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum1994第六十九頁，共103頁。評價指標晨僵持續(xù)時間（分鐘）：病人對目前疾病狀況的評估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活動度評估：醫(yī)生對病情的總體評分：醫(yī)生對關節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估：第七十頁，共103頁。Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直觀類比標尺(VAS)–10cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉身無支撐站立十分鐘無不適坐起時不需要幫助較重的鍛煉和體力活動日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助第七十一頁，共103頁。Bath強直性脊柱炎活動指數(shù)

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直觀類比標尺(VAS)–10cm計算以下問題的平均得分：在過去的一周，你如何評價以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱(背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關節(jié)痛/腫觸疼區(qū)的不適水平晨僵程度晨僵時間第七十二頁，共103頁。強直性脊柱炎的總體評價

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4個方面至少有三個方面改善>

20%或者在0–100的評分中改善的絕對數(shù)>10:患者的總體評價(byVASglobalassessment)疼痛評價(整體和夜間痛評分的均值)功能評價(BASFI)炎癥(晨僵強度和持續(xù)時間)ASAS50,ASAS70加重的標準(以上指標>20%以上的惡化)第七十三頁，共103頁。強直性脊柱炎工作組評價

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于評價短期療效，包括以下5個方面：軀體功能疼痛脊柱活動度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評價.第七十四頁，共103頁。ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)第七十五頁，共103頁。影像學評價第七十六頁，共103頁。X線骶髂關節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)第七十七頁，共103頁。易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷第七十八頁，共103頁。核磁共振檢查

可評價侵蝕和活動性對炎癥、水腫高度敏感對侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評價的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性不作為常規(guī)使用費用,不普及,未標準化,難以重復檢查第七十九頁，共103頁。第八十頁，共103頁。第八十一頁，共103頁。第八十二頁，共103頁。第八十三頁，共103頁。Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS第八十四頁，共103頁。同位素掃面第八十五頁，共103頁。其他影像學檢查同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關節(jié)穿刺活檢術第八十六頁，共103頁。第八十七頁，共103頁。第八十八頁，共103頁。藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質激素：合理使用NSAIDs無效者；癥狀嚴重者；外周關節(jié)受累者；有關節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？第八十九頁，共103頁。改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對多數(shù)NSAID治療反應良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對照24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應用兩種NSAID無效，不到10%第九十頁，共103頁。WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應用非甾體藥治療AS二年，認為連續(xù)應用能減緩AS放射學改變。有待今后進一步證實。第九十一頁，共103頁。糖皮質激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關節(jié)腫突出反應性關節(jié)炎不主張長期用于強直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質疏松高血脂癥感染第九十二頁，共103頁。改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應停植物藥雷公藤白芍總苷第九十三頁，共103頁。柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特別是發(fā)病六個月內應用16歲前發(fā)病者疾病活動性較高外周關節(jié)炎癥狀明顯平均SEM推薦強度6.53)較中軸關節(jié)(2.80)更有效第九十四頁，共103頁。改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據支持將MTX用于AS