上半年不良事-件匯總分析

2014年上半年

護理不良事件總結(jié)分析

護理部2014年7月28日

1-6月份共上報護理不良事件22例，管道滑脫8例、跌倒墜床事件5例、藥物外滲1例、隱患事件6例，其他不良事件2例。管道滑脫事件描述管道滑脫事件原因分析管道滑脫事件整改措施管道滑脫事件，8例事件1：1月5日14：30，50歲尿毒癥患者翻身時動作過猛不慎將胸腔閉式引流管脫出。事件2：2月10日10：14，74歲腫瘤晚期患者翻身時不慎將腹腔閉式引流管拔出。事件3：2月21日22:30，79歲肺部感染、腦梗死后遺癥患者，護士巡房時發(fā)現(xiàn)引流管脫出，家屬述搖床時不慎將引流管拔出。事件4：

3月4日10:40，48歲患者壺腹周圍癌術后，護士帶領試工護士給患者更換引流管時，試工護士不慎將引流管拽出10cm。

管道滑脫事件，7例事件5：

4月04日7：30分，73歲類風濕性關節(jié)炎患者起床時忘記引流管固定于床檔，遂將引流管脫出。事件6：

4月15日03:10分，62歲直腸癌患者家屬為其清理大便后發(fā)現(xiàn)骶前引流管滑脫。事件7：

4月28日,69歲胃癌患者。護士于14：00發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流液較少，敷料部位滲液多，告知醫(yī)生，醫(yī)生為其換藥時發(fā)現(xiàn)腹腔引流管已脫出。事件8：

2014年5月5日17:10分，尿毒癥患者意識模糊，言語表達不流利，護士給予患者血液透析，妥善固定導管，調(diào)整報警參數(shù)后，交接其他透析患者期間，患者自行將導管拔出。

原因分析管道滑脫翻身時動作過猛年齡大患者方面問題家屬方面問題其他問題護理方面問題照顧不到位疲勞遵醫(yī)行為差意識模糊帶管不舒適約束不當巡視不及時評估不到位宣教力度不夠管道固定不牢固護理措施落實不到位護理人員培訓欠到位夜間特殊時段人力資源薄弱時段對試工人員操作監(jiān)管不到位

1、針對手術患者身體虛弱以及老年、意識欠清患者自我管理能力差的特點,采取多種措施,在病房放置“高?！本究?、與患者簽訂住院安全告知書，在相應管道粘貼醒目的標識。

2、夜間、午休時段是患者或家屬精神松懈的時段，也是護理人力資源薄弱環(huán)節(jié)。各科室根據(jù)患者情況彈性合理安排班次，加強巡視。

3、各科室加強高危人群的評估和教育，讓患者或家屬認識到管道的重要性，提高遵醫(yī)行為，并及時執(zhí)行有效的預防措施，如定時查看約束帶的作用效果、及時更換敷料貼、固定帶或者更換固定管道方式、翻身時注意引流管等。整改措施

整改措施

4、加強對患者的評估，8管道滑脫5例為患者自行行為，護士未準確及時評估患者有自拔管道的高危因素并及時采取措施。5、加強溝通。加強與患者溝通，讓患者了解管道的重要性，避免拉、拽、扯，保持管道通暢。加強與醫(yī)生的溝通，及時將導管皮下縫合，或發(fā)現(xiàn)管道線頭松開不牢固時，及時匯報，給予處理。6、加強床頭交接班。7、加強宣教力度。及時了解患者的病情及心理,強調(diào)管道的重要性、注意事項以及自拔管道的危害性。對于年齡大、意識障礙等自控能力差的患者，要反復對患者或家屬進行宣教。8、加大檢查力度，確保管道護理落實到實處。跌倒墜床事件描述跌倒墜床事件原因分析跌倒墜床事件整改措施跌倒墜床事件，5例事件1：1月3日晚上21：00，66歲帕金森綜合癥患者如廁時不慎摔倒，查體未見明顯外傷。事件2：2月15日07：00，53歲腰椎間盤突出癥患者起床獨自步行去衛(wèi)生間，未遵護囑選用坐便器且長時時蹲位，站起后頭暈，撞到廁所門后跌倒在廁所。事件3：5月7日21：05分，57歲肺癌患者自行如廁時不慎跌倒，當時患者意識清楚，自述左腿劇烈疼痛，立即拍片示：左股骨遠端骨折。事件4：

2月19日22：00，2歲患兒睡眠中不慎從床前端的空隙中墜落。事件5：4月29日09：50，69歲患者不慎墜床，右側(cè)額部一5*5cm血腫，顱腦CT示：腦出血。5例跌倒墜床事件中，3例跌倒，2墜床5例跌倒墜床事件中，2歲1例，50-60歲

2例，>60歲2例原因分析患者方面問題家屬的問題環(huán)境問題護理方面問題對高危患者關注不夠健康宣教不到位評估不到位不想麻煩他人遵醫(yī)行為差活動能力差疲勞病房無廁所廁所離病房較遠衛(wèi)生間蹲廁無扶手照顧不到位老年身體功能差安全意識差患者跌倒原因分析患者方面問題家屬的問題環(huán)境問題護理方面問題對高?；颊哧P注不夠健康宣教不到位評估不到位遵醫(yī)行為差睡眠中控制力差疲勞床檔拉起不及時無兒童專用床照顧不到位安全意識差患者墜床對危險性認識不足

整改措施

1、護理部在24小時內(nèi)對科室上報的跌倒/墜床事件進行反饋，并提出處理措施和防范跌倒/墜床事件發(fā)生的建議。2、召開護士長會議，對跌到墜床事件不計科室、姓名總結(jié)分析。加強防范患者跌倒/墜床的措施：（1）護理人員及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（2）加強防范意識，做好醫(yī)院規(guī)章制度及患者安全教育工作。指導患者及家屬床欄的使用方法，保證患者能正確使用，家屬更替時重新教育。入廁時使用扶手，或家人攙扶。（3）根據(jù)患者病情，指導患者注意休息，合理安排休息和活動，頭暈時臥床休息，避免過度勞累。（4）患兒加強看護，防止墜床。（5）保持病室及走廊地面干燥，光線充足。（6）定期進行全員培訓。

整改措施3、要求各科室特別是事件高發(fā)科室引起高度重視，做好防跌倒/墜床管理，在發(fā)生的高危環(huán)節(jié)進行重點預防，以進一步減少跌倒/墜床的發(fā)生數(shù)量。4、對所有入院患者進行護理評估，填寫新入院病人護理評估表，對高?；颊咛顚憽蹲≡翰∪说癸L險因子評估及預防措施記錄單》，應根據(jù)患者實際情況選擇適當?shù)念A防措施，并在患者床頭牌放置“跌墜”標識。實現(xiàn)高?；颊呷朐簳r跌倒墜床風險評估率100%。5、高?；颊呙刻欤ㄔu估時間：下午3點）進行評估，出現(xiàn)病情變化隨時進行評估。6、科室需認真做好科內(nèi)的再追蹤活動，加大管理力度，以確保病人安全，進一步落實優(yōu)質(zhì)護理服務。藥物外滲事件描述藥物外滲事件原因分析藥物外滲事件整改措施藥物外滲事件，1例事件2014年2月3日0:02分夜班護士為患者輸注20%甘露醇250ml時，滴速較正常滴速慢，未用封管液進行沖洗，但三次為患者調(diào)整肢體位置，于01:25輸注完畢，封管。清晨交班時發(fā)現(xiàn)留置針處1*0.5cm皮膚輕度紅腫，患者未述疼痛，但觸之疼痛，疼痛評分2分，給予拔出留置針。原因分析藥物外滲對藥物相關知識掌握欠佳其他問題夜間時段，光線不足護理方面問題評估不到位患者方面問題疼痛感覺能力差健康宣教知識掌握欠佳健康宣教不到位培訓不到位未能正確評估護士能力巡視不到位制度方面問題安排獨立值班能力差的人員值班春節(jié)期間工作易懈怠

整改措施1.改變排班模式，繼續(xù)由高年資護士督導。2.加強護理人員培訓，提高業(yè)務技能，講解本科室常用藥物藥理作用、滲透壓、不良反應及使用注意事項，并培訓留置針操作常規(guī)。3.加強對患者的健康宣教，告知其使用的藥物作用及注意事項，如有不適及時告知護士。4.定時召開安全會議，對科室不良事件進行分析總結(jié)，不斷提高安全意識，確?；颊甙踩?。隱患事件，6例6例均為及時發(fā)現(xiàn)長期口服藥物擺放錯誤事件1：1月7日皮膚中醫(yī)風濕免疫病區(qū)李書菊核對臨床支持中心發(fā)放的長期藥物時發(fā)現(xiàn)28床患者16：16：00藥物擺放有誤，應該是一片黃色美洛昔康卻裝有兩片黃色藥片，后經(jīng)藥房確認擺藥機給予多擺藥且調(diào)換，經(jīng)調(diào)整后藥物正確，未對患者造成影響。事件2：3月12日心血管內(nèi)科治療班護士發(fā)現(xiàn)60mgtid地爾硫卓擺放為30mgtid，通知藥房，藥房稱為醫(yī)囑錯誤，已到下班時間，治療班護士按醫(yī)囑給予準確劑量（借用備用藥物）服藥，后通知護士長，護士長通知微機室查，醫(yī)囑無誤，確定為擺藥機故障并給予檢修，避免了類似事件發(fā)生。隱患事件，6例事件3：4月4月1日06:30分心血管內(nèi)科護士在核對患者常規(guī)晨八點的口服藥時，發(fā)現(xiàn)06床張翠云的口服藥數(shù)量比醫(yī)囑用藥少了一片，核對后發(fā)現(xiàn)少了一片白色的硫酸氫氯喹片，07:30分發(fā)口服藥時跟病人解釋溝通，7:53通知護士長，為了不影響患者按時服藥，當班護士立即找藥房工作人員，與藥房說明情況后，確實為漏發(fā)藥物，給予補發(fā)藥物，08:02分返回病房給病人按時服藥。事件3：4月8日，皮膚中醫(yī)風濕免疫病區(qū)治療班護士核對長期擺藥時發(fā)現(xiàn)病人16:00口服美洛昔康多擺一片，經(jīng)核實給予減少一片。事件4：4月9日，皮膚中醫(yī)風濕免疫病區(qū)雙人核對臨床支持中心送的長期口服藥物，發(fā)現(xiàn)10床患者16:00藥物少了一粒（迪巧），而20:00藥物多一粒（迪巧），經(jīng)核實后給予調(diào)整位置。事件5：4月14日，皮膚中醫(yī)風濕免疫病區(qū)治療班護士核對長期擺藥時發(fā)現(xiàn)病人16:00美洛昔康多擺1片。后減少一片藥物，避免了不良事件發(fā)生。6例隱患事件均是長期口服藥物擺藥錯誤及時發(fā)現(xiàn)，說明此類事件并非偶然，應引起重視。具體原因有以下幾點：1.擺藥機因故障或其他原因擺藥錯誤。2.科室治療班護士在接收并核對長期口服藥時未嚴格雙人核對。3.科室治療室護士過分信任擺藥機，疏于核對，心血管內(nèi)科案例中夜班護士發(fā)常規(guī)晨八點口服藥時才發(fā)現(xiàn)少了一片，說明治療室護士未能嚴格查對及時發(fā)現(xiàn)問題。4.科室治療室護士核對長期擺藥時僅核對藥物數(shù)量，而疏忽對藥物種類及劑量的核對。案例2中心內(nèi)科護士及時發(fā)現(xiàn)60mgtid地爾硫卓擺放為30mgtid，積極處理才避免了不良事件發(fā)生。原因分析

整改措施1.臨床支持中心藥物到科室后，當班護士必須雙人核對。2.雙人核對時要對藥物的袋數(shù)、藥物數(shù)量、藥物種類和藥物劑量均進行核實并簽名。3.每班護士發(fā)藥時均應該認真核對，確保將正確的藥物按正確的劑量給予準確的患者。4.定時進行學習，加強培訓，要求護理人員掌握科室常見藥物種類、性質(zhì)、作用、形狀、常用劑量，。其他不良事件，2例事件1：紗布遺留體內(nèi)2月22日00:38分產(chǎn)房一產(chǎn)婦因39（+3）周妊娠胎膜自破

臨產(chǎn)入院，入院時宮口開大2cm，先露平棘，宮縮規(guī)律，3:00宮口開全，因會陰體較短遵醫(yī)囑行會陰側(cè)切術，于3:30分娩一3350g成熟男嬰，分娩過程順利。總產(chǎn)程5小時10分鐘，3:40胎盤娩出，檢查胎盤胎膜均完整，檢查軟產(chǎn)道、宮頸無裂傷，陰道壁無血腫，會陰側(cè)切口上延3cm,裂傷較深。由于兩名產(chǎn)婦同時娩出，由值班醫(yī)生周超向無菌區(qū)內(nèi)打開無菌紗布一包（5塊），由于產(chǎn)后宮頸下垂，陰道流血阻礙視線，為充分暴露手術視野，向陰道內(nèi)填塞紗布一塊，按解剖結(jié)構(gòu)間斷縫合傷口，縫合后與周超醫(yī)生一起做肛診，縫線與直腸粘膜之間很薄一層，安全起見拆除縫線，縫合完畢再肛診，無漏線，陰道檢查無血腫，清點器械后下臺。觀察產(chǎn)婦兩小時后送回病房。2.24日出院，3月2晚產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有紗布。事件2：自殺未遂5月23日04:20分發(fā)現(xiàn)62歲腸梗阻患者趴在走廊，立即通知患者家屬及值班醫(yī)生，仔細檢查患者，發(fā)現(xiàn)患者頸部有一勒痕，詢問患者，發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向，有腰部疼痛不適，無其他損傷，迅速將患者用平車推回病房，囑患者家屬嚴加看護。紗