損傷性疾病病人的護(hù)理-+燒傷

第九章?lián)p傷性疾病病人的護(hù)理

湖北省中醫(yī)藥高專附屬醫(yī)院任圣梅

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：創(chuàng)傷的局部癥狀。燒傷的面積計(jì)算方法、深度、嚴(yán)重程度的判斷。燒傷現(xiàn)場的急救和處理。傷口清創(chuàng)的步驟和護(hù)理。創(chuàng)面的觀察和處理、引流物的使用、拆線的方法。第一節(jié)創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（三種）（一）按致傷因素分類1、機(jī)械因素：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理因素：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)因素：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。組織：如軟組織、骨骼、內(nèi)臟損傷等。（二）按致傷部位分類1、閉合性：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。2、開放性：根據(jù)傷道的類型分為：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。常見原因?yàn)椴羵?、刺傷、挫裂傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。（三）按傷部皮膚完整性分類二、病理生理1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。三、損傷的修復(fù)1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。清潔的傷口愈合大體可分為三個(gè)階段。炎癥反應(yīng)期肉芽形成期組織塑型期（1）一期愈合（2）二期愈合2、損傷愈合的類型3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：1）感染2）傷口異物或壞死組織3）局部血運(yùn)障礙4）局部制動(dòng)不良（2）全身性因素：

①營養(yǎng)不良②應(yīng)用藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物。③慢性消耗性疾?。喝缣悄虿　⒛I臟病、惡性腫瘤。四、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食欲不振、乏力、體重減輕等。嚴(yán)重可有休克和內(nèi)臟器官損傷的癥狀，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。2、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙。

開放性傷口尚可見傷口和出血。如合并神經(jīng)、血

管和內(nèi)臟損傷，病人可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。3、并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、器官衰竭。4、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性穿刺、影像學(xué)檢查等。五、治療要點(diǎn)1、急救2、全身治療3、傷口的處理4、清創(chuàng)術(shù)5、手術(shù)探查六、護(hù)理問題/診斷1、疼痛：與局部損傷，腫脹有關(guān)。2、皮膚完整性受損：與創(chuàng)傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：休克、感染、腎衰竭、ARDS等。1、現(xiàn)場急救的護(hù)理原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴(yán)重情況，經(jīng)急救處理后，再行重點(diǎn)檢查，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

措施：（1）心肺復(fù)蘇：搶救生命。（2）保持呼吸道通暢：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎傷口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止進(jìn)一步損傷和移位。（6）轉(zhuǎn)送：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，平穩(wěn)、止痛、保暖、補(bǔ)液等。2、軟組織閉合性損傷的護(hù)理（1）局部制動(dòng)，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重?fù)p傷。早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h或改用熱敷，促進(jìn)吸收。血腫較大時(shí)，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。中藥外敷，緩解疼痛促進(jìn)功能恢復(fù)。穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉（2）觀察病情，防止休克3、軟組織開放性損傷的護(hù)理（1）按急癥手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術(shù)：

清創(chuàng)縫合的步驟：準(zhǔn)備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。（3）清創(chuàng)后的護(hù)理：1）局部：①保持敷料的清潔，傷肢抬高，適當(dāng)固定，按時(shí)拔除引流物、換藥。②觀察傷口紅、腫、熱、痛等感染癥狀。③指導(dǎo)功能鍛煉。2）全身：①觀察生命體征、并發(fā)癥。②使用抗生素和TAT預(yù)防感染。③加強(qiáng)支持療法，如飲食指導(dǎo)、輸血、輸液、輸注白蛋白、血漿，提供愈合條件。④對癥處理，如降溫、止痛。3）并發(fā)癥護(hù)理：①傷處出血。②感染。③擠壓綜合征。健康指導(dǎo)1、宣傳安全知識，加強(qiáng)安全防患意識。2、外傷后及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。3、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。第三節(jié)咬傷病理生理蛇毒含有毒性蛋白質(zhì)、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸納為三類：1、神經(jīng)毒素2、血液毒3、混合毒臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：麻木、紅腫、淤血、水泡或血泡等。2、全身表現(xiàn)：頭暈、胸悶、乏力、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、出血傾向等。嚴(yán)重者全身癱瘓或休克。治療要點(diǎn)1、毒蛇咬傷的急救1）在踝部和小腿部位綁扎兩道，每20分鐘松開2分鐘；涼水濕敷。2）沖洗傷口：0.05%PP粉或3%雙氧水，3）胰蛋白酶解毒和普魯卡因封閉治療要點(diǎn)2、治療蛇藥抗蛇毒血清抗菌藥物全身癥狀的處理常見護(hù)理問題/診斷1、皮膚完整性受損2、潛在并發(fā)癥3、焦慮和恐懼護(hù)理措施1、防止毒液擴(kuò)散和吸收2、迅速排出毒液3、排毒完成后，傷口要濕敷以利于毒液流出健康教育1、普及知識做好急救2、滅鼠、斷鼠糧、捕蛇3、個(gè)人防護(hù)4、一旦咬傷減少活動(dòng)5、傷口處理和制動(dòng)，減少毒液吸收第二節(jié)燒傷一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于機(jī)體所造成的損傷。損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。（一）病理改變1、局部變化：輕度：毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血、有少量血漿滲出，引起局部輕度紅腫。中度：損傷深達(dá)真皮層，毛細(xì)血管通透性明顯升高，血漿樣液體大量外滲，形成水泡，表皮細(xì)胞壞死。重度：損害深達(dá)皮膚全層和深部組織，引起組織的脫水，蛋白質(zhì)凝固，甚至炭化，形成焦痂。2、全身反應(yīng)小面積的淺度燒傷無全身反應(yīng)。大面積的深度燒傷，可發(fā)生時(shí)低血容量性休克、燒傷敗血癥、MSOF。（二）治療原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。大面積燒傷、頭面部或會陰部燒傷均應(yīng)住院治療。措施：①防治休克；②處理創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，保護(hù)和恢復(fù)功能；③防治感染和其他并發(fā)癥。護(hù)理評估二、護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理措施（一）健康史1、致傷的原因、時(shí)間、處理方法、有無合并傷等；2、了解有無偏癱、癲癇、高血壓、妊娠等情況。（二）身體狀況1、估計(jì)燒傷程度（1）估計(jì)面積：①中國九分法：即將人體的體表面積分成11個(gè)9％和1個(gè)1％。頭頸部、雙上肢、軀干前后、會陰部、臀部、雙側(cè)下肢?？谠E：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。②手掌法：用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1％。（二）身體狀況2.估計(jì)深度：I度（紅斑）：輕度紅腫、干燥、無水泡，有燒灼樣感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。淺II度（大水泡）：水泡較大、基底潮濕、鮮紅、水腫明顯，痛劇、過敏，一般2周愈合，不留瘢痕，僅有輕度的色素沉著。深I(lǐng)I度（小水泡）：水泡較小、基底、蒼白、或紅白相間、水腫、干燥后可見網(wǎng)狀栓塞血管，感覺遲鈍，痛不重。III度（焦痂）：無水泡、焦痂或蠟白、炭化、堅(jiān)韌、干后可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失。（二）身體狀況3、估計(jì)嚴(yán)重程度（1）按面積大小分：小面積燒傷：成人II度燒傷面積在15%以下（小兒在10%以下）或III度燒傷面積在5%以下。大面積燒傷：超過上述范圍。注意：I度燒傷不在估計(jì)之內(nèi)。（二）身體狀況3.估計(jì)嚴(yán)重程度（2）按嚴(yán)重程度分：輕度：II+III度小于9%，或散在III度燒傷。中度：II+III度10%-29%，或III度面積不足10％。重度：II+III度30%-49%，或III度面積10%-19%?；虿贿_(dá)面積，但休克、吸入性燒傷、復(fù)合傷者。特重度：II-III度超過50%，或III度面積超過20%。（二）身體狀況4.估計(jì)病程分期１）休克期:發(fā)生在傷后48-72小時(shí)內(nèi)，由于血漿外滲和疼痛引起。傷后2-3h最快，8h達(dá)到高峰，12-36h以后回吸收。嚴(yán)重?zé)齻稍斐纱罅考t細(xì)胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。

4.估計(jì)病程分期2）感染期:燒傷48-72小時(shí)以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產(chǎn)物和細(xì)菌毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥”。如有細(xì)菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。嚴(yán)重?zé)齻撸趥?-3周焦痂液化時(shí)，也可發(fā)生化膿性感染導(dǎo)致膿毒癥。燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。（二）身體狀況

4.估計(jì)病程分期3）修復(fù)期：在傷后5-8天開始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。I度：3-5天癥狀消失，局部脫屑，無瘢痕。淺II度：2周愈合，局部色素沉著，無瘢痕。深I(lǐng)I度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深I(lǐng)I度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計(jì)不能自愈者應(yīng)盡早（傷后72小時(shí)內(nèi)）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。（二）身體狀況（三）心理狀態(tài)請你說說，大家聽聽護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功能衰竭、瘢痕和畸形。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3、焦慮或恐懼4、疼痛護(hù)理措施Nursinginterventions1、現(xiàn)場急救（1）消除致傷原因：火焰燒傷：滅火、就地打滾。熱液：置于冷水中浸泡20分鐘。電擊傷：切斷電源?；瘜W(xué)燒傷：脫去衣服，大量清水沖洗。（2）保護(hù)創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。（3）預(yù)防休克：止痛、口服燒傷飲料、止血、固定骨折等。（4）保持呼吸道通暢：清除分泌物、安置正確的體位、頭面部燒傷應(yīng)盡早行氣管切開。（5）保證安全轉(zhuǎn)送：應(yīng)在休克、出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。2、門診小面積燒傷病人的護(hù)理：成人燒傷面積不足15％，小兒不足10％，可在門診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和TAT防止感染。3、住院大面積燒傷病人的護(hù)理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護(hù)理和防治感染，并做好燒傷病房的管理。（1）休克期護(hù)理保持輸液通暢，實(shí)現(xiàn)快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的。做好補(bǔ)液效果觀察、保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢和創(chuàng)面護(hù)理等。1）補(bǔ)多少（補(bǔ)液量計(jì)算）：

傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量包括：①創(chuàng)面喪失量：成人每1％面積,1.5ml/kg（兒童1.8ml,嬰兒2.0ml）②生理需要量：成人每日2000ml，小兒100ml/kg。③額外丟失量：無。2）補(bǔ)什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為1:0.5。嚴(yán)重深度燒傷晶、膠體液比例為1：1。②生理需要量：全部用5％GS。3）怎樣補(bǔ)（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個(gè)8h滲出最快，故補(bǔ)入總量的1/2。余下的1/2在后兩個(gè)8h內(nèi)平均分配。②生理需要量：三個(gè)8h平均分配。4）補(bǔ)得怎樣（觀察指標(biāo)）：①尿量：常規(guī)留置導(dǎo)尿管。成人要求維持在30ml/h以上，有血紅蛋白尿者，應(yīng)維持在50ml/h以上。但小兒、老人、心血管疾患和吸入性損傷者，應(yīng)降低標(biāo)準(zhǔn)。②安靜③成人脈搏在120次/分（小兒140次/分）以下，心音有力。④肢端溫暖；收縮壓在12kPa以上。⑤CVP在正常范圍。（2）創(chuàng)面護(hù)理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和無菌條件下盡早清創(chuàng)。順序：頭部—四肢—胸腹部—背部—會陰。步驟：清洗周圍皮膚—碘附或0.1%新潔而滅消毒周圍皮膚和創(chuàng)面—去除異物、剪除污染嚴(yán)重的泡皮、糜爛表皮—包扎或暴露治療。2）包扎療法護(hù)理：適應(yīng)證：四肢、小面積、寒冷和病房條件較差。方法：創(chuàng)面放置油紗或藥紗—覆蓋3cm敷料—適當(dāng)加壓包扎。優(yōu)點(diǎn)：護(hù)理方便、保護(hù)創(chuàng)面、引流充分、肢體可置于功能位、對病房要求低、便于轉(zhuǎn)送等。缺點(diǎn)：不易干燥、細(xì)菌易于生長、換藥有痛苦，不適用于頭頸部、會陰部。

2）包扎療法護(hù)理：護(hù)理措施：①抬高患肢，置于功能位，觀察肢端循環(huán)（如顏色、溫度、感覺、腫脹）。②保持外層敷料清潔，掌握換藥時(shí)機(jī)：無感染的淺度創(chuàng)面?zhèn)?周；深度創(chuàng)面?zhèn)?-4天；感染創(chuàng)面每日或隔日；如敷料污染（如大小便、膿夜?jié)B出）或感染征象（如高熱、疼痛、膿夜外滲、惡臭等）及時(shí)更換。3）暴露療法護(hù)理適應(yīng)證：頭頸部、會陰、創(chuàng)面嚴(yán)重感染或大面積燒傷者。方法：將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥的環(huán)境中。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長、便于觀察、減少換藥痛苦。缺點(diǎn)：病房條件要求高，對護(hù)理要求高，不方便轉(zhuǎn)運(yùn)。3）暴露療法護(hù)理護(hù)理措施：基本要求是促進(jìn)創(chuàng)面干燥和結(jié)痂、保持痂皮或焦痂完整。①防止受壓，定時(shí)變換體位。②早期隨時(shí)用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液，外涂磺胺嘧啶銀等。③痂下感染積膿，立即去痂引流。④創(chuàng)面有真菌斑時(shí)，涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。⑤接觸創(chuàng)面應(yīng)無菌操作，每日更換無菌墊單，防止交叉感染。3）暴露療法護(hù)理⑥翻身床的使用：用途：大面積燒傷。結(jié)構(gòu)：雙層床片、支撐架和轉(zhuǎn)盤三部分組成。優(yōu)點(diǎn)：使創(chuàng)面充分暴露，避免長期受壓加重?fù)p傷，減輕翻身時(shí)的痛苦；在翻身床上可進(jìn)食、大小便和施行手術(shù)。上翻身床病人的護(hù)理：使用前向病人解釋方法和目的，消除恐懼心理。檢查各部件是否牢靠、備好所需物品。骨突處墊棉墊，旋緊螺鈕，系好安全帶，兩人協(xié)作，完成翻身動(dòng)作注意觀察翻身前后呼吸、脈搏的變化。注意：休克、呼吸道燒傷、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。4）浸浴療法護(hù)理方法：將身體浸泡在熱水中或一定濃度的藥液中，以清除創(chuàng)面的膿液，促進(jìn)愈合。可局部浸泡或全身浸泡。適應(yīng)證：感染的四肢創(chuàng)面、脫痂創(chuàng)面和殘存的嚴(yán)重感染創(chuàng)面。沐浴療法的護(hù)理措施：選用無菌澡盆、面盆或塑料浴袋；倒入40oC0.9%的鹽水；將局部或全身創(chuàng)面浸泡其中，每次30分鐘；用無菌紗布清洗創(chuàng)面的滲出物和污物，剪除壞死組織；全身浸浴時(shí)應(yīng)注意觀察病人的反應(yīng)，浸浴后立即擦干，并用烤燈或熱風(fēng)機(jī)吹烤創(chuàng)面；注意：一般在傷后2周左右開始使用，次數(shù)和間隔依病情而定；嚴(yán)重心肺疾患者禁用。5）切痂植皮前后護(hù)理方法：III度燒傷多早期切痂植皮，在新鮮創(chuàng)面行自體皮膚或自體與異體皮膚相間移植，以盡早消滅創(chuàng)面，減少體液和蛋白質(zhì)的消耗，防止創(chuàng)面感染和敗血。護(hù)理：自學(xué)第13章移植。6）殊部位燒傷的護(hù)理：①頭面部燒傷：常用暴露療法，半臥位，經(jīng)常擦除分泌物；眼部用鹽水沖洗，點(diǎn)抗生素眼藥水，角膜燒傷時(shí)應(yīng)用油紗布遮蓋防止異物落入。鼻腔應(yīng)保持清潔、通暢，清除鼻痂。耳廓應(yīng)保持干燥、清潔、避免長期受壓?？诖胶涂谇徽衬?yīng)定時(shí)用生理鹽水棉球濕潤，飯后做好口腔護(hù)理。②呼吸道燒傷：呼吸道燒傷有什么正像？保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包。必要時(shí)氣管切開。傷后3-5天，氣管壁壞死組織發(fā)生溶解或出血易造成窒息，應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)吸引。③會陰部燒傷：將大腿外展，使創(chuàng)面充分暴露，防止大小便污染；接觸創(chuàng)面的便器應(yīng)消毒，每次便后清潔肛周；附近創(chuàng)面以0.1％新潔爾滅消毒，會陰部每晚清潔一次。（3）燒傷感染的護(hù)理：Sepsis是引起燒傷病人死亡的主要原因，感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和銅氯假單胞菌。護(hù)理措施如下：1）觀察病情：①全身表現(xiàn)：突然寒顫和高熱，或低體溫；呼吸淺快、甚至出現(xiàn)呼吸困難；意識改變、煩躁、幻視、反應(yīng)遲鈍、四肢震顫；