胸-痛多媒體課件

胸痛CHESTPAIN呼吸科程利1急診常見

重癥警鐘USA5%，500萬/年中國：醫(yī)院急診日日見

2胸痛的解剖學基礎(chǔ)可引起胸痛的結(jié)構(gòu)：胸壁各層（皮膚、肋間肌、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜）縱隔心臟和近心大血管肺氣管和支氣管3胸痛傳入徑路內(nèi)臟——迷走神經(jīng)——延髓孤束核——丘腦——大腦胸壁壁層——脊神經(jīng)——脊髓——丘腦——大腦心臟痛覺——伴隨交感（心中、心下）——胸1-胸5——脊髓——丘腦——大腦4病理生理基礎(chǔ)內(nèi)臟痛——傳入彌散傳入多節(jié)段多內(nèi)臟傳入單根脊神經(jīng)難定位

痛覺模糊

軀體痛——傳入單一定位準確痛覺尖銳

5牽扯痛概念：內(nèi)臟病變引起相鄰甚至遠隔體表痛覺或感覺過敏A.心臟及體表相鄰部位（左前胸、左臂內(nèi)…）頸8-胸5

脊神經(jīng)——脊髓固有核——脊髓丘腦束——丘腦···

B.內(nèi)臟病變

——軀體感覺神經(jīng)元興奮——軀體不適6致胸痛主要疾病1、胸廓各部病變2、胸腔及胸腔臟器病變3、縱隔及縱隔內(nèi)臟病變7胸廓各部病變

帶狀皰疹（疹前）

肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核8胸腔及胸腔臟器病變心絞痛原發(fā)性肺動脈高壓心肌梗死肺動脈栓塞冠脈瘤氣胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病膈疝心肌炎肺炎主動脈竇動脈瘤肺癌9縱隔及縱隔內(nèi)臟病變縱隔炎食管破裂縱隔氣腫氣管炎食管炎胸主動脈瘤胃-食管反流主動脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩10引起胸痛的主要急危重癥主動脈夾層急性冠脈綜合征氣胸肺栓塞食管穿孔急性心包炎肺炎11心肌缺血性胸痛檢出癥狀——重要依據(jù)1、部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式伴發(fā)癥狀２、糖尿病人老年人心衰史精神異常者缺乏典型癥狀３、女性癥狀典型者更重要４、老年癥狀特殊：乏力惡心憋氣頭暈出汗—心絞痛等同癥５、AMI患者中33%無胸痛而有呼吸困難惡心嘔吐心慌暈厥意識喪失甚至心臟驟停12不能輕易排除心肌缺血的情況1、心電圖正常但癥狀典型2、上腹痛且抗酸藥緩解（>50歲、冠心病史）3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI）4、胸膜胸痛（>6%）5、觸壓痛13體征心肌缺血性胸痛無特異性體征1、新出現(xiàn)雜音，S3、S4、下肺羅音或心包摩擦音有價值2、一般無觸壓痛，出現(xiàn)時應(yīng)先排除胸壁病變不能據(jù)以排除心肌缺血14心電圖是胸痛的常規(guī)篩查手段1、典型缺血改變有肯定價值，個別例外2、應(yīng)加正后壁、右室導(dǎo)聯(lián)3、典型癥狀重于心電圖，例證多15心絞痛（一）性質(zhì)心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。（二）部位疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。（三）時限1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。16心絞痛（四）誘發(fā)因素以體力勞累為主，其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動作，暴露于寒冷環(huán)境、進冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作；上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動后而不是在體力活動的當時發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動再加情緒活動，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)生。（五）硝酸甘油的效應(yīng)舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對時間的估計不夠準確）。對臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應(yīng)時，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。17心肌標記物檢出AMI標記物初現(xiàn)峰值清除敏感特異CK4~8h12~24h72~96h>95%>95%CK-MB4~8h略快48h>95%>95%MB1MB2<4~8h95.7%93.9%肌紅蛋白2h12h24-48hTnT3-4h24-48h7~10d>CK-MB>CK-MBTnI3-4h11-24h7~10d>CK-MB>CK-MB18心肌缺血的另類表現(xiàn)1、1/3AMI發(fā)作時無癥狀2、許多AMI者表現(xiàn)為：呼吸困難——靜/動肩、臂、下頜不適惡心輕度頭痛全身乏力精神異常大汗19B氣胸過度用力史胸膜性胸痛、呼吸困難鼓音、呼吸音↓語顫↓胸片肺栓塞長期臥床、下肢、盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎、避孕藥起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難、咯血HR↑、RR↑、紫紺暈厥、休克血氣通氣/血流胸片掃描心電圖肺動脈造影D-dimer

肺CT肺炎淋雨受寒胸膜胸痛、咳嗽、發(fā)熱呼吸困難、血痰、鐵銹痰發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部叩濁、呼吸困難胸片WBC食管穿孔酗酒、嘔吐、其它促發(fā)事件劇烈、持續(xù)胸骨后、胸部背部痛早期體征可不明顯頸胸部皮下氣腫胸部叩濁音胸片（早期可正常）可溶性造影劑食管造影（泛影普胺或稀硫酸鋇）必要時CT主動脈夾層高血壓既往史（有/無）突然、撕裂樣胸痛、向腹、背放射、可有意識模糊、昏迷“高血壓休克”、雙側(cè)脈搏、血壓不等食管內(nèi)超聲CT、胸片MRI心包炎感染發(fā)熱、固定位胸痛呼吸困難頸靜脈充盈或心包摩擦音ECG、胸片超聲急性冠脈綜合征DM（糖尿?。┪鼰煾哐獕簤赫有赝?、下頜、頸、肩、臂放射、出汗、惡心呼吸困難出汗、肺羅音S3、S4ECG心肌標記物20其它胸痛肺動脈高壓：肺動脈擴張，右室缺血（類心絞痛）胸主動脈瘤：侵蝕胸椎（灼痛，夜間發(fā)作）二尖瓣脫垂：女性多見心尖收縮中晚期遞增性雜音喀喇音胸壁疼痛綜合征：肌肉、骨骼性胸痛（定位尖銳壓痛）21其它胸痛神經(jīng)病變：炎癥腫瘤（灼痛，刺痛，串痛，沿肋間．壓痛）脊髓壓迫：胸椎結(jié)核腫瘤脊髓腫瘤（沿肋間銳痛，無壓痛）胸廓出口綜合征：頸肋前斜角肌綜合征

（伴腋部痛，活動上肢則痛）食管痙攣:冷熱液體大塊食物誘發(fā)

(突然,胸骨后緊握,縮緊,悶脹,放射至背部,良久)22其它胸痛胃-食管返流:飽食仰臥誘發(fā)

(燒灼,切咬樣,抗酸藥有效)膈下臟器病變:肝膽胰脾炎癥腫瘤脾梗死潰瘍穿孔(下胸部痛)