脊柱外科顱腦占位性病變的護(hù)理查房

顱腦占位性病變的護(hù)理查房

目錄一、?？聘攀龆?、發(fā)病機(jī)理三、臨床表現(xiàn)四、病情介紹五、治療六、護(hù)理評(píng)估七、護(hù)理問題八、護(hù)理診斷及措施九健康教育一、專科概述

顱內(nèi)占位性病變:是在顱腔內(nèi)占據(jù)一定空間位置的組疾病的總稱,臨床上以顱內(nèi)壓增高(即成人顱壓>1.96kPa或200mmH20)和局灶性神經(jīng)損害為特征,其中以顱內(nèi)腫瘤,腦膿腫等為常見。二、發(fā)病機(jī)理

正常人顱腔內(nèi)主要有腦織、腦脊液、腦血管及其管腔內(nèi)流動(dòng)著的血液。在正常情況下,顱腔完全封閉,顱腔容積與其所含內(nèi)容物的體積是恒定的,顱內(nèi)保持著一定的壓力(人約0.686—1.96千帕,或著70—180毫米水柱)。所謂顱內(nèi)占位性病變,是指顱腔內(nèi)一定空間被局灶性病變所占據(jù),引起臨床局灶性神經(jīng)癥狀、體征和顱壓增高,這種病變稱為顱內(nèi)占位性病變。三、臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)壓增高在顱腔內(nèi)占有一定空間位置的腫塊樣病變。如腦腫瘤、腦膿腫和腦血腫。隨著病變體積的增大,顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失代償,其顱內(nèi)壓力超過正常(80-180mmnH20),常伴有腦功能障礙。2、頭痛顱內(nèi)壓增高時(shí)其腦膜、重要的血管神經(jīng)受牽拉引起。發(fā)病初起不典型,重時(shí)可逐漸呈持續(xù)性,其至難以忍受。3、嘔吐是腦干移位和牽拉或腫瘤直接刺激延髓的嘔吐中樞,嘔葉呈噴射性,不伴有其他消化道癥狀,

常在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn),嘔吐后頭痛稍緩解。兒童因腫瘤常發(fā)生在后顱凹,早期即可出現(xiàn)嘔吐,易誤診為消化道疾病。4、視乳頭水腫顱內(nèi)壓增高,眼靜脈回流受阻,視乳頭邊界欠清、靜脈充血、滲出或出血,早期視力正常,中晚期因繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮而視力逐漸退。5、癲癇發(fā)作是占位性病變刺激皮層產(chǎn)生的異常放電。成年人的癲癇發(fā)作往往是占位性病變引起。6、復(fù)視、耳鳴、精神異常

7、腦疝是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥。手術(shù)是唯一

可靠的選擇手段,可去除病變,緩解顱壓高,改善癥

狀,恢復(fù)腦功能。個(gè)別病變不能手術(shù)切除者可行

顱內(nèi)或顱外減壓術(shù),緩解癥狀,延長壽命。脫水藥

物可暫時(shí)減輕顱高壓,緩解癥狀。

四、治療

顱內(nèi)病變治療的前提是準(zhǔn)確的診斷和精確的定位1.病因治療

2.對癥治療如降低顱內(nèi)壓、抗癲癇、控制精神癥狀

3.手術(shù)治療腦疝是顱內(nèi)壓增高的晚期并發(fā)癥，手術(shù)是唯一可靠的選擇手段,可去除病變,緩解顱壓高,

改善癥狀,恢復(fù)腦功能。個(gè)別病變不能手術(shù)切除者可行顱內(nèi)或顱外減壓術(shù),緩解癥狀,延長壽命。

五、病情介紹

42床：連延水

性別：男

年齡：70歲

入院診斷：1、左側(cè)鐮旁顱內(nèi)占位性病變

2、腦水腫

主訴：反復(fù)頭暈半年余，伴右側(cè)肢體乏力1月。2021-08-30日步行入院，按外科常規(guī)、二級(jí)護(hù)理，清淡飲食，囑患者臥床休息。

既往史：腦梗死,否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。

藥物過敏史：無

現(xiàn)病史：患者自訴半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，當(dāng)時(shí)未予重視及治療。1月前患者開始出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，不伴頭痛及惡心嘔吐，無意識(shí)改變及抽搐，無大小便失禁等其他明顯不適，休息后無緩解。為求進(jìn)一步治療入我院，4天前在我院神經(jīng)內(nèi)科查頭顱MR增強(qiáng)：顱內(nèi)左側(cè)大腦鐮旁類圓形明顯均勻強(qiáng)化灶，考慮腦膜瘤可能，腦水腫。擬“1、顱內(nèi)占位性病變2、腦水腫”收住我科。病后患者精神、納食可，睡眠可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。家族史:否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。

入院查體：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏T:36.7℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:110/72mmhg脊柱右側(cè)彎曲畸形,各椎體無壓痛及叩擊痛,右側(cè)肢體肌力稍差,無畸形，雙下肢無水腫，營養(yǎng)良好，查體配合。?？撇轶w神志清楚，GCS評(píng)分15分，言語清。粗測視野無缺損，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)到位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無眼震。角膜反射正常。雙側(cè)眼裂大小正常，雙側(cè)鼻唇溝對稱，皺額佳。鼓氣正常、露齒正常。聽力正常。咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中。四肢肌張力正常，腱反射對稱，無不自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查2021-08-26頭顱MR平掃+增強(qiáng)示：1、左側(cè)半卵圓中心類圓形、不規(guī)則片狀異常信號(hào)，考慮腫瘤性病變，左側(cè)鐮旁類圓形明顯均勻強(qiáng)化灶，考慮腦膜瘤可能；2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血灶、梗死灶；3、右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)。心臟+頸部血管彩超：輕度主動(dòng)脈瓣反流。左室舒張功能減退。雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化。

實(shí)驗(yàn)室檢查:

D-二聚體1.85mg/L

↑

白細(xì)胞9.66×10^9/L↑

中性粒細(xì)胞百分比76.10%↑

中性粒細(xì)胞數(shù)目7.36×10^9/L↑

幼稚粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.24×10^9/L↑

幼稚粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.24×10^9/L↑

治療經(jīng)過

患者于09-01在局麻下行主動(dòng)脈弓造影術(shù)+全腦血管

造影術(shù)術(shù)后診斷：1、左側(cè)鐮旁顱內(nèi)占位性病變

2、腦水腫

3、多發(fā)腔隙性腦梗死。

于09-05日全麻插管麻醉下行顯微鏡下開顱腦病損

切除術(shù)+開顱腦病損切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

患者于09-09由ICU轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，患者神志清楚，

左側(cè)瞳孔直徑2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光

反射靈敏，留置胃管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管均

引流通暢、固定好，受壓處皮膚完好，患者駝背處

給予減壓貼固定，立即將患者移至病床取平臥位。

六、患者護(hù)理評(píng)估時(shí)間2021-08-302021-09-092021-09-15評(píng)定量表入院當(dāng)天轉(zhuǎn)入后護(hù)理查房日Barthel指數(shù)1001035跌倒、墜床355555疼痛(NRS)220壓瘡201515VTE31111七、護(hù)理問題1.有感染的危險(xiǎn):與放置各種引流管及手術(shù)有關(guān)2.有皮膚完整行受損的危險(xiǎn):與先天性脊柱畸形有關(guān)3.焦慮:與知識(shí)缺乏及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:腦疝、意識(shí)障礙、癲癇

八、護(hù)理診斷及措施

P1有感染的危險(xiǎn):與放置各種引流管及手術(shù)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生護(hù)理措施：1.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，定時(shí)更換傷口輔料2.遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水膀胱沖洗，定時(shí)更換引流袋，敷料貼，保持尿道口清潔,每日消毒兩次.3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助病人多喝水,漱口,保持口腔清潔。護(hù)理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生引流管及切口感染P2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：護(hù)理目標(biāo)：在院期間未發(fā)生皮膚受損。護(hù)理措施：1避免局部組織長期受壓:鼓勵(lì)、協(xié)助病人更換臥位;保護(hù)骨隆突處。2.避免皮膚受到不良的物理刺激:保持皮膚,衣物清潔干燥;床鋪要清潔、干燥、平整、無渣屑;不用破損的便盆。3.脊柱畸形處給與泡沫貼減壓，臥氣墊床，給與翻身枕

4.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,給予高熱量、高蛋白、富含含

生素和纖維素的食物。

5.加強(qiáng)健康教育,說明增強(qiáng)活動(dòng)的意義,使病人學(xué)會(huì)自

己檢查發(fā)生壓瘡部位的皮膚狀況。

護(hù)理評(píng)價(jià)：在院期間未發(fā)生皮膚受損。

P3焦慮:與知識(shí)缺乏及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理日標(biāo):病人及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí),焦慮減輕

護(hù)理措施:1.給予講解本疾病的相關(guān)知識(shí),評(píng)估病人焦慮的原因和程度,觀察病人的情統(tǒng)以及行為變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解階病人的需求,有計(jì)劃的與病人溝通交流,了解原因,鼓表達(dá)心中感受,有計(jì)對性的采取疏導(dǎo)措施,給予安慰支持,給予心理疏導(dǎo)。

2.向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)及治療方法及自

我保健意識(shí),講解成功病例,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.指導(dǎo)病人放松,如緩慢的深呼吸,全身肌肉放松聽

音樂等,以降低焦慮

4.家屬陪伴左右,給予安慰及鼓勵(lì)。

5.講解絕對臥床休息的重要性,及配合治療和用藥的

重要性。

護(hù)理評(píng)價(jià):忠者對病人的知識(shí)有所了解、積極配合

治療。

P4潛在并發(fā)癥:意識(shí)障礙、癲癇護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.脫水治療和護(hù)理:快速靜脈輸入甘露醇，托拉塞米等強(qiáng)力脫水劑。2.密切觀察病情變化,尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)通知醫(yī)生。3.遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生并發(fā)癥

已存在護(hù)理問題

1.下肢深靜脈血栓:患者右側(cè)偏癱，考慮腫瘤性細(xì)胞

毒性水腫所致，且右下肢可疑血栓病變。9-6彩超

示:右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成

護(hù)理措施：

2.給予氣壓泵每日兩次，穿彈力襪

3.低分子肝素鈣3000U皮下注射qd

4.抬高右下肢，避免揉捏

護(hù)理評(píng)價(jià)：9-14彩超復(fù)查示右側(cè)小腿肌間靜脈血栓

未繼續(xù)生成加重已存在護(hù)理問題2.肺部感染患者由ICU轉(zhuǎn)入肺部可及濕性啰音伴有低熱CT示肺部炎癥

護(hù)理措施:1.遵醫(yī)囑給予抗生素對癥治療

2.加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)病人多咳嗽，多飲水

護(hù)理評(píng)價(jià)：9-14白細(xì)胞(WBC)8.64×10^9/L

補(bǔ)充護(hù)理診斷

補(bǔ)充

p1有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)

護(hù)理措施：1.絕對臥床休息

2.保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)鎮(zhèn)靜

3.給予床欄防護(hù)

4.做好家屬及病人跌倒墜床宣教

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒墜床

九、健康教育

1.心