非哺乳期乳腺炎的臨床診療進(jìn)展匯總

非哺乳期乳腺炎的臨床診療進(jìn)展吉林油田總醫(yī)院心胸乳腺外科程宇峰前言乳腺炎是哺乳期婦女常見的感染性疾病。主要是乳汁淤積及乳頭局部破損后細(xì)菌入侵導(dǎo)致。由于對于哺乳期疾病的重視，絕大多數(shù)患者都能及時(shí)就診,此外診斷規(guī)范、藥物及外科治療有效。而非哺乳期的乳腺炎（Non-puerperalMastis）近年來發(fā)病率明顯增加。但是，由于對該疾病的認(rèn)識(shí)不足，診斷的不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療，以致病人病情遷延，成為困擾病人及醫(yī)生的難點(diǎn)。非哺乳期乳腺炎的定義及分類非哺乳期乳腺炎（Non-puerperalMastis）是區(qū)別于哺乳期急性乳腺炎的一類特殊的乳腺炎性疾病。其病理特征性改變?yōu)椴≡畈课豢梢姶罅繚{細(xì)胞浸潤，故初期臨床上常統(tǒng)稱為漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastiffs/PCM)。這種慢性炎癥病因不明且許多病例沒有紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)。非哺乳期乳腺炎從病理類型來分，可分為特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎。特異性乳腺炎包括乳腺結(jié)核、真菌、寄生蟲感染等，非特異性乳腺炎包括漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)、乳暈下膿腫(Zuska病)及慢性硬化性淋巴細(xì)胞性乳腺炎等。最常見的漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)。漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，又名自發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是指由于多種原因引起的乳腺導(dǎo)管阻塞、擴(kuò)張，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)分泌物向管周組織溢出而引起，以乳腺暈處集合管明顯擴(kuò)張，管周纖維化和大量炎性（漿細(xì)胞）細(xì)胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生為特征的乳腺無菌性炎癥。本病還有其他稱為如：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammaryductectasia，MDE)、導(dǎo)管周圍乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)、阻塞性乳腺炎(obstructivemastitis)、乳管炎(galactophoritis)、粉刺性乳腺炎(comedomastitis)和閉塞性乳腺炎(mastitisobliterans等。Stout和Raagensen認(rèn)為該病變的成因是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，故稱其為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammaryductectasia，MDE)。好發(fā)于中青年非哺乳期婦女。導(dǎo)管周圍乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)是指發(fā)生在乳頭、乳暈復(fù)合體大導(dǎo)管周圍的炎癥，臨床表現(xiàn)為乳暈周圍炎癥，可有乳頭溢液和輕度乳頭內(nèi)陷，伴或不伴局部腫塊，亦可形成竇道。對于導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的這一疾病名稱，多數(shù)專家認(rèn)為其就是漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，只是疾病不同階段的表現(xiàn)而已，大部分專家認(rèn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammaryductectasia，MDE)、替代漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)和導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的名稱比較合適，但也有不同意見。肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastifs，GM)是一種以小葉為中心局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性病變，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫等。乳暈下膿腫(subareolarabscess)，又稱Zuska病，乳管瘺，是一種與哺乳無關(guān)的特殊型慢性低度感染，常在乳暈或其附近皮下形成慢性反復(fù)發(fā)作性膿腫，伴輸乳管鱗化和輸乳管瘺等，易被誤診為漿細(xì)胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治療。二、病因病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。乳頭內(nèi)陷或畸形等乳頭先天發(fā)育不良。乳頭畸形也必然造成導(dǎo)管的扭曲、變形。因乳管開口異常、擴(kuò)張或狹長，導(dǎo)管就很容易堵塞，導(dǎo)管內(nèi)容物為脂性物質(zhì)，浸蝕管壁造成外溢，引起化學(xué)性炎癥，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞反應(yīng)，形成小的炎性包塊。大乳管的擴(kuò)張和阻塞：異常激素的刺激導(dǎo)致導(dǎo)管上皮產(chǎn)生異常分泌、導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)聚積大量成分為中性脂肪及脂質(zhì)結(jié)晶的“干酪樣”分泌物，導(dǎo)致管腔排泄不暢，急性炎癥誘發(fā)管壁破損可導(dǎo)致乳管周圍炎癥及繼發(fā)感染。急性化膿性乳腺炎后，治療不當(dāng)或由于炎性膿腫阻塞乳腺管，使乳管積液潴留而反復(fù)感染。斷奶后幾月或幾年，乳管內(nèi)仍有殘留乳汁分泌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)出現(xiàn)癥狀。外傷性脂肪壞死．外傷后造成部分乳腺脂肪壞死，繼而炎性細(xì)胞浸潤，從而形成脂肪酸結(jié)晶，最終形成異物性肉芽腫；自身免疫反應(yīng)：感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激毀壞導(dǎo)管上皮，導(dǎo)管內(nèi)容物乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小葉間質(zhì)內(nèi)，引起局部的炎癥反應(yīng)及超敏反應(yīng)；有證據(jù)表明，肉芽腫性乳腺炎聯(lián)合使用免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等)對于非哺乳期乳腺炎的病情進(jìn)展有一定阻遏作用內(nèi)分泌失調(diào)，尤其是垂體泌乳素異常升高；包括特發(fā)性高泌乳素血癥、腦垂體瘤（泌乳素型）所致，藥物所致（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯普噻噸、氟奮乃靜、胃復(fù)安、利血平、甲氰米胍及避孕藥物等）與結(jié)核菌L型相關(guān)或?yàn)槿橄俳Y(jié)核的亞型。分支桿菌。其他。如吸煙環(huán)境；炎癥、外傷、手術(shù)、乳房退行性變、感染因素（棒狀桿菌）；三、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)多見于30-40歲中青年已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女或生育年齡，尤其在斷乳后數(shù)月至數(shù)年間；或絕經(jīng)期婦女。甚至偶可見于男性。常以乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳腺腫塊、乳暈區(qū)膿腫或瘺管形成為首發(fā)癥狀。女性患者病變可見于乳頭乳暈區(qū)，亦可見于乳腺其他象限；男性患者病變均集中于乳頭乳暈區(qū)，少見合并男性乳腺增生。肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)幾乎大多是生育期婦女，絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦；常單側(cè)受累；病變常發(fā)生于乳腺外周部，無痛或微痛性腫塊，多有短期內(nèi)腫塊迅速增長史，腫塊質(zhì)較硬，表面不平，邊界不清，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大，但是部分病例具有自限性，約有一半的病例經(jīng)久不愈或復(fù)發(fā)，因此手術(shù)或激素治療后隨訪是必要的。部分患者發(fā)病后腫塊突然增大并形成多發(fā)膿腫，累及皮下和皮膚，形成皮損或潰瘍，破潰后久不愈合，是一種乳汁存留引起的超敏反應(yīng)，常有自身免疫反應(yīng)表現(xiàn)，很少由細(xì)菌引起，類固醇激素治療聯(lián)合手術(shù)治療有效。需要進(jìn)行腫塊空芯針檢查予以甄別。漿細(xì)胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)常由于乳頭凹陷或溢液從乳暈處起病，化膿破潰后膿腫有脂質(zhì)樣物質(zhì)溢出，易反復(fù)發(fā)作形成瘺管，經(jīng)久難愈；急性期乳房可有紅腫熱痛，而全身炎癥反應(yīng)較輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳部分，局部皮膚可呈“橘皮樣”變。以非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、乳房膿腫、乳暈部瘺管等為主要表現(xiàn)。臨床上可由普通細(xì)菌引起，也可由非結(jié)核分枝桿菌引起，是膿腫反復(fù)發(fā)作，形成竇道的重要因素，一般不會(huì)形成皮損或潰瘍，抗分枝桿菌治療有效；乳暈旁瘺管的病變一般局限在乳暈周圍，早期表現(xiàn)為慢性復(fù)發(fā)性乳暈旁膿腫，以后形成乳腺瘺管，病理學(xué)上稱為Zuska病。常見于乳頭內(nèi)陷和乳頭發(fā)育不良的年輕未婚女性，平均年齡不超過30歲。男性亦可發(fā)?。ㄈ轭^正常也偶見發(fā)生），甚至有嬰兒乳瘺。全身反應(yīng)不明顯，一般不發(fā)燒，白血球不高，化驗(yàn)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。開始表現(xiàn)為乳暈旁的局部紅腫，范圍較小。破潰或者切開引流后，可暫時(shí)愈合了，不久后又破潰，如此反反復(fù)復(fù)，最終形成瘺管，數(shù)年乃至30年都不能徹底治愈。這三種疾病臨床表現(xiàn)中的最大區(qū)別是：肉芽腫性乳腺炎發(fā)病起始部位是由周圍乳腺小葉至乳暈的向心性發(fā)展，直至全乳，或此起彼伏；漿細(xì)胞乳腺炎發(fā)病之初常常在乳暈后及乳暈周圍，是從中心向外發(fā)展，病變部位可以不確定；而Zuska病的范圍總不離乳暈旁邊，即總在中心區(qū)，病變范圍不大。影像學(xué)檢查：超聲聲像圖特征：病變區(qū)域乳腺組織回聲紊亂，呈片狀強(qiáng)弱回聲交替，邊界不明確，無占位效應(yīng)；實(shí)性不均質(zhì)團(tuán)塊，周圍乳腺組織增厚，回聲增強(qiáng)；伴膿腫形成者，無回聲病灶區(qū)內(nèi)可見密集點(diǎn)狀回聲，加壓探頭后可見浮動(dòng)，無回聲病灶可見與皮下組織貫通形成竇道；病變區(qū)乳腺組織增厚，呈云霧狀改變；病變位于皮下脂肪層腺體前方，可見局部皮下組織增厚及條狀液性暗區(qū)。乳腺鉬靶片可見病變多位于乳頭及乳暈區(qū)，早期可見蟲蚯樣導(dǎo)管影，后期乳頭下浸潤陰影，邊緣不清，可伴有火焰突起，皮膚可因水腫、炎癥而增厚。MRI具有較高的軟組織分辨率、多平面成像特點(diǎn)，對乳腺病變定性診斷有較大臨床價(jià)值，但費(fèi)用較高及相應(yīng)配件、軟件限制應(yīng)用。在MRI上多表現(xiàn)為乳暈下大導(dǎo)管擴(kuò)張?？焖偬荻然夭ㄐ蛄袆?dòng)態(tài)增強(qiáng)前T1WI可見導(dǎo)管高信號征，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后導(dǎo)管壁呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化。(4)纖維乳管內(nèi)視鏡：鏡下主要表現(xiàn)為總?cè)楣芑?和)大導(dǎo)管(I級導(dǎo)管)內(nèi)大量白色分泌物，呈片狀、絮狀或團(tuán)塊狀附著于導(dǎo)管壁上，周圍的導(dǎo)管壁往往失去彈性，并有部分管腔增寬。(5)病理學(xué)檢查：針吸細(xì)胞學(xué)檢查可見壞死物和較多的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及細(xì)胞殘核。術(shù)中快速冰凍病理檢查是診斷此病、鑒別乳腺癌的可靠依據(jù)。=4\*CHINESENUM3四、診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷多不困難。非哺乳期乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，輔助檢查缺乏特異性，但仍需與其他疾病鑒別。鑒別診斷：1.炎性乳癌：是一種罕見的乳腺癌亞型，預(yù)后不良。表現(xiàn)為整個(gè)乳腺彌漫性增大，乳腺硬結(jié)，高熱，皮膚增厚伴橘皮樣改變，皮膚水腫，至少1／3乳腺有紅斑并且在硬結(jié)邊緣明顯增多。這種臨床表現(xiàn)是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細(xì)胞侵襲所致，淋巴回流受阻，產(chǎn)生特征性的皮膚改變。它與炎癥的進(jìn)程相似，只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)是癌細(xì)胞而不是炎細(xì)胞浸潤。炎性乳癌呈現(xiàn)彌漫性紅斑，但無明顯的乳房腫塊。鑒別診斷要點(diǎn)主要有：(1)非哺乳期乳腺炎的發(fā)病年齡較乳腺癌年輕，后者好發(fā)于40歲以上，未生育、高齡初產(chǎn)、未哺乳婦女。(2)炎性腫塊多發(fā)生于乳暈后區(qū)，而乳腺癌好發(fā)于乳房外上象限。(3)乳腺炎較表淺時(shí)，顯示局部水腫增厚，而癌性皮膚改變常較廣泛，尤其是炎性乳腺癌的皮膚增厚更為明顯，皮下脂肪層渾濁，皮下水腫往往甚為廣泛明顯。(4)非哺乳期乳腺炎病變常較局限，鉬靶X線片示乳腺局部密度增高，腫塊邊界不清，其內(nèi)可夾雜脂肪影，而乳腺癌局部結(jié)構(gòu)扭曲，病變密度更為致密，邊界不規(guī)則或有角狀突起、毛刺等特征，如伴有沙粒樣及針尖樣等惡性鈣化影則是最好的佐證。且有“塊中之塊”影，(5)彩色多普勒超聲在炎性乳癌病變區(qū)血流檢出率為80，血流信號較豐富，血流束呈點(diǎn)狀，條棒狀，阻力指數(shù)較高，此與非哺乳期乳腺炎的超聲特征相反。此外，可顯示被水腫隱藏的腫塊，進(jìn)一步證實(shí)皮膚和胸肌侵犯與腋窩受累。(8)癌癥較易轉(zhuǎn)移至腋下淋巴結(jié)，引起腋下淋巴結(jié)的增大和破壞。盡管如此，仍有相當(dāng)部分非哺乳期乳腺炎和炎性乳癌影像特征重疊。此時(shí)，及時(shí)穿刺活檢或手術(shù)切除腫塊及淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查，是診斷的關(guān)鍵依據(jù)。2.乳腺結(jié)核：是較少見的乳腺疾病。乳腺結(jié)核的發(fā)病率約乳腺疾病的1％。乳腺結(jié)核僅占肺外結(jié)核的0.6％～0.9％。多見2O～40歲的育齡期女性。乳腺結(jié)核有全身結(jié)核中毒癥狀者僅占11.2%，大多數(shù)病人就診時(shí)無明顯結(jié)核中毒表現(xiàn)（低熱、盜汗、乏力等），無呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咳痰），無既往結(jié)核病史，造成診斷困難。腫塊質(zhì)硬腫塊，與周圍界限不清，活動(dòng)度差，腫塊局部可出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿等局部癥狀，局部可有竇道、瘺管形成，可伴有乳頭凹陷、溢膿等體征和非哺乳期乳腺炎不易區(qū)分。對于病程長、病情反復(fù)，經(jīng)常規(guī)的抗炎對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮結(jié)核可能。影像學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn)。相關(guān)性化驗(yàn)如紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)可能有助于鑒別，特異性差。而腫塊細(xì)針穿刺染色檢查、空芯針穿刺活檢、麥默通腫塊旋切活檢等及必要時(shí)的腫塊切除病理檢查是最有價(jià)值的診斷依據(jù)。但臨床上存在穿刺活檢假陰性結(jié)果，故腫物穿刺病理不能除外結(jié)核。近年研究發(fā)現(xiàn)效應(yīng)T細(xì)胞被近期暴露的抗原在體外再次刺激后會(huì)釋放γ干擾素。據(jù)此利用結(jié)核特異性抗體ESAT-6及CFP-10，通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（enzyme-linkedmimunospot,ELISPOT）檢受試者外周血是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，用于判斷是否感染結(jié)核感染。T-SPOT.TB檢查因具有特異性、靈敏性高特點(diǎn)且不受接種卡介苗及免疫功能是否正常影響，是當(dāng)今全球最敏感結(jié)核檢測方法。=5\*CHINESENUM3五、治療：抗生素/抗結(jié)核治療：非哺乳期乳腺炎為無菌性炎癥所致，絕大部分抗生素治療無效。但有臨床有部分病例合并細(xì)菌感染。臨床局部有紅腫熱痛急性炎癥表現(xiàn)病人，可行抗生素治療。待炎癥局限或控制后紅腫明顯減輕，再行手術(shù)治療。手術(shù)成功率及復(fù)發(fā)率較理想。局部膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)可選擇有效抗生素。初期可行經(jīng)驗(yàn)治療。棒狀桿菌引起的肉芽腫性乳腺炎采用多西環(huán)素或強(qiáng)力霉素等治療有效。英國Betal等報(bào)道了1例乳腺慢性膿腫中培養(yǎng)出偶發(fā)分枝桿菌。楊劍敏等認(rèn)為MDE可能是由分枝桿菌感染引起，應(yīng)用三聯(lián)抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療部分反復(fù)出現(xiàn)膿腫、竇道的MDE患者收到了較好的效果。證實(shí)乳腺結(jié)核后系統(tǒng)抗結(jié)核治療有效，治療2周以上但仍需手術(shù)治療，術(shù)后抗結(jié)核治療6-12個(gè)月。⑵腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療：依據(jù)非哺乳期乳腺炎是一個(gè)器官自身免疫性疾病。臨床實(shí)踐表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服強(qiáng)的松或地塞米松有效。但需排除細(xì)菌感染。關(guān)鍵是掌握合理的服藥劑量和療程，急性發(fā)作期可口服強(qiáng)的松10mg／次，每天三次，維持1-2周視療效逐漸減量。細(xì)胞毒藥物甲氨蝶呤(MTX)對于非哺乳期乳腺炎的治療也有顯著意義，有研究表明潑尼松單獨(dú)用藥或添加劑量并不能提高緩解率，但加入MTX病情緩解率增加。MTX能夠抑制炎癥發(fā)展，對體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用，也有學(xué)者建議應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，有一定療效。(3)手術(shù)治療：目前手術(shù)是主要的最有效的治療手段。手術(shù)治療應(yīng)盡量徹底切除病變組織，時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在炎癥控制局限后。手術(shù)方式需根據(jù)患者的具體情況而定，目前總結(jié)手術(shù)方式有五種：①膿腫切開引流術(shù)。適用于有較大膿腫形成的患者。當(dāng)膿腫淺表、較大、合并急性細(xì)菌感染或已出現(xiàn)皮膚破潰時(shí)，應(yīng)先行切開引流，待腫塊縮小、局部情況改善后再做徹底清創(chuàng)手術(shù)，可獲得較佳效果。Zuska病選擇做乳暈切口，除此之外選擇放射狀切口更合適；②乳管切除術(shù)/瘺管切除，適應(yīng)證為單純?nèi)轭^溢液、乳暈下大乳管擴(kuò)張者、乳腺導(dǎo)管瘺者。此類患者多無較大的乳腺腫塊和膿腫，但是可根據(jù)體表觸診或影像學(xué)檢查明確瘺管位置及走行。關(guān)鍵是要徹底切除瘺管，若病灶清除不完全，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。術(shù)中可用亞甲藍(lán)標(biāo)記受累病灶，切除瘺管周圍炎癥組織及擴(kuò)張導(dǎo)管，以便術(shù)中充分切除病灶；可根據(jù)瘺管走行將乳頭劈開，清除乳頭內(nèi)病灶，方可有效治愈，減少復(fù)發(fā)。③腫物擴(kuò)大切除術(shù)。切除病變必須包含少量正常腺體組織，防止復(fù)發(fā)及繼發(fā)切口感染。④乳房單純切除術(shù)/皮下切除術(shù)。本術(shù)式僅適用于反復(fù)發(fā)作并在術(shù)中證實(shí)為彌漫性乳房病變的患者，可行乳腺單純切除術(shù)，術(shù)后可行乳房重建或假體植入。⑤乳腺小葉區(qū)段切除。該術(shù)式切除范圍從乳頭正下的導(dǎo)管開始到末梢導(dǎo)管為止，可將整個(gè)含病變的導(dǎo)管系統(tǒng)完整切除，術(shù)中清除病變組織相對徹底，能有效避免形成慢性。手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，不宜在急性期手術(shù)，選擇乳房無明顯疼痛，創(chuàng)口或乳頭滲出少時(shí)進(jìn)行。②徹底清創(chuàng)，切除乳頭后方及乳暈下擴(kuò)張的大乳管，清除病變的終末擴(kuò)張的乳管，末端殘余衛(wèi)星病灶易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；③乳頭內(nèi)陷者需松解乳頭后方縮短的乳管及纖維束，確保乳頭的充分外翻；④乳房單純切除術(shù)，適用于反復(fù)發(fā)作并在術(shù)中證實(shí)為彌漫性乳房病變的患者；⑤乳房皮下切除+假體植入I期乳房再造，適用于乳暈區(qū)腫塊或非乳暈區(qū)炎性腫塊切除后可能導(dǎo)至乳房變形及患者要求保持乳房美觀外形者。此外，創(chuàng)面采用電凝止血，盡量不用縫線結(jié)扎以減少異物反應(yīng)。充分引流，