非哺乳期乳腺炎的臨床診療進展匯總

非哺乳期乳腺炎的臨床診療進展吉林油田總醫(yī)院心胸乳腺外科程宇峰前言乳腺炎是哺乳期婦女常見的感染性疾病。主要是乳汁淤積及乳頭局部破損后細菌入侵導致。由于對于哺乳期疾病的重視，絕大多數(shù)患者都能及時就診,此外診斷規(guī)范、藥物及外科治療有效。而非哺乳期的乳腺炎（Non-puerperalMastis）近年來發(fā)病率明顯增加。但是，由于對該疾病的認識不足，診斷的不統(tǒng)一，缺乏標準化的治療，以致病人病情遷延，成為困擾病人及醫(yī)生的難點。非哺乳期乳腺炎的定義及分類非哺乳期乳腺炎（Non-puerperalMastis）是區(qū)別于哺乳期急性乳腺炎的一類特殊的乳腺炎性疾病。其病理特征性改變?yōu)椴≡畈课豢梢姶罅繚{細胞浸潤，故初期臨床上常統(tǒng)稱為漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastiffs/PCM)。這種慢性炎癥病因不明且許多病例沒有紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)。非哺乳期乳腺炎從病理類型來分，可分為特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎。特異性乳腺炎包括乳腺結核、真菌、寄生蟲感染等，非特異性乳腺炎包括漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)、乳暈下膿腫(Zuska病)及慢性硬化性淋巴細胞性乳腺炎等。最常見的漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)。漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，又名自發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是指由于多種原因引起的乳腺導管阻塞、擴張，導致導管內脂質分泌物向管周組織溢出而引起，以乳腺暈處集合管明顯擴張，管周纖維化和大量炎性（漿細胞）細胞浸潤及纖維結締組織增生為特征的乳腺無菌性炎癥。本病還有其他稱為如：乳腺導管擴張癥(mammaryductectasia，MDE)、導管周圍乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)、阻塞性乳腺炎(obstructivemastitis)、乳管炎(galactophoritis)、粉刺性乳腺炎(comedomastitis)和閉塞性乳腺炎(mastitisobliterans等。Stout和Raagensen認為該病變的成因是乳腺導管擴張，故稱其為乳腺導管擴張癥(mammaryductectasia，MDE)。好發(fā)于中青年非哺乳期婦女。導管周圍乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)是指發(fā)生在乳頭、乳暈復合體大導管周圍的炎癥，臨床表現(xiàn)為乳暈周圍炎癥，可有乳頭溢液和輕度乳頭內陷，伴或不伴局部腫塊，亦可形成竇道。對于導管周圍乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的這一疾病名稱，多數(shù)專家認為其就是漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，只是疾病不同階段的表現(xiàn)而已，大部分專家認為乳腺導管擴張癥(mammaryductectasia，MDE)、替代漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)和導管周圍乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的名稱比較合適，但也有不同意見。肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastifs，GM)是一種以小葉為中心局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性病變，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫等。乳暈下膿腫(subareolarabscess)，又稱Zuska病，乳管瘺，是一種與哺乳無關的特殊型慢性低度感染，常在乳暈或其附近皮下形成慢性反復發(fā)作性膿腫，伴輸乳管鱗化和輸乳管瘺等，易被誤診為漿細胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治療。二、病因病因與發(fā)病機制尚不明確。乳頭內陷或畸形等乳頭先天發(fā)育不良。乳頭畸形也必然造成導管的扭曲、變形。因乳管開口異常、擴張或狹長，導管就很容易堵塞，導管內容物為脂性物質，浸蝕管壁造成外溢，引起化學性炎癥，大量淋巴細胞、漿細胞反應，形成小的炎性包塊。大乳管的擴張和阻塞：異常激素的刺激導致導管上皮產(chǎn)生異常分泌、導管明顯擴張，導管內聚積大量成分為中性脂肪及脂質結晶的“干酪樣”分泌物，導致管腔排泄不暢，急性炎癥誘發(fā)管壁破損可導致乳管周圍炎癥及繼發(fā)感染。急性化膿性乳腺炎后，治療不當或由于炎性膿腫阻塞乳腺管，使乳管積液潴留而反復感染。斷奶后幾月或幾年，乳管內仍有殘留乳汁分泌，當機體抵抗力降低時出現(xiàn)癥狀。外傷性脂肪壞死．外傷后造成部分乳腺脂肪壞死，繼而炎性細胞浸潤，從而形成脂肪酸結晶，最終形成異物性肉芽腫；自身免疫反應：感染、創(chuàng)傷、化學刺激毀壞導管上皮，導管內容物乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小葉間質內，引起局部的炎癥反應及超敏反應；有證據(jù)表明，肉芽腫性乳腺炎聯(lián)合使用免疫抑制劑(如糖皮質激素、皮質醇等)對于非哺乳期乳腺炎的病情進展有一定阻遏作用內分泌失調，尤其是垂體泌乳素異常升高；包括特發(fā)性高泌乳素血癥、腦垂體瘤（泌乳素型）所致，藥物所致（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯普噻噸、氟奮乃靜、胃復安、利血平、甲氰米胍及避孕藥物等）與結核菌L型相關或為乳腺結核的亞型。分支桿菌。其他。如吸煙環(huán)境；炎癥、外傷、手術、乳房退行性變、感染因素（棒狀桿菌）；三、臨床表現(xiàn)和特點多見于30-40歲中青年已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女或生育年齡，尤其在斷乳后數(shù)月至數(shù)年間；或絕經(jīng)期婦女。甚至偶可見于男性。常以乳頭溢液、乳頭內陷、乳腺腫塊、乳暈區(qū)膿腫或瘺管形成為首發(fā)癥狀。女性患者病變可見于乳頭乳暈區(qū)，亦可見于乳腺其他象限；男性患者病變均集中于乳頭乳暈區(qū)，少見合并男性乳腺增生。肉芽腫性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)幾乎大多是生育期婦女，絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦；常單側受累；病變常發(fā)生于乳腺外周部，無痛或微痛性腫塊，多有短期內腫塊迅速增長史，腫塊質較硬，表面不平，邊界不清，同側腋窩淋巴結可腫大，但是部分病例具有自限性，約有一半的病例經(jīng)久不愈或復發(fā)，因此手術或激素治療后隨訪是必要的。部分患者發(fā)病后腫塊突然增大并形成多發(fā)膿腫，累及皮下和皮膚，形成皮損或潰瘍，破潰后久不愈合，是一種乳汁存留引起的超敏反應，常有自身免疫反應表現(xiàn)，很少由細菌引起，類固醇激素治療聯(lián)合手術治療有效。需要進行腫塊空芯針檢查予以甄別。漿細胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)常由于乳頭凹陷或溢液從乳暈處起病，化膿破潰后膿腫有脂質樣物質溢出，易反復發(fā)作形成瘺管，經(jīng)久難愈；急性期乳房可有紅腫熱痛，而全身炎癥反應較輕，白細胞計數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳部分，局部皮膚可呈“橘皮樣”變。以非周期性乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳暈區(qū)腫塊、乳房膿腫、乳暈部瘺管等為主要表現(xiàn)。臨床上可由普通細菌引起，也可由非結核分枝桿菌引起，是膿腫反復發(fā)作，形成竇道的重要因素，一般不會形成皮損或潰瘍，抗分枝桿菌治療有效；乳暈旁瘺管的病變一般局限在乳暈周圍，早期表現(xiàn)為慢性復發(fā)性乳暈旁膿腫，以后形成乳腺瘺管，病理學上稱為Zuska病。常見于乳頭內陷和乳頭發(fā)育不良的年輕未婚女性，平均年齡不超過30歲。男性亦可發(fā)病（乳頭正常也偶見發(fā)生），甚至有嬰兒乳瘺。全身反應不明顯，一般不發(fā)燒，白血球不高，化驗檢查無異常發(fā)現(xiàn)。開始表現(xiàn)為乳暈旁的局部紅腫，范圍較小。破潰或者切開引流后，可暫時愈合了，不久后又破潰，如此反反復復，最終形成瘺管，數(shù)年乃至30年都不能徹底治愈。這三種疾病臨床表現(xiàn)中的最大區(qū)別是：肉芽腫性乳腺炎發(fā)病起始部位是由周圍乳腺小葉至乳暈的向心性發(fā)展，直至全乳，或此起彼伏；漿細胞乳腺炎發(fā)病之初常常在乳暈后及乳暈周圍，是從中心向外發(fā)展，病變部位可以不確定；而Zuska病的范圍總不離乳暈旁邊，即總在中心區(qū)，病變范圍不大。影像學檢查：超聲聲像圖特征：病變區(qū)域乳腺組織回聲紊亂，呈片狀強弱回聲交替，邊界不明確，無占位效應；實性不均質團塊，周圍乳腺組織增厚，回聲增強；伴膿腫形成者，無回聲病灶區(qū)內可見密集點狀回聲，加壓探頭后可見浮動，無回聲病灶可見與皮下組織貫通形成竇道；病變區(qū)乳腺組織增厚，呈云霧狀改變；病變位于皮下脂肪層腺體前方，可見局部皮下組織增厚及條狀液性暗區(qū)。乳腺鉬靶片可見病變多位于乳頭及乳暈區(qū)，早期可見蟲蚯樣導管影，后期乳頭下浸潤陰影，邊緣不清，可伴有火焰突起，皮膚可因水腫、炎癥而增厚。MRI具有較高的軟組織分辨率、多平面成像特點，對乳腺病變定性診斷有較大臨床價值，但費用較高及相應配件、軟件限制應用。在MRI上多表現(xiàn)為乳暈下大導管擴張?？焖偬荻然夭ㄐ蛄袆討B(tài)增強前T1WI可見導管高信號征，動態(tài)增強后導管壁呈輕度漸進性強化。(4)纖維乳管內視鏡：鏡下主要表現(xiàn)為總乳管或(和)大導管(I級導管)內大量白色分泌物，呈片狀、絮狀或團塊狀附著于導管壁上，周圍的導管壁往往失去彈性，并有部分管腔增寬。(5)病理學檢查：針吸細胞學檢查可見壞死物和較多的漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及細胞殘核。術中快速冰凍病理檢查是診斷此病、鑒別乳腺癌的可靠依據(jù)。=4\*CHINESENUM3四、診斷及鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷多不困難。非哺乳期乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，輔助檢查缺乏特異性，但仍需與其他疾病鑒別。鑒別診斷：1.炎性乳癌：是一種罕見的乳腺癌亞型，預后不良。表現(xiàn)為整個乳腺彌漫性增大，乳腺硬結，高熱，皮膚增厚伴橘皮樣改變，皮膚水腫，至少1／3乳腺有紅斑并且在硬結邊緣明顯增多。這種臨床表現(xiàn)是由于皮膚真皮淋巴管被乳腺癌細胞侵襲所致，淋巴回流受阻，產(chǎn)生特征性的皮膚改變。它與炎癥的進程相似，只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)是癌細胞而不是炎細胞浸潤。炎性乳癌呈現(xiàn)彌漫性紅斑，但無明顯的乳房腫塊。鑒別診斷要點主要有：(1)非哺乳期乳腺炎的發(fā)病年齡較乳腺癌年輕，后者好發(fā)于40歲以上，未生育、高齡初產(chǎn)、未哺乳婦女。(2)炎性腫塊多發(fā)生于乳暈后區(qū)，而乳腺癌好發(fā)于乳房外上象限。(3)乳腺炎較表淺時，顯示局部水腫增厚，而癌性皮膚改變常較廣泛，尤其是炎性乳腺癌的皮膚增厚更為明顯，皮下脂肪層渾濁，皮下水腫往往甚為廣泛明顯。(4)非哺乳期乳腺炎病變常較局限，鉬靶X線片示乳腺局部密度增高，腫塊邊界不清，其內可夾雜脂肪影，而乳腺癌局部結構扭曲，病變密度更為致密，邊界不規(guī)則或有角狀突起、毛刺等特征，如伴有沙粒樣及針尖樣等惡性鈣化影則是最好的佐證。且有“塊中之塊”影，(5)彩色多普勒超聲在炎性乳癌病變區(qū)血流檢出率為80，血流信號較豐富，血流束呈點狀，條棒狀，阻力指數(shù)較高，此與非哺乳期乳腺炎的超聲特征相反。此外，可顯示被水腫隱藏的腫塊，進一步證實皮膚和胸肌侵犯與腋窩受累。(8)癌癥較易轉移至腋下淋巴結，引起腋下淋巴結的增大和破壞。盡管如此，仍有相當部分非哺乳期乳腺炎和炎性乳癌影像特征重疊。此時，及時穿刺活檢或手術切除腫塊及淋巴結進行病理檢查，是診斷的關鍵依據(jù)。2.乳腺結核：是較少見的乳腺疾病。乳腺結核的發(fā)病率約乳腺疾病的1％。乳腺結核僅占肺外結核的0.6％～0.9％。多見2O～40歲的育齡期女性。乳腺結核有全身結核中毒癥狀者僅占11.2%，大多數(shù)病人就診時無明顯結核中毒表現(xiàn)（低熱、盜汗、乏力等），無呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咳痰），無既往結核病史，造成診斷困難。腫塊質硬腫塊，與周圍界限不清，活動度差，腫塊局部可出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿等局部癥狀，局部可有竇道、瘺管形成，可伴有乳頭凹陷、溢膿等體征和非哺乳期乳腺炎不易區(qū)分。對于病程長、病情反復，經(jīng)常規(guī)的抗炎對癥治療未見明顯好轉，應考慮結核可能。影像學檢查均無特異性表現(xiàn)。相關性化驗如紅細胞沉降率、結核抗體、PPD試驗可能有助于鑒別，特異性差。而腫塊細針穿刺染色檢查、空芯針穿刺活檢、麥默通腫塊旋切活檢等及必要時的腫塊切除病理檢查是最有價值的診斷依據(jù)。但臨床上存在穿刺活檢假陰性結果，故腫物穿刺病理不能除外結核。近年研究發(fā)現(xiàn)效應T細胞被近期暴露的抗原在體外再次刺激后會釋放γ干擾素。據(jù)此利用結核特異性抗體ESAT-6及CFP-10，通過酶聯(lián)免疫斑點技術（enzyme-linkedmimunospot,ELISPOT）檢受試者外周血是否存在結核效應T淋巴細胞，用于判斷是否感染結核感染。T-SPOT.TB檢查因具有特異性、靈敏性高特點且不受接種卡介苗及免疫功能是否正常影響，是當今全球最敏感結核檢測方法。=5\*CHINESENUM3五、治療：抗生素/抗結核治療：非哺乳期乳腺炎為無菌性炎癥所致，絕大部分抗生素治療無效。但有臨床有部分病例合并細菌感染。臨床局部有紅腫熱痛急性炎癥表現(xiàn)病人，可行抗生素治療。待炎癥局限或控制后紅腫明顯減輕，再行手術治療。手術成功率及復發(fā)率較理想。局部膿腫穿刺細菌培養(yǎng)可選擇有效抗生素。初期可行經(jīng)驗治療。棒狀桿菌引起的肉芽腫性乳腺炎采用多西環(huán)素或強力霉素等治療有效。英國Betal等報道了1例乳腺慢性膿腫中培養(yǎng)出偶發(fā)分枝桿菌。楊劍敏等認為MDE可能是由分枝桿菌感染引起，應用三聯(lián)抗結核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療部分反復出現(xiàn)膿腫、竇道的MDE患者收到了較好的效果。證實乳腺結核后系統(tǒng)抗結核治療有效，治療2周以上但仍需手術治療，術后抗結核治療6-12個月。⑵腎上腺糖皮質激素或免疫抑制劑治療：依據(jù)非哺乳期乳腺炎是一個器官自身免疫性疾病。臨床實踐表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服強的松或地塞米松有效。但需排除細菌感染。關鍵是掌握合理的服藥劑量和療程，急性發(fā)作期可口服強的松10mg／次，每天三次，維持1-2周視療效逐漸減量。細胞毒藥物甲氨蝶呤(MTX)對于非哺乳期乳腺炎的治療也有顯著意義，有研究表明潑尼松單獨用藥或添加劑量并不能提高緩解率，但加入MTX病情緩解率增加。MTX能夠抑制炎癥發(fā)展，對體液免疫和細胞免疫均有抑制作用，也有學者建議應用抗結核藥物治療，有一定療效。(3)手術治療：目前手術是主要的最有效的治療手段。手術治療應盡量徹底切除病變組織，時機的選擇應在炎癥控制局限后。手術方式需根據(jù)患者的具體情況而定，目前總結手術方式有五種：①膿腫切開引流術。適用于有較大膿腫形成的患者。當膿腫淺表、較大、合并急性細菌感染或已出現(xiàn)皮膚破潰時，應先行切開引流，待腫塊縮小、局部情況改善后再做徹底清創(chuàng)手術，可獲得較佳效果。Zuska病選擇做乳暈切口，除此之外選擇放射狀切口更合適；②乳管切除術/瘺管切除，適應證為單純乳頭溢液、乳暈下大乳管擴張者、乳腺導管瘺者。此類患者多無較大的乳腺腫塊和膿腫，但是可根據(jù)體表觸診或影像學檢查明確瘺管位置及走行。關鍵是要徹底切除瘺管，若病灶清除不完全，術后極易復發(fā)。術中可用亞甲藍標記受累病灶，切除瘺管周圍炎癥組織及擴張導管，以便術中充分切除病灶；可根據(jù)瘺管走行將乳頭劈開，清除乳頭內病灶，方可有效治愈，減少復發(fā)。③腫物擴大切除術。切除病變必須包含少量正常腺體組織，防止復發(fā)及繼發(fā)切口感染。④乳房單純切除術/皮下切除術。本術式僅適用于反復發(fā)作并在術中證實為彌漫性乳房病變的患者，可行乳腺單純切除術，術后可行乳房重建或假體植入。⑤乳腺小葉區(qū)段切除。該術式切除范圍從乳頭正下的導管開始到末梢導管為止，可將整個含病變的導管系統(tǒng)完整切除，術中清除病變組織相對徹底，能有效避免形成慢性。手術需注意以下幾點：①選擇適當?shù)氖中g時機，不宜在急性期手術，選擇乳房無明顯疼痛，創(chuàng)口或乳頭滲出少時進行。②徹底清創(chuàng)，切除乳頭后方及乳暈下擴張的大乳管，清除病變的終末擴張的乳管，末端殘余衛(wèi)星病灶易導致術后復發(fā)；③乳頭內陷者需松解乳頭后方縮短的乳管及纖維束，確保乳頭的充分外翻；④乳房單純切除術，適用于反復發(fā)作并在術中證實為彌漫性乳房病變的患者；⑤乳房皮下切除+假體植入I期乳房再造，適用于乳暈區(qū)腫塊或非乳暈區(qū)炎性腫塊切除后可能導至乳房變形及患者要求保持乳房美觀外形者。此外，創(chuàng)面采用電凝止血，盡量不用縫線結扎以減少異物反應。充分引流，