Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察全文

Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察(全文)【摘要】目的:探討Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱Wallis系統(tǒng))治療腰椎管狹窄癥的臨床療效.方法:2010年10月?2012年5月，應(yīng)用Wallis系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥27例。觀察的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、1年er隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況(ODI)及X線片上手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化.結(jié)果:平均手術(shù)時(shí)間70min(50?130min),術(shù)中出血量100ml(30?250m1),術(shù)后住院時(shí)間4天(3-7天)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)假體移位、棘突骨折等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后癥狀明顯改善，術(shù)后1周、3個(gè)月及1年隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況(ODI)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)后1周隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月及1年隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：Wallis系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床效果滿意，為腰椎管狹窄疾病的手術(shù)治療提供了一種新的選擇?！娟P(guān)鍵詞】腰椎管狹窄癥；Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)；臨床療效。腰椎管狹窄是臨床上常見及多發(fā)疾病，多見于中老年人，常采取椎管減壓融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)治療中，腰椎管廣泛減壓后，由于破壞了脊柱的后部結(jié)構(gòu)，造成了醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，所以很多學(xué)者在減壓的同時(shí)選擇融合內(nèi)固定來治療或預(yù)防術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，結(jié)果證明這種預(yù)防手段行之有效。然而內(nèi)固定融合術(shù)存在著手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失、鄰近節(jié)段退變加速以及融合術(shù)本身的不可逆性等缺陷［1］。2010年10月?2012年5月，我們采用Wallis棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療27例L3、4、L4、5腰椎管狹窄癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法：一般資料：入組標(biāo)準(zhǔn)：主訴歇性跛行為主的腰腿痛；術(shù)前影像學(xué)檢查提示責(zé)任節(jié)段狹窄；經(jīng)6?12周非手術(shù)治療癥狀無好轉(zhuǎn)，椎管狹窄均為單節(jié)段狹窄，以軟性狹窄為主（如黃韌帶肥厚或卷曲等）或輕、中度的骨性狹窄而出現(xiàn)間歇性跛行，通過椎板開窗可完成減壓的患者。術(shù)前全部病例術(shù)前行腰椎正側(cè)、動(dòng)力位X線片及MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查及全身檢查均無明顯手術(shù)禁忌證。入院時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)，包括下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況（ODI）、病變節(jié)段椎間隙平均高度。本組27例，男18例，女9例；年齡46?68歲，平均57歲。L4/520例、L3/47例。手術(shù)方法：全麻后取俯臥位或輕度前屈位，取后正中切口，保護(hù)Wallis植入節(jié)段棘上韌帶完整。剝離兩側(cè)骶脊肌顯露腰椎后路結(jié)構(gòu)，將棘上韌帶從待固定節(jié)段上下棘突上剝離并向側(cè)方拉開，切除棘間韌帶，修整上下棘突相對(duì)緣，椎板與棘突連接處若存在增生隆起需修平。雙側(cè)椎板開窗，盡量保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性，切除增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，保護(hù)好神經(jīng)根，切除突出的髓核。如側(cè)隱窩狹窄可適當(dāng)切除部分椎板，骨性狹窄時(shí)，行椎管潛行減壓，切除增生的骨贅。開窗減壓時(shí)在保證減壓效果的情況下盡可能少切除椎板骨質(zhì)。試模測(cè)試椎間隙大小，選擇合適尺寸第2代Wallis系統(tǒng)，置于棘突根部或椎板間隙。假體置入后將繩索繞過上下棘突，收緊固定，剪除多余繩索。放置引流，關(guān)閉切口。本組病例中，15例患者因有椎間盤突出行椎間盤髓核摘除，12例患者沒有行髓核摘除，而是利用Wallis系統(tǒng)的撐開作用擴(kuò)大椎管，或配合椎管減壓或側(cè)隱窩的減壓。3療效評(píng)價(jià)及術(shù)后處理：記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后48h拔除引流管并鼓勵(lì)患者佩戴腰圍早期下地功能鍛煉。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪，記錄下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況(ODI)及拍攝手術(shù)節(jié)段正、側(cè)位及前屈、后伸動(dòng)力位X線片，觀察Wallis系統(tǒng)固定有無松動(dòng)，椎間高度維持情況。部分患者術(shù)后3個(gè)月以上行MRI檢查，了解Wallis置入節(jié)段椎間盤病變恢復(fù)變化情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件(版本15.0)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以(乂士5)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間70min(50?130min),術(shù)中出血量100ml(30?250ml),術(shù)后住院時(shí)間4天(3-7天)，術(shù)中有1例患者硬膜撕裂，術(shù)后腦脊液漏，無術(shù)后感染、棘突骨折、神經(jīng)損傷、植入物移位等并發(fā)癥發(fā)生,27例患者隨訪期間均無復(fù)發(fā).術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況(ODI)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，所有患者術(shù)后癥狀明顯改善。術(shù)后1周隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月及1年隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。3討論：Wallis的理論基礎(chǔ)：腰椎管狹窄是指各種形式的椎管、神經(jīng)根管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。椎管減壓，是治療該疾病最行之有效的方法，但病變脊柱本身穩(wěn)定性已下降，減壓后脊柱穩(wěn)定性進(jìn)一步受到破壞；故既往多采用脊柱融合術(shù)，但一些研究認(rèn)為，雖然在影像學(xué)上取得了融合率的改善，但患者的臨床癥狀卻沒有得到相應(yīng)程度的改善［2］。再者，剛性固定和脊柱融合存在潛在并發(fā)癥，如繼發(fā)性鄰近節(jié)段退變，可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄，還有螺釘斷裂、假關(guān)節(jié)形成等風(fēng)險(xiǎn)。在長期的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)腰椎內(nèi)固定融合率可達(dá)90%,而臨床滿意率僅30%［3］,因此「動(dòng)態(tài)穩(wěn)定〃的概念隨即被提出：一個(gè)保留有益運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間負(fù)荷傳遞的穩(wěn)定系統(tǒng)，不作椎體節(jié)段融合［4］,非融合動(dòng)態(tài)固定的理念和方法應(yīng)運(yùn)而生。非融合動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可分為椎弓根螺釘固定和棘突間固定兩大類。Wallis系統(tǒng)屬于后者，迄今已近20余年臨床應(yīng)用歷史,我們使用的Wallis

系統(tǒng)是第二代Wallis系統(tǒng)，它的應(yīng)用原理是對(duì)退變性腰椎節(jié)段增加機(jī)械性

補(bǔ)充作用，系統(tǒng)由高分子材料PEEK制成，更具有彈性，且生物力學(xué)性能更

接近骨骼，改進(jìn)的弧形凹槽也更接近棘突的生理結(jié)構(gòu)，還賦予其足夠的機(jī)

械力學(xué)優(yōu)勢(shì)。當(dāng)脊柱承受負(fù)荷時(shí)，Wallis將負(fù)荷部分傳到至脊柱背側(cè)，降

低了椎間盤和小關(guān)節(jié)上的負(fù)荷。整個(gè)系統(tǒng)在棘突間形成一個(gè)〃飄浮〃裝置，

對(duì)椎骨沒有剛性的固定。它可以增加失穩(wěn)節(jié)段的穩(wěn)定性，生物力學(xué)研究表

明〃Wallis〃系統(tǒng)可以限制35%的椎間運(yùn)動(dòng)，提高1.5倍固定節(jié)段的強(qiáng)度，

同時(shí)能夠降低椎間盤的壓力，當(dāng)植入物高度為12mm時(shí)，可以分擔(dān)50%

的軸向載荷而且植入后不影響相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和椎間盤壓力［5］oBoeree

曾報(bào)道隨訪結(jié)果使用第2代Wallis系統(tǒng)治療的患者椎間盤髓核出現(xiàn)了〃再

水合〃現(xiàn)象［6］。這一理論已經(jīng)在2002年開展的一項(xiàng)國際多中心前瞻性

研究中得到部分證實(shí)［7］。技術(shù)優(yōu)勢(shì)：1：手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎功能干擾小。Wallis系統(tǒng)置入僅需剝離

手術(shù)節(jié)段兩側(cè)骶棘肌，切除棘間韌帶，修整上下棘突相對(duì)緣、椎板與棘突

連接處的增生隆起，保留小關(guān)節(jié)完整性，這樣支配腰椎旁肌神經(jīng)受損機(jī)會(huì)

小，椎旁肌失神經(jīng)支配發(fā)生率小［8］,本組27病例，平均手術(shù)時(shí)間70min(50?130min),術(shù)中出血量100ml(30?250ml),術(shù)后住院時(shí)間4

天(3-7天)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)假體移位、棘突骨折等并發(fā)癥，術(shù)后癥狀也明

顯改善，術(shù)后48h拔除引流管并鼓勵(lì)患者佩戴腰圍早期下地功能鍛煉，相

比融合手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)更快，故此我們認(rèn)為，對(duì)

于老齡患者，一般情況差，手術(shù)耐受性較差的患者，Wallis棘突間動(dòng)態(tài)固

定也不失一種較好的選擇。臨床效果好，能延緩腰椎退行變。腰椎管狹窄癥狀的緩解有賴于椎管的充分減壓，只要減壓充分，均能獲得明顯的緩解，與選擇何種內(nèi)固定方式無明顯的關(guān)系［9］。本組病例所有患者術(shù)后癥狀明顯改善，術(shù)后1周、3個(gè)月及1年隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分、腰腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)情況(ODI)與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)oWallis系統(tǒng)產(chǎn)生的撐開力可在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生相對(duì)的后凸，使內(nèi)折的黃韌帶反向張開以減少其相對(duì)椎管的侵入［10］,縱向撐開力還可以增大椎間孔及椎間高度，避免術(shù)后椎間高度及椎間孔橫截面積的丟失，有效的減輕關(guān)節(jié)突處的負(fù)荷而延緩其退變［11］。本組病例術(shù)后1周隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月及1年隨訪時(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)oRichards等測(cè)量使用Wallis系統(tǒng)后在過伸位時(shí)術(shù)后椎管的面積增加了18%,椎管直徑增10%,小關(guān)節(jié)的接觸面積增加了48%,神經(jīng)根管的橫截面積增加了25%,寬度增加了41%［12］,這與我們的臨床觀察不謀而合。本組病例中,12例患者沒有行髓核摘除，而是利用Wallis系統(tǒng)的撐開作用擴(kuò)大椎管，或配合椎管減壓或側(cè)隱窩的減壓。采用棘突間穩(wěn)定裝置治療腰椎管狹窄癥的機(jī)理是通過對(duì)棘突間進(jìn)行適當(dāng)撐開，可使椎管管腔容積增加，包括椎管橫斷面面積、前后徑和神經(jīng)根管的寬度增加等。在本組有4個(gè)病例，只用棘突間穩(wěn)定系統(tǒng)進(jìn)行單純的撐開減壓，效果依然滿意，但對(duì)于一些骨性狹窄造成神經(jīng)癥狀者，手術(shù)減壓是必需的。3:便于翻修：目前動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)主要有兩類，一類是椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，如Dynesys等，還有一類主要是棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，如Coflex、Wallis系統(tǒng)等。相對(duì)而言，椎弓根螺釘?shù)膭?dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)因存在椎弓根螺釘松動(dòng)或疲勞、翻修困難等問題［13、14］，Wallis系統(tǒng)置入對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)破壞小，基本保留了脊柱單位解剖結(jié)構(gòu)的完整性，翻修時(shí)，無論是更換Wallis系統(tǒng)或行融合手術(shù)，均安全容易。問題及展望：脊柱非融合理念，在多年的臨床實(shí)踐中，已經(jīng)開始被廣大的骨科醫(yī)生接受，且在臨床上應(yīng)用也越來越廣泛，作為代表作之一的Wallis腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，其初步臨床效果也令人滿意。但同時(shí)大家也認(rèn)識(shí)到它在設(shè)計(jì)及作用上仍然存在的許多問題：①Wallis棘突間動(dòng)態(tài)內(nèi)固定器在維持了腰椎后伸時(shí)的穩(wěn)定性方面作用顯著，但在腰椎前屈、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)作用并不明顯。②盡管第二代Wallis系統(tǒng)在設(shè)計(jì)已經(jīng)有很大的改善，但目前仍沒有一款專門針對(duì)國人設(shè)計(jì)動(dòng)