病例分享 (呼吸科)

病例分享醫(yī)院呼吸科1病例特點

患者，男性，73歲，藝術學院退休老師。主訴：反復咳嗽、咳痰7年余，加重伴胸悶10天。既往史：“慢性胃炎”病史10年，對“青霉素”過敏。2

現(xiàn)病史患者7年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，偶有輕度胸悶、喘憋，受涼后可加重，自服藥物（具體不詳）后癥狀可緩解，未行系統(tǒng)診療。10天前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃白色黏痰，痰液不易咳出，伴胸悶、喘憋，劇烈咳嗽時伴胸痛，咽痛，流清涕，頭暈明顯，臥床狀態(tài)，自服“強力枇杷露”、“喘咳停”、“十味龍膽花”等藥物治療?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠稍差，大小便正常，體重未見明顯減輕。3入院時體格檢查T36.7℃P104次/minR22次/minBP143/76mmHg胸廓對稱無畸形，語顫對稱,雙肺叩診清音。左肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，未聞及明顯干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心界無擴大，心率104次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。4胸部CT（20150113）56胸部CT（20150113）7胸部CT（20150113）8胸部CT（20150113）9胸部CT（20150113）10初步診斷及診治經(jīng)過初步診斷：1.雙肺多發(fā)空洞性質待查2.慢性支氣管炎急性發(fā)作

3.頭暈待查4.慢性胃炎診治經(jīng)過：入院后予頭孢唑肟+乳酸左氧氟沙星抗炎、氨溴索化痰、多索茶堿平喘等綜合治療，患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，胸悶、喘憋、頭暈緩解不明顯11

輔助檢查2015-1-14:WBC7.55*10^9/L;NEU%0.788;RBC5.45*10^12/L;Hb123.0g/L;PLT250*10^9/LCRP33.10mg/L;ESR61mm/h;PCT0.106ng/ml真菌β-D葡聚糖定量46.4pg/ml曲霉菌抗原測定0.34122015-1-14:痰培養(yǎng)：絲狀真菌，似煙曲霉真菌

結核抗體陰性

肺癌系列

癌胚抗原

10.41ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶

17.65ng/ml，細胞角蛋白19片斷

3.88ng/ml13痰脫落細胞學（2015-1-15）14大家的診斷意見？下一步需要什么檢查呢？*……*（（%………Q&&&&&&&&**&*……*%……%&￥15詳細追問患者病史，自訴7年前開始持續(xù)口服“咳喘?！彼幬镏委熥ⅲ嚎却＃瑸榛颊咦再彿翘幏剿?，非正規(guī)廠家生產(chǎn)，具體成分不詳16胸部CT（2015-1-23）17胸部CT（2015-1-23）18胸部CT（2015-1-23）19胸部CT（2015-1-23）20胸部CT（2015-1-23）21胸部CT（2015-1-23）22增強CT（2015-1-23）：23增強CT（2015-1-23）：24增強CT（2015-1-23）：252015-2-9行頭顱及頸部CTA并神經(jīng)內(nèi)科會診頭顱及頸部CTA：1.符合右側頸內(nèi)動脈C2段動脈瘤CTA表現(xiàn)2.腦動脈輕度硬化3.頸部CTA未見明顯異常神經(jīng)內(nèi)科會診：診斷：右頸動脈瘤建議處理：經(jīng)呼吸科治療病情穩(wěn)定后轉入神經(jīng)內(nèi)科行腦血管造影檢查，必要時行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術26大家的診斷意見？下一步所需檢查？……&*……*&…………&&*……*%%……27

經(jīng)患者同意，于2015-1-26行CT引導下胸部穿刺活檢術并送病理檢查。

282930治療氟康唑注射液序貫口服氟康唑膠囊癥狀好轉出院，目前尚未復查影像學檢查31肺隱球菌病肺隱球菌病：主要是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，病變可播散到全身，常見肺外侵犯部位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)病率：在所有肺部真菌病變中約占20%，僅次于肺曲菌病、肺念珠菌病。隨著人口老齡化、免疫抑制劑及放化療的廣泛應用，其發(fā)病率逐年上升。確診：病理學檢查及組織學培養(yǎng)。臨床上經(jīng)支氣管鏡肺活檢及經(jīng)皮肺穿刺活檢為主要診斷手段。32患者比例

(%)37.934.215.6040302010706050肺曲霉病肺念珠菌病肺隱球菌病肺孢子菌病肺毛霉病回顧性研究我國1998-2007年*肺真菌病流行病學研究

患者納入標準：入選標準參照EORTC／MSG制定的侵襲性真菌病共識中的確診標準與中華醫(yī)學會呼吸病學分會2007年制定的“肺真菌病診斷和治療專家共識”中的臨床確診標準

4.8

2.1

*后3年與前7年相比，以上比例無顯著變化

入選1998年1月至2007年12月中國10個城市16個中心的所有滿足診斷標準的肺真菌病患者。收集臨床、微生物學及影像學資料并進行回顧性分析劉又寧等，中華結核和呼吸雜志.2011;34(2):86-90.肺隱球菌病占我國肺真菌感染性疾病中的第三位N=474?我國1998-2007年肺真菌病分析顯示：肺隱球菌病占我國肺真菌感染性疾病中的第三位33

我國2001-2009年，為期10年的一項回顧性研究76例通過組織學確診的肺隱球菌病患者，其中免疫功能正常的患者為41例，對肺隱球菌病患者特征及影像學進行相關臨床分析Zhang

Y,et

al.Eur

Respir

J.2012;40：1191–1200.

環(huán)境暴露史

既往曾暴露于鴿生長環(huán)境既往曾暴露與真菌孢子生長環(huán)境

既往曾喂養(yǎng)貓、狗、家禽

無暴露史

總數(shù)

患者比例(n)34.2%(n=26)25.0%(n=19)21.1%(n=19)19.7%(n=15)100%(n=76)免疫功能正常患者

12

9

11

10

41免疫功能缺陷患者

14

10

5

5

36肺隱球菌病可能與長期暴露于隱球菌生長環(huán)境因素有關

超過80%肺隱球菌病患者既往曾暴露于隱球菌生長環(huán)境

?76例肺隱球菌病患者環(huán)境暴露史34肺隱球菌病常見的臨床分型1.

盛華,等.中國呼吸與危重癥雜志.2010;9(1)：107-109.2.

施毅.中華結核和呼吸雜志.2007;30(11)：806-810.

無癥狀型?無癥狀：常見于免疫

健全患者，大多數(shù)病

例是在接受胸部X線

檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，

約1/3至1/2的肺部病

變者表現(xiàn)為肺部結節(jié)

影，有時誤診為肺結

核或肺癌

慢性型?慢性型：常為隱匿性

起病，表現(xiàn)為咳嗽、

咳痰、胸痛、發(fā)熱、

夜間盜汗、氣急、體

重減輕、全身乏力和

咯血等。

查體一般無陽性發(fā)現(xiàn)

急性型?急性型：偶表現(xiàn)為嚴

重下呼吸道感染，導

致急性呼吸衰竭，這

種情況尤其多見于

AIDS患者，臨床上

表現(xiàn)為高熱、顯著氣

促和低氧血癥35隱球菌病的影像學表現(xiàn)

肺隱球菌病的X線表現(xiàn)：多種多樣，無特異性改變。類型：①孤立性塊影，多見于原發(fā)性肺隱球菌?。虎?/p>

單發(fā)或多發(fā)結節(jié)影；③單發(fā)或多發(fā)斑片狀影，約10%

患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌?。虎軓浡?/p>

粟粒狀陰影；⑤急性間質肺炎型，此型少見。所有類

型中鈣化和干酪性壞死罕見。

肺隱球菌病X線表現(xiàn)易與肺癌、肺轉移性腫瘤、肺結

核、韋格內(nèi)肉芽腫等疾病相混淆。尤其是孤立的大球

形灶與肺癌不易鑒別。1.

施毅.中華結核和呼吸雜志.2007;30(11)：806-810.36

并發(fā)肺炎，高密度肺部浸潤Zhang

Y,et

al.Eur

Respir

J.2012;40：1191–1200.雙側均出現(xiàn)結節(jié)影和肺浸潤影低密度多斑片影

確診肺隱球菌病患者的影像學特征(CT)單側較小的結節(jié)影

單側較大的結節(jié)影

多部位結節(jié)影37治療1.免疫健全者(1)無癥狀：無需治療,密切觀察，或氟康唑治療3-6個月（2）癥狀輕至中度：氟康唑200-400mg/d治療6-12個月，或伊曲康唑200-400mg/d治療6-12個月（3）重癥或合并中樞感染者：兩性霉素B0.7-1mg/(kg.d)+5-氟胞嘧啶100mg/(kg.d)治療2周，隨后氟康唑400mg/d治療小于10周，再200mg/d治療6-12個月。2.免疫缺陷者(1)無癥狀或輕癥：氟康唑治療6-12個月（2）重癥或合并中樞感染a.氟康唑200-400mg/d終生治療b.伊曲康唑