肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房演示文稿

肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房演示文稿目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點（優(yōu)選）肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點查房內(nèi)容簡要病史匯報PPT授課，疾病相關(guān)知識介紹DV賞析，提問與討論目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

查房目標(biāo)1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和急救流程2.掌握輸血規(guī)范（四查十對）3.熟悉上消化道大出血的病因、實驗室檢查4.了解三腔二囊管的護(hù)理5.學(xué)會制定首優(yōu)護(hù)理診斷6.通過提問與DV播放+討論的形式，提高護(hù)生參與教學(xué)查房的積極性目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點簡要病史個案對象：九病區(qū)21床***住院號******診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血失血性休克 酒精性肝硬化失代償期重度貧血 患者，女，62歲，農(nóng)民。患者1年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少，腹水”，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月8日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補液及輸血治療（在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U，血漿1220ml）。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月9日晨6點復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬“上消化道出血”收住病房。目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

入院查體：T：36.7℃（腋溫），P：99次/分，R：20次/分，BP：76/42mmHg，休克指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護(hù)，開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級護(hù)理，禁食，予洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸聯(lián)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，同時予補鈣治療。下午2點T：37.5℃（腋溫），HR:93次/分，BP：97/62mmHg，加用抗生素治療。7月10日血化驗提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)HR70次/分左右，BP100/60mm/Hg左右，入科后無嘔吐，解黑色稀水便2次約300ml，日均尿量約1200ml，腸鳴音3~4次/分，水腫較前消退。7月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步治療中......目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點 患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地，小學(xué)文化，飲白酒1.5兩/天，已30余年，無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。23歲結(jié)婚，平素月經(jīng)規(guī)律，育有1女，女兒及配偶均體健。

目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

P1：何謂休克指數(shù)？目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，用于初略估計失血量及休克程度的分級=0.5正常=1.0輕度休克，失血量約20~30%>1.0休克>1.5嚴(yán)重休克，失血30~50%>2.0重度休克，失血>50%目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點生理解剖圖目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強酸強堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽?、胃癌等三：肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾?。涸僬?、過敏性紫癜、DIC等等常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點食管靜脈曲張破裂出血目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點食管潰瘍目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點十二指腸降部潰瘍出血

目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點急性糜爛性胃炎目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點嘔血與咯血的區(qū)別（？）目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時可為鮮紅色或伴血凝塊目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點P1：產(chǎn)生黑便的原因？

P2:出血量又如何估計？目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點血紅蛋白的鐵

硫化亞鐵嘔吐物呈咖啡色的原因

胃酸

血紅蛋白的鐵

正鐵血紅素產(chǎn)生黑便或柏油樣便的原因

腸內(nèi)硫化物目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點出血量的估計大便隱血試驗（+）出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超過39℃，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點找問題目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十八點1、嘔血、黑便

2、失血性周圍循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血像1、一般出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十八點實驗室檢查及其他檢查1.實驗室檢查：RBC、WBC、PLT，HB、HCT、Ret，肝功能、腎功能、大便隱血等；2.胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48h)；3.X線鋇餐造影檢查4.其他：吞線試驗、選擇性動脈造影目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十八點胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

胃鏡術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)？

目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十八點

治療一、迅速補充血容量：輸血、補液(輸血四查十對？)二、止血：1.藥物止血（巴曲亭、益譜檸、特利加壓素）2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血3.手術(shù)治療目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十八點該患者的護(hù)理診斷？

首優(yōu)護(hù)理診斷?目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十八點護(hù)理診斷

1.血容量不足與上消化道大量出血有關(guān)

2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

3.活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)4.

恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)5.有受傷的危險6.知識缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識7.潛在并發(fā)癥肝性腦病目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十八點上消化道大出血的急救流程？目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十八點護(hù)理措施（1）體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高下肢（休克體位）;嘔血時要頭偏一側(cè)

(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)

(3)飲食護(hù)理急性大出血：禁食少量出血，無明顯活動性出血者：溫涼流食出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。目前三十八頁\總數(shù)四十頁\編于十八點（4）心理護(hù)理沉著冷靜，忙而不亂，安慰病人，及時清除血跡（5）病情觀察

監(jiān)測指標(biāo)：生命體征；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能（回顧病史，患者低鈣的原因是什么？）

其他護(hù)理措施：做好安全護(hù)理和生活護(hù)理

繼續(xù)或再次出血的判斷（