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文檔簡介
重型顱腦損傷院前急救及急診室處理第1頁/共32頁院前急救
急診室處理
病房診治第2頁/共32頁概述
顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故,以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的傷害,常與身體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%~5%之間,重型顱腦損傷的死亡率高達30%~50%。第3頁/共32頁概述腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用的瞬間,腦組織本身受到的損傷,其特點和嚴重程度由致傷因素和機制決定,僅能通過采取相應措施進行預防和后續(xù)治療繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎上,逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)病理結構的改變,是醫(yī)療救治的重點院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的進展,盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度,保護腦組織第4頁/共32頁格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應評分 言語反應評分 運動反應評分正常睜眼 4 回答正確 5 從囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4無反應 1 僅能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能發(fā)音 1 肢體過伸 2 無反應 1第5頁/共32頁格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應進行記分,最高分為15分,最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重,8分以下為昏迷。輕型:13-15分,傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi);中型:9-12分,傷后意識障礙在20分鐘至6小時;重型:3-8分,傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。第6頁/共32頁急性腦損傷的臨床分級指
標Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13~159~126~84~53呼吸正??烧T隹?減慢節(jié)律正??沙手芷谛圆灰?guī)則/停止循環(huán)正??烧C黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大兩側多變/不等散大固定瞳孔反應正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷,顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫第7頁/共32頁
重型顱腦損傷
需住院急診手術治療開放性顱腦損傷,有壓迫性凹陷或粉碎性骨折,有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn),劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙,生命體征有變化,根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達到手術指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展迅速,持續(xù)昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷,有明顯顱內(nèi)高壓體征,生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。第8頁/共32頁
醫(yī)務人員無法改變天災人禍。那么,我們該怎么做,才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥,從而改善或者預后?第9頁/共32頁院前急救
院前急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救,是指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護,包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事地點,對患者的初步救護。第10頁/共32頁院前急救目標:迅速解救患者并安全轉移至救治醫(yī)院時間就是生命,時間就是大腦!國內(nèi)外專家1小時得到救治日本大阪4.5分鐘到達現(xiàn)場直升機救治體系美國耶魯大學30分鐘送到醫(yī)院確診并接受治療黃金時間!第11頁/共32頁美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南(2007)評估:機體氧合狀態(tài)及血壓避免低氧血癥(SPO2<90%)和低血壓(收縮壓<90mmHg)評估:神志狀態(tài)GCS評分機體充分復蘇后(氣道呼吸循環(huán))再進行應用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前專業(yè)培訓評估:瞳孔
事故現(xiàn)場的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預后判斷的重要指標機體充分復蘇后判斷更準確第12頁/共32頁美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南(2007)治療:氣道、通氣、氧合治療:液體復蘇低血壓--平衡液治療:腦疝密切觀察,病情允許—甘露醇;過度換氣—生命體征穩(wěn)定,30-35mmHg第13頁/共32頁院外急救基本程序
判斷傷情迅速、簡要、準確;保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物,托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜;需要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工呼吸;糾正休克,防治低血壓,顱腦損傷患者多為交通事故傷及墜落傷,多為復合傷,急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應控制出血,支架外固定。第14頁/共32頁院外急救基本程序
安置體位昏迷者,予平臥頭偏向一側。疑有頸椎骨折的,取平臥頭正位,出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側臥位,翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線;轉運與途中監(jiān)護保持合適體位,盡量減少救護車行使時顛簸。隨時監(jiān)測意識、面色、生命體征、傷口出血等情況。第15頁/共32頁院前急救/歸納迅速解救維持生命體征避免繼發(fā)傷快速轉運第16頁/共32頁院外急救基本程序
判斷傷情迅速、簡要、準確;保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物,托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜;安置體位昏迷者,予平臥頭偏向一側。疑有頸椎骨折的,取平臥頭正位,出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側臥位,翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線;第17頁/共32頁急診室診治
重型顱腦損傷病情危急、變化迅速,若診治不及時必將導致嚴重后果。因此要求急診室配備有:麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。第18頁/共32頁診斷評估及處理當前狀況病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第19頁/共32頁病史詢問病史原則簡捷、客觀、真實;詢問對象清醒病人、當事人、現(xiàn)場目擊者及護送者;詢問內(nèi)容受傷原因和時間,暴力大小和著力部位,傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn),現(xiàn)場搶救及處理情況,既往史。
第20頁/共32頁主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀,常伴有有頭昏、惡心、嘔吐,如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,頭痛劇烈,常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應顱腦損傷的嚴重程度,如腦震蕩意識障礙短暫(﹤30分鐘),而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高,可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大,機體代償衰竭,則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。第21頁/共32頁體格檢查
包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查,應根據(jù)臨床表現(xiàn)做重點檢查。第22頁/共32頁評估及處理流程
A:氣道評估氣道開放程度,保證氣道開放警惕頸椎損傷,確保頸椎中立位
B:呼吸給予高流量吸氧評估胸部損傷及程度??铺幚韽埩π詺庑卮罅垦剡B枷胸心臟壓塞
第23頁/共32頁評估及處理流程C:血液循環(huán)
是否存在明顯外出血觀察皮膚色澤、溫度和周圍毛細血管充盈狀態(tài)觸診脈搏測量血壓觀察頸部血管充盈狀態(tài)第24頁/共32頁評估及處理流程D:神經(jīng)功能障礙(disability)
GCS評分瞳孔大小及光反應腦疝及頸髓損傷的體征E:暴露(exposure)
充分暴露,全面體格檢查第25頁/共32頁輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸腹部CT聯(lián)合檢查。實驗室檢查主要檢查疑血四項和血常規(guī),以明確患者疑血功能及估計失血量。第26頁/共32頁右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫
第27頁/共32頁右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側顳葉急性硬膜下血腫第28頁/共32頁
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