重點科室手衛(wèi)生PDCA案例演示修改完成版

重點科室手衛(wèi)生PDCA案例演示修改完成版第1頁/共49頁問題聚焦

眾所周知，手衛(wèi)生是導致醫(yī)源性感染最重要的手段。同時手衛(wèi)生也是控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法！但是要經(jīng)常和適時的洗手？什么時候洗手？看似容易簡單的事情，做好絕不是件容易的事情！第2頁/共49頁現(xiàn)狀分析1.手衛(wèi)生為我院二甲評審A條款項目；2.雖然全院進行過多次手衛(wèi)生培訓，正確性及知曉率均有大幅度提高，但是依從性仍沒能夠顯著激發(fā)起來；3.2017年我科向全院18個科室發(fā)放200份手衛(wèi)生調(diào)查問卷表（其中重點科室101份），調(diào)查數(shù)據(jù)表明：工作太忙、時間緊，洗手池位置不方便，缺乏手衛(wèi)生考核標準，用戴手套代替手衛(wèi)生，缺乏手衛(wèi)生考核機制，懷疑洗手的作用等成為手衛(wèi)生依從性差的主要原因，這些情況亟需改善；4.重點科室手衛(wèi)生依從性為56.82%，與等級評審要求的手衛(wèi)生依從性≥95%相差甚遠。第3頁/共49頁主題選定評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切度1沒聽說過不可行以候解決3偶爾聽說較可行下次解決5常常提醒可行盡快解決候選主題規(guī)范藍蜻蜓感染模塊操作提高醫(yī)務人員手依從性規(guī)范Ⅰ類手術(shù)切口調(diào)查表填寫評價方法上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度李明555555535陶育英355555335張梅鋒333555113邢嶸雪333555333第4頁/共49頁選題背景選題依據(jù):依據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。目標考核追蹤指標：重點科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性總體≥80%。等級評審要求的手衛(wèi)生依從性≥95%：但根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)有問題，設(shè)定目標值為≥80%。指標計算公式：隨機跟隨科室工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機，記錄醫(yī)護人員手衛(wèi)生時機總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。第5頁/共49頁啟動PDCA循環(huán)第6頁/共49頁PLAN——計劃為了讓手衛(wèi)生項目落到實處，我科做了以下工作：討論制定《手衛(wèi)生活動計劃進程表》甘特圖表示，包括項目確定、手衛(wèi)生調(diào)查問卷、手衛(wèi)生自評表及手衛(wèi)生基線調(diào)查表設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、督查、培訓、再督查和持續(xù)追蹤。討論制定手衛(wèi)生基線調(diào)查表、手衛(wèi)生培訓內(nèi)容、手衛(wèi)生考核標準、考核指標、考核頻次及方法。明確5W1H的內(nèi)容。第7頁/共49頁PLAN——計劃Who活動小組職務姓名職務分工備注組長李明主任主持小組會議，協(xié)調(diào)多部門工作，布置改進任務組員陶育英專職對分管科室進行考核督導組員張梅鋒專職協(xié)助完成對科室手衛(wèi)生的考核督導組員邢嶸雪陪審員收集匯總資料并進行初步分析反饋、給組長，負責分管科室的檢查，參與改進措施，完成電子資料匯總第8頁/共49頁PLAN——計劃When第9頁/共49頁

PLAN——計劃What第一輪PDCA結(jié)束重點科室手衛(wèi)生依從性達到80%我們的目標是：第10頁/共49頁PLAN——計劃Where第11頁/共49頁手衛(wèi)生認知情況調(diào)查問卷PLAN——工具運用問卷關(guān)注點：手衛(wèi)生依從性自評、手衛(wèi)生影響因素手衛(wèi)生自評表第12頁/共49頁PLAN——工具運用根據(jù)不同科室手衛(wèi)生時刻特點設(shè)計不同的手衛(wèi)生基線調(diào)查表第13頁/共49頁PLAN——數(shù)據(jù)采集結(jié)論：①被調(diào)查醫(yī)生總體的手衛(wèi)生依從性自評要高于被調(diào)查的護士總體；②被調(diào)查醫(yī)生與護士共同選擇“幾乎不洗”的情況是：“從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位”、“進行無菌操作前”；③被調(diào)查醫(yī)生中有在“接觸清潔、無菌物品前”選擇“幾乎不洗”的情況。第14頁/共49頁PLAN——數(shù)據(jù)采集外一科外二科婦產(chǎn)科手術(shù)室綜合科急診科供應室檢驗科均值醫(yī)生總數(shù)（人）486579/22/手衛(wèi)生知識知曉率75.00%100.00%100.00%100.00%86.00%88.00%/80.00%89.86%手衛(wèi)生正確性75.00%100.00%100.00%100.00%100.00%91.00%/74.00%91.43%手衛(wèi)生依從性77.00%60.00%50.00%95.00%88.00%60.00%/66.00%70.86%護士總數(shù)（人）6127106146//手衛(wèi)生知識知曉率100%100%100%100%100%92%100%/98.86%手衛(wèi)生正確性98%100%100%100%100%92%100%/98.57%手衛(wèi)生依從性92%40%80%95%93%70%70%/77.14%手衛(wèi)生自評統(tǒng)計（數(shù)據(jù)來源于重點科室填寫的自評表）第15頁/共49頁PLAN—數(shù)據(jù)采集（向重點科室發(fā)放手衛(wèi)生調(diào)查問卷共101份，其中有效問卷數(shù)為96份）第16頁/共49頁1.超過75%的被調(diào)查醫(yī)生認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“工作太忙、時間緊”；（突出因素）2.超過30%的被調(diào)查醫(yī)生認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“未、“洗手設(shè)施不方便或數(shù)量不夠”、“科室對手衛(wèi)生沒配備干手用具，如擦手紙”有足夠的重視”、“未對手衛(wèi)生效果進行有效的監(jiān)控”、“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標準”、“無針對手衛(wèi)生的獎懲措施”、“個人對手衛(wèi)生沒有足夠的重視”、“不贊同有關(guān)手衛(wèi)生的要求、規(guī)定”；3.超過20%的被調(diào)查醫(yī)生認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“手看起來不臟”、“同事中缺少手衛(wèi)生的榜樣”；4.少于20%的被調(diào)查醫(yī)生認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“擔心頻繁洗手引起皮膚的干燥”。PLAN——數(shù)據(jù)分析Why

第17頁/共49頁PLAN—數(shù)據(jù)采集向重點科室發(fā)放手衛(wèi)生調(diào)查問卷共101份，其中有效問卷數(shù)為96份。第18頁/共49頁PLAN——數(shù)據(jù)分析Why1.超過70%的被調(diào)查護士認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“工作太忙、時間緊”；（突出因素）2.超過30%的被調(diào)查醫(yī)生認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“未配備干手用具，如擦手紙”、“洗手設(shè)施不方便或數(shù)量不夠”、“科室對手衛(wèi)生沒有足夠的重視”、“未對手衛(wèi)生效果進行有效的監(jiān)控”、“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標準”、“無針對手衛(wèi)生的獎懲措施”、“個人對手衛(wèi)生沒有足夠的重視”、“不贊同有關(guān)手衛(wèi)生的要求、規(guī)定”；3.超過20%的被調(diào)查護士認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“手看起來不臟”、“同事中缺少手衛(wèi)生的榜樣”；4.少于20%的被調(diào)查護士認為對手衛(wèi)生影響很大的因素為：“擔心頻繁洗手引起皮膚的干燥”。第19頁/共49頁第20頁/共49頁PLAN——數(shù)據(jù)分析Why根據(jù)科室手衛(wèi)生自評調(diào)查表統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)如下突出問題：①婦產(chǎn)科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性自評為50.00%；②外二科護士手衛(wèi)生依從性自評為40.00%；③重點科室醫(yī)生手衛(wèi)生依從性自評均值為70.86%，護士為77.14%，遠低于重點科室的手衛(wèi)生依從性要求。第21頁/共49頁排在前五位的影響因素：①“工作太忙、時間緊”

②“個人對手衛(wèi)生沒有足夠的重視”③“科室對手衛(wèi)生沒有足夠的重視”④“未配備干手用具，如擦手紙”⑤“缺乏可參考的手衛(wèi)生考核標準”被調(diào)查人員中認為以上5條影響因素“影響很大”的比例超過40%，除“擔心頻繁洗手引起皮膚的干燥”外，剩余影響因素被認為“影響很大”所占的比例也都超過20%。故以上影響因素是影響我們手衛(wèi)生依從性的重要因素，即亟需解決的問題。PLAN——數(shù)據(jù)分析Why第22頁/共49頁采用魚骨圖——進行原因分析第23頁/共49頁頭腦風暴

提高手衛(wèi)生依從性第24頁/共49頁頭腦風暴第25頁/共49頁PLAN——提出改進策略How

針對以上問題，我科手衛(wèi)生PDCA活動小組進行了頭腦風暴，得到以下改進策略：對策一：提供便捷的口袋裝速干手消劑，病區(qū)走廊手衛(wèi)生提示語，改善手衛(wèi)生設(shè)施，便于工作人員使用；對策二：基線調(diào)查、督查，了解人員的增加，降低因工作忙、時間緊對手衛(wèi)生依從性的影響；對策三：感染辦對調(diào)查科室的醫(yī)護隨機各抽取1名進行手衛(wèi)生前后采樣檢測，反饋檢測結(jié)果，用事實說明手衛(wèi)生的重要性和必要性。對策四：成立院科兩級手衛(wèi)生小組，加強管理，感染辦將科室手衛(wèi)生依評價效果納入質(zhì)量考核管理中。對策五：手衛(wèi)生再培訓培訓，對手衛(wèi)生依從性差的人群采取針對性、多形式培訓。對策六：將手衛(wèi)生納入醫(yī)院質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。對策七：建議科室開展手衛(wèi)生榜樣人物評選，樹立手衛(wèi)生榜樣，以提高手衛(wèi)生依從性，感染辦予以技術(shù)指

導。對策八：建議科室再次進行手衛(wèi)生培訓，明確手衛(wèi)生重要性及對醫(yī)護人員的危害性。對策九：給各科室發(fā)手衛(wèi)生考評標準。對策十：加強手衛(wèi)生宣傳力度及督導力度，與科室人員進行有效溝通，以促使理念一致。第26頁/共49頁DO——實施改善手衛(wèi)生設(shè)施口袋裝手消劑領(lǐng)取數(shù)量統(tǒng)計科室領(lǐng)取數(shù)量（瓶）內(nèi)一科10內(nèi)二科35內(nèi)三科10內(nèi)四科25內(nèi)五科10外一科15外二科20婦產(chǎn)科10綜合科30急診科10中醫(yī)科20職業(yè)科20手術(shù)室10體檢中心45合計270配備口袋裝手消劑第27頁/共49頁DO——實施改善手衛(wèi)生設(shè)施改善前手衛(wèi)生設(shè)施病區(qū)走廊手衛(wèi)生標識醒目改善后手衛(wèi)生設(shè)施第28頁/共49頁DO——實施隨機調(diào)查2017年8月第一次全院手衛(wèi)生基線調(diào)查統(tǒng)計

調(diào)查科室調(diào)查人數(shù)（人）依從性（%）醫(yī)生（含實習生）護士（含實習生）護工醫(yī)技（含實習生）藥械科764.70%內(nèi)四科22186.90%外一科43163.30%特檢科475.00%內(nèi)三科22126.70%內(nèi)五科22160.00%內(nèi)二科3362.78%內(nèi)一科22141.38%放射科4129.73%職業(yè)科2285.85%中醫(yī)科2242.37%檢驗科11056.67%供應室5118.18%手術(shù)室35138.71%急診科32176.92%婦產(chǎn)科22273.68%綜合科22163.16%外二科33156.67%總計403813171022.70%共調(diào)查重點科室108人重點科室平均手衛(wèi)生依從性56.82%。第29頁/共49頁DO——實施感染辦督查感染辦下科室檢查督導手衛(wèi)生執(zhí)行情況并進行現(xiàn)場反饋第30頁/共49頁DO——實施感染辦參加晨會反饋手衛(wèi)生執(zhí)行情況第31頁/共49頁DO——實施手衛(wèi)生采樣手衛(wèi)生前手衛(wèi)生不規(guī)范手培養(yǎng)回報單手衛(wèi)生后第32頁/共49頁DO——實施手衛(wèi)生采樣分析：本次手衛(wèi)生病原微生物共隨機抽查采集18人，洗手前微生物培養(yǎng)合格人數(shù)為5人，合格率為27.78%，洗手后微生物培養(yǎng)合格人數(shù)為15人，合格率83.33%。通過微生物培養(yǎng)說明，規(guī)范的洗手可以明顯減少手部皮膚表面細菌暫居。綜合科對采集人員手衛(wèi)生超標進行原因分析，發(fā)現(xiàn)以下問題：1.七步洗手法不規(guī)范，兩手十指未并攏，揉搓時間太短；2.采樣后用剪刀剪去外露的棉簽部分時，使用的剪刀已污染。隨后在8月25日重新采樣，結(jié)果合格，合格率100%。將培養(yǎng)結(jié)果反饋給科室，明確手衛(wèi)生重要性。第33頁/共49頁DO——實施成立科室手衛(wèi)生質(zhì)控小組成立科室手衛(wèi)生質(zhì)控小組，科院雙管齊下，提高效果。第34頁/共49頁DO——實施培訓

對手衛(wèi)生依從性差的人群進行再培訓實習及見習醫(yī)生護士培訓新員工培訓第35頁/共49頁DO——實施培訓

對手衛(wèi)生依從性差的人群進行再培訓后勤保潔、護工培訓第36頁/共49頁DO——實施培訓感染辦對重點科室手衛(wèi)生現(xiàn)場培訓第37頁/共49頁DO——實施納入醫(yī)院質(zhì)量考核核工業(yè)417醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標考核表檢查科室：檢查時間：得分：序號考核評分項目指標合格率（%）考核內(nèi)容考核檢查內(nèi)容、辦法分值（分）扣分得分1醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%醫(yī)院感染發(fā)生率每月查看病歷，死亡病歷必查1.52醫(yī)院感染漏報率≤20%醫(yī)院感染漏報率每月查看病歷病歷，死亡病歷必查13消毒滅菌100%1.消毒后物品2.消毒滅菌劑：監(jiān)測、使用的方法、時間、登記3.軟式內(nèi)鏡滅菌合格率100%4.紫外線消毒監(jiān)測。微生物監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)場查看24一次性無菌醫(yī)療用品100%1.存放；2.使用；3.處置現(xiàn)場查看1.55醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程及處置知曉率100%醫(yī)院感染暴發(fā)上報流程及處置知曉率現(xiàn)場提問26

醫(yī)療廢棄物100%醫(yī)廢泄露處置方法分類、收集、交接、登記、轉(zhuǎn)運現(xiàn)場查看、提問17

醫(yī)院感染監(jiān)測指標100%1.空氣、手、物表監(jiān)測；2.高壓滅菌監(jiān)測；3.低溫等離子滅菌監(jiān)測物理、化學、生物監(jiān)測1.58手衛(wèi)生詳見“考核內(nèi)容”1.全院知識知曉率100%；2.正確性：普通臨床科室95%，手術(shù)室等重點科室外科洗手100%；3.依從性：手術(shù)室等重點科室外科洗手100%，普通臨床科室70%；4.設(shè)施完整；5.手消劑的消耗量現(xiàn)場查看、提問2.5第38頁/共49頁DO——實施感染辦給各科室發(fā)手衛(wèi)生考核標準第39頁/共49頁CHECK——檢查手衛(wèi)生依從性基線調(diào)查對比統(tǒng)計時間外一科外二科婦產(chǎn)科綜合科急診科檢驗科手術(shù)室供應室2017.08.22-2463.30%56.67%73.68%63.16%76.92%56.67%38.71%18.18%2017.08.28-3066.67%78.72%100.00%75.00%91.67%58.82%100.00%100.00%對比增長3.37%22.05%26.32%11.84%14.75%2.15%61.29%81.82%第40頁/共49頁CHECK——檢查改善后改善前第41頁/共49頁CHECK——檢查第42頁/共49頁ACTION——效果評價時間重點科室手衛(wèi)生依從性平均值統(tǒng)計改善前56.82%