重癥瘧疾病人的治療

重癥瘧疾病人的治療第1頁/共31頁

惡性瘧是一種潛在的致死性疾病P.Falciparumesunaenfermedadvirtualletal.

成功的治療應(yīng)該是徹底治愈而不留下任何后遺癥Tratamientodeexito,securacompletamenteynohayningunasecuela.早期診斷和及時的治療能夠阻止各種致死的并發(fā)癥的發(fā)生Diagnósticotempranoytratamientoparaevitarlascomplicacionesletales.第2頁/共31頁瘧疾的診斷

diagnósticodelpaludismo病史和臨床癥狀lahistoriaylasmanifestacionesclínicas*當(dāng)?shù)亓餍袪顩r，旅行史lasituaciónepidemiológica,historiadeviaje*發(fā)熱

fiebre*肝脾腫大

hepatosplenomegalia*出現(xiàn)并發(fā)癥

complicaciones2.實(shí)驗(yàn)室診斷

diagnósticodelaboratorio第3頁/共31頁特殊病史采集

coleccionarhistoriadeenfermedadespecial－持續(xù)性發(fā)熱fiebrecontinua－頭痛cefalea－嘔吐、腹瀉vómito,diarrea－尿量和顏色cantidadycolordelaorina－咳嗽/呼吸困難/出血tos,respiracióndifícil,hemorragia－神志改變/癲癇semiconsciencia,epilepsia－懷孕embarazo第4頁/共31頁*藥物史historiadelmedicamento*抗瘧史historiadelantipalúdico*輸血史historiadetransfunsiónsanguínea病史采集coleccionarhistoriadeenfermedad

－血紅蛋白病hemoglobinopatía

－糖尿病diabetes

－飲酒史/黃疸historiadebeberalcohol,Ictericia第5頁/共31頁重癥瘧疾并發(fā)癥

complicacióndepaludismograve腦型瘧paludismodecerebral急性腎功能衰竭insuficienciarenalaguda急性呼吸系統(tǒng)綜合癥sindromeagudaderespiraciónapurada急性貧血anémiaaguda彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血尿hematuria低血壓，休克hipotensión,chock高原蟲血癥hiperparastaemia反復(fù)癲癇發(fā)作ataquedeepilepsiarepentina高熱fiebrealta溶血（血清總血紅素<3mg）hemólisis(hémoglobinaglobaldeserum（

TBIL

）

<3mg)第6頁/共31頁臨床檢查examenclinico蒼白、黃疸pálida,Ictericia出血征hemorragia肺水腫早期病變edemapulmonar心律失常arritmia肝脾腫大hepatosplenomegalia子宮檢查examenútero第7頁/共31頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查

examendesistemanerviosocentral意識評分calificardelaconciencia－Glasgow評分calificarGlasgow瞳孔，眼底檢查examendelapupila,examendefondodelojo頸項(xiàng)強(qiáng)直rigidezdelcuello足底反射reflejoplantar第8頁/共31頁實(shí)驗(yàn)室診斷diagnósticodelaboratorio顯微鏡檢查examenmicroscópico免疫學(xué)診斷

diagnósticoinmunología抗原俘獲實(shí)驗(yàn)experimentodeanticuerpo抗體檢測analizaranticuerpoQBC檢測analizardeQBCDNA探針sondadelaDNAPCR第9頁/共31頁Examenes

厚血片是診斷瘧疾的黃金標(biāo)準(zhǔn)：快速診斷薄血片：鑒別瘧原蟲種Losfrotisgruesossondediagnósticodepaludismo:diagnósticorápidoLosfrotisdelgados:distinguirlasespeiesdeplasmodiums第10頁/共31頁其它優(yōu)點(diǎn)－血小板、貧血及其它中毒因素如果陰性，重復(fù)6次血片檢驗(yàn)，每次間隔6小時Losotrosméritos–plaqueta,anémiaylosdemásfactoresintoxicadossisonnegativos,realizaranálisisdelosfrotissanguíneos,6vecesrepetidascadaintervalosde6h.第11頁/共31頁為什么有時外周血中查不到原蟲？?Porquénoencontramoslosplasmodiumsporlasangreperiféricaaveces？原蟲寄生于深部靜脈血管中

Losplasmodiumsparasitadosenvenaprofundab.經(jīng)過部分治療的病人Pacientecontratamientoanterior;c.進(jìn)行過抗瘧藥的預(yù)防服藥

Pacientecontratamientopreventivodeantipalúdicosd.鏡檢員經(jīng)驗(yàn)不足Experienciainsuficientedelanalístae.染色質(zhì)量差Malacorolación第12頁/共31頁腦型瘧疾paludismocerebral

重癥瘧疾引起意識損害的原因包括：發(fā)作的形式、低血糖、重癥酸中毒和低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。Lascausasdelpaludismogravepuedenser：laformadeataque,hipogrucemia,acidosisgraveyshock.lascausasdecomanocerebralpodríanserpaludismocerebralpeor.第13頁/共31頁重癥瘧疾的其他類型losdemáspaludísmograve重癥瘧疾除腦型外尚有肺型與胃腸型。肺型通常先有腦、腎損害，表現(xiàn)為急性肺水腫所致的急性呼吸衰竭；

Paludismograveademásdelcerebral,haydeltipopulmonarydeltipogastrointestinal.Eltipopulmonaramenudocausada?ocerebralyrenal,Manifestacionesclinicassonpostraciónrespiratoriaagudaquecausaedemapulmonaragudo.胃腸型有腹痛，腹瀉，脫水。

Eltipogastrointestinalincluyedolordevientre,diarrea,deshidratación惡性瘧疾還可引起急性溶血性貧血，導(dǎo)致死亡率很高的黑尿熱。P.falciparumtambiénprovocaanemiahemolítica,fiebrehemoglobinúricaquellevaamortalidadmuyalta.,第14頁/共31頁在臨床工作中，任何患者只要被證實(shí)有惡性瘧原蟲感染和意識的損害或其他腦功能異常，都應(yīng)看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。Eneltrabajoclínico,cualquierenfermoquepresentada?odeconcienciaootrafuncióncerebralanornal,esunenfermograve,yesnecesarioacudirauntratamientoantipalúdicoytutelaciónespecífica第15頁/共31頁重癥瘧疾的治療

tratamientodepaludismograve重癥瘧疾的搶救

兇險發(fā)作的搶救原則是：Losprincipiosdedartratamientourgente

(1)迅速殺滅瘧原蟲無性體。（抗瘧治療）Exterminarrápidamenteplasmodiumsnosexual(tratamientoantipalúdico）;

(2)改善微循環(huán)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞崩裂。Mejorarcirculacióncapilar,evitarendoteliocitosdecaplilaresareventar.

(3)維持水電平衡。Mantenerbalancehidroelectrolítico

(4)對癥。Tratamientoadecuado第16頁/共31頁抗瘧治療

tratamientoantipalúdico注射給藥可以保證快速的清除原蟲Exterminarplasmodumsporinyeccióneslomásrápido主要的抗瘧藥物是青蒿素及其衍生物。

principiosantipalúdicossondeartemisininaylosderivados－首劑需要加倍劑量laprimeradosisdoble－靜脈給藥是常規(guī)選擇tratamientorutinarioeslainyecciónintravenosa－治療的前48小時不要降低劑量Norebajarlatomaantesde48hdeltratamiento第17頁/共31頁青蒿素類衍生物L(fēng)osderivadosdeartemisinine快速的殺裂殖子藥物sondeexterminarrápidamentemerozoítos蒿甲醚（Artemether）肌內(nèi)注射總劑量640mg。每天肌注1次,每次80mg,連續(xù)肌注7天,首劑加倍。

paraadultolatomagenerales640mg,para7d,80mgaldía,primeravezdoble;青蒿琥酯（Artesunate）靜脈注射總劑量480mg。靜注7天,每天1次,每次60mg,首劑加倍。

paraadultogeneralinyecciónintravenosasonde480mg,para7d,60mgaldía,primeravezdoble.第18頁/共31頁(靜脈注射時,需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中,反復(fù)振搖2~3分鐘,待溶解澄清后,再注入等滲葡萄糖或生理鹽水稀釋至6ml,混勻，緩慢靜脈注射。配制稀釋的鈉鹽溶液因未用完或未及時使用而放置,出現(xiàn)發(fā)生渾濁時,則不能使用。)cuandoinyecciónintravenosa,esnecesarioqueprimeratomael1mldesodiobicarbonatoal5%averteren60mgpolvosdeartesunate,agitarvariasveceshastaquesedisuelvaysehayaposado,luegopongaloen5mlsueroglucosadoal5%osuerosalinofisiológico,despuésdemezclarloinyecciónintravenosadespacio.第19頁/共31頁青蒿素類衍生物

Losderivadosdeartemisinine青蒿素栓劑:直腸給藥總劑量2.8g。分3天給藥,每天2次,每次間隔6小時;第1天每次給0.6g;第2、3天每次均給0.4g。給藥后3小時內(nèi)若有排便,需補(bǔ)給。Artemisinineporsupositorio：latomageneralde2.8gentotal3d,2vecesaldíaunocada6hde0.6g,segundoytercerdíadosisde400mg.Sielpacientedefecaantesde3hseranecesariovolverarepetirlamismadosis.第20頁/共31頁對癥治療

tratamientoadecuadoalossíntomas對于重癥瘧疾病人，應(yīng)盡快退熱，控制抽搐，以減少腦組織耗氧量。治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施，應(yīng)針對不同原因加以處理。顱內(nèi)壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主；Paraelenfermograve,sedeberebajarlatemperaturacuantoantes,controlarlaconvulsión,ydisminuirconsumicióndeloxígenoeneltejidocerebral.tratamientoyevitarlaconvulsiónrepetidasonlasmedidasmasimportantesquepararebajarlamortalidadporestaenfermedad,hipertensiónintracranealcondeshidratación,fiebrealtaotrastornometabólicovaarebajarlatemperaturayenmendareltrastorno第21頁/共31頁對全身性的反復(fù)劇烈抽搐，宜給以足量抗痙藥物。如體溫已下降并使用了足量抗痙劑抽搐仍不停止者，應(yīng)考慮腦水腫，及時應(yīng)用脫水藥。一般應(yīng)用20%甘露醇或25%山梨醇每次1~2克/公斤。腎功能正常者可用速尿脫水，作為對腦水腫的搶救措施。Paraconvulsiónesrepetidasportodoelcuerpo,esmejorutilizarunmedicamentoanticonvulsión.Silatemperaturayahabajadoysehanutilizadosuficientelosmedicamentosperotodavíaconvulsiona,sepuedepensarqueseaposibleunedemacerebral,sedebeutilizardeshidratación.generalmenteconmanitolal20%osorbitolal25%quecadavez1-2g/g.Funciónrenalnormal,sepodríaconfurosemidoadeshidratar,sondelamedidadedartratamientourgenteaedemacerebral.第22頁/共31頁

對于高原蟲密度病人，由于微循環(huán)障礙，組織缺氧，無氧代謝增加而酸性代謝產(chǎn)物積聚，易形成代謝性酸中毒。輕者只需適當(dāng)補(bǔ)液及供給充足能量可緩解，病程長且發(fā)熱、抽搐嚴(yán)重者，或病人在嚴(yán)重休克情況下，酸中毒較嚴(yán)重，可使微血管張力降低，影響對升壓藥的反應(yīng)，須及時測定血液酸堿度或二氧化碳結(jié)合力，并給以堿性藥物糾正。Porelenfermodeladensidadaltadeplasmodium,comocirculacióncapilarobstante,organizaciónfaltaoxígeno,metabolismoquefaltaoxígenoaumentadoymetabolitodeacidezacumulado,fácilaproduciracidosiscompensada.enfermoligerosólonecesidadtrasfundirsueroadecuadamenteydarenergíasuficientesepondríamejor.Enfermodecursolargoyfiebre,convulsióngrave,opacienteestéshockgrave,acidosisgrave,sepodríarebajartonodecaplilares,afectarreaccióndelmedicamentohemopiésico,esnecesarioqueapuntoanálisissanguíneaescaladelPHoco2cp,ydarmedicamentodealcalinidad第23頁/共31頁腹膜透析或血液透析，對改善水和電解質(zhì)紊亂，特別是搶救合并急性腎功能衰竭的病人效果良好。如果病人24小時內(nèi)排量不到800ml，適于應(yīng)用腹膜透析或血液透析。

Diálisisperitonealodiálisissanguínea,paraaguayelectrolitomejor,sobretodoparaelpacientemejordedartratamientourgenteyconinsuficienciarenalurgente.Sielenfermoorinadomenosde800mldentrode24h,esmejorqueaplicardiálisisperitonealodiálisissanguínea.第24頁/共31頁貧血嚴(yán)重者，應(yīng)酌情輸血。成人每次200~300ml，兒童酌減。無免疫力病人的嚴(yán)重感染，貧血發(fā)展常很快，這類患者在抗瘧藥治療前及治療后1~2天內(nèi)，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白均可迅速減少，入院后2~3天內(nèi)應(yīng)密切地注意病情，必要時酌情輸血。一般原蟲密度大于15萬/μl，且紅細(xì)胞數(shù)低于150萬/μl時，易致死亡，宜及早輸血。Anemiagrave,sedebepensarentransfusióndesangre.Adultocadavez200~300ml，enlosni?osmenos.Infeccióngravedenollevadoinmunidad,anemiaadesarrollarmuyrápido,estespacientesantesdetratamientoantipalúdicoydespuésdentrode1~2d,lacantidaddehematíesyhemoglobinasonrebajadasrápidamente,ingresadodentrode2~3ddebequeatenciónacursoestrechamente,sinecesarioapensartransfusióndesangre.generalmenteladensidaddeplasmodiummásde15萬/μl(ciencincuntamil),ylascantidadesdehematíesmenosde150萬/μlμl(unmillónquinientosmil),fácilamorir,mejorquetransfusióndesuerocuandoantes.第25頁/共31頁昏迷時間較長者，應(yīng)使用抗生素以預(yù)防感染。在護(hù)理方面應(yīng)及時消除喉頭分泌物及嘔吐物，保持呼吸道暢通，并應(yīng)注意防止褥瘡。Eldecomamáslarga,sedebeutilizarantibióticoparapreveerinfección.Elenfermerodebesacarlossecretadosdegargantayvomitos,paraqueeltractorespiratorioestédesbloqueadoyevitarúlcerapordecúbito第26頁/共31頁處理重癥惡性瘧病人的常見錯誤

errorescomúnesdetratamientodelpaludismograv