重癥肺炎的小講課

重癥肺炎的小講課第1頁/共31頁概念重癥肺炎：又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷。臨床特點：在臨床急危重癥之中屬于常見病，具有較高的患病率及致死率并且具有起病急、發(fā)展迅速及病情較嚴(yán)重。

第2頁/共31頁病因最常見的致病菌為肺炎鏈球菌，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等，還有少見的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，這些病原體所分泌的內(nèi)毒素造成血管舒縮功能障礙，并引起神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常，引起中毒性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，引起血壓下降，并發(fā)休克，造成細(xì)胞損傷和重要臟器功能損害。第3頁/共31頁病理生理通氣血流比例失調(diào)嚴(yán)重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥嚴(yán)重而持久的低氧血癥低血壓DIC第4頁/共31頁誘因患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素精神狀態(tài)改變慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者過勞受涼第5頁/共31頁分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

◎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎

其他：危重患者肺炎第6頁/共31頁臨床表現(xiàn)1）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動在38℃－40℃之間呈稽留熱，伴有咳嗽、胸疼，咯痰?？┨担鸿F銹色痰提示肺炎球菌；黃色或金黃色痰提示金葡菌、鏈球菌；綠色痰提示綠膿桿菌。第7頁/共31頁臨床表現(xiàn)2）體征1）全身表現(xiàn)：急性病容，呼吸急促、血壓下降、出汗、乏力、衰竭狀態(tài)。2）胸部體征：①肺實變征：病變部位叩濁、語顫增強、可聞及干濕羅音。②胸膜炎征：語顫減低；語音減低、呼吸音消失或明顯減低，可聞胸膜摩擦音，氣管偏向健側(cè)。③心臟體征：心肌炎體征：如嚴(yán)重中毒引起心臟擴大、心率增快、心律不齊，奔馬律；心包炎體征：如心界擴大、心音變遠(yuǎn)，奇脈、頸靜脈怒張。④腹部體征：肝臟腫大、肝頸返流陽性是心包炎的表現(xiàn)。第8頁/共31頁我國重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要創(chuàng)傷性機械通氣2.需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。

次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.呼吸頻率：＞30次/min；3.PaO2＜60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300，需要進行機械通氣治療4.血壓＜90/60mmHg；5.胸片：雙側(cè)或多個肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變進展≥50%；6.少尿，尿量<20ml/h或＜80ml/4h，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療

符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷第9頁/共31頁實驗室檢查及其他檢查血常規(guī)胸片x線病原學(xué)檢查：痰涂片鏡檢及痰培養(yǎng)，胸水檢查，血培養(yǎng)。常規(guī)檢查：尿，便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血氣分析，肺功能檢查等。第10頁/共31頁主要的護理診斷氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)體溫過高：與肺部感染有關(guān)語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘第11頁/共31頁氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。第12頁/共31頁體溫過高：與肺部感染有關(guān)1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。第13頁/共31頁語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。第14頁/共31頁知識缺乏：缺乏疾病防治知識1）評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。第15頁/共31頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。第16頁/共31頁潛在并發(fā)癥：感染性休克1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2）安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4）開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情轉(zhuǎn)歸。第17頁/共31頁皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。七勤？第18頁/共31頁便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。4）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑，或使用開塞露塞肛。第19頁/共31頁健康教育環(huán)境：患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室空氣新鮮，室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15-30分鐘，避免受到直接吹風(fēng)，以免受涼。環(huán)境保持整齊、清潔、安靜和舒適。體位：協(xié)助病人取半坐臥位，指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰，如拍背、應(yīng)用祛痰劑。天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、預(yù)防上呼吸道感染。飲食指導(dǎo)：進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，一般取半流飲食，如牛奶、蛋羹類，細(xì)軟面條、魚粥等。功能鍛煉：為病人及家屬講解肢體功能鍛煉的必要性和重要性，并指導(dǎo)病人及家做主動與被動運動鍛煉，但不要過勞。第20頁/共31頁知識拓展呼吸機相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道