錐體外系疾病2 江新梅

1錐體外系疾病2江新梅第1頁/共43頁2伴有帕金森癥狀的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如多系統(tǒng)萎縮、Shy-Drager綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖體腦橋小腦萎縮癥、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、Hallervorden-Spatz病、特發(fā)性基底節(jié)鈣化、關(guān)島型肌萎縮側(cè)索硬化-帕金森綜合征-癡呆復(fù)合征。第2頁/共43頁3舞蹈病

舞蹈病表現(xiàn)為舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)。舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)是一種累及面、軀體、肢體肌的運(yùn)動(dòng)過度而不受意識(shí)控制的異常運(yùn)動(dòng)，狀態(tài)受累多見，表現(xiàn)為受累肌的快速收縮，但受累肌組之間的收縮互不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致無目的舞蹈樣怪異動(dòng)作，動(dòng)作變幻不停，帶有一定連續(xù)性。第3頁/共43頁4頭面部異常動(dòng)作：舉眉、擠眼、牽面、噘嘴、縮唇、舔唇、縮舌等面部怪相，影響構(gòu)音、咀嚼與進(jìn)食。張口不能持久，伸舌不能維持舌位。重癥時(shí)，額、眼、面、唇、舌失控，活動(dòng)不息。第4頁/共43頁5肢體近端：幅度較大，甚至呈投擲狀，如肩、肘關(guān)節(jié)的快速收縮、屈伸、舉垂等不規(guī)律活動(dòng)；第5頁/共43頁6肢體遠(yuǎn)端：表現(xiàn)在腕及指關(guān)節(jié),為小關(guān)節(jié)伸屈、展收不停,并含有扭轉(zhuǎn)活動(dòng)性指部舞蹈樣表現(xiàn).在下肢表現(xiàn)為踏步無序、快速變幻，導(dǎo)致步態(tài)顛搖，曲向前進(jìn)。軀干肌同時(shí)受累時(shí)：常伴有軀體的扭動(dòng)?；颊邽檠谏w其異常運(yùn)動(dòng)，把舞蹈樣動(dòng)作溶于隨意運(yùn)動(dòng)，使隨意運(yùn)動(dòng)失準(zhǔn)。舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)在情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。第6頁/共43頁7舞蹈病伴隨的癥狀：肌張力降低、肌力減退。以舞蹈樣運(yùn)動(dòng)為主要癥狀的疾病如下：1.Huntington病(亨廷頓病、遺傳性慢性進(jìn)行性舞蹈病)2.小舞蹈病(Sydengam舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病、感染性舞蹈病)：起病年齡較早，癥狀自限，沒有家族史。3.棘紅細(xì)胞增多癥伴發(fā)舞蹈病(Levine-Critchley癥群)：舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)輕，周圍血象可見棘紅細(xì)胞增多，可伴有肌肉萎縮和軸索性神經(jīng)病。第7頁/共43頁84.陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)：5.遺傳性非進(jìn)行性舞蹈病(良性家族性舞蹈病)：舞蹈樣動(dòng)作起始于兒童期，癥狀不進(jìn)行性惡化，不伴行為、人格改變，不伴癡呆。6.先天性舞蹈?。阂娪诔錾?個(gè)月的嬰兒，常伴手足徐動(dòng)，呈舞蹈指劃樣異常運(yùn)動(dòng)，肌張力明顯減低，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，常有不同程度的精神發(fā)育缺陷。第8頁/共43頁97.抽動(dòng)-穢語綜合征：無家族史，無進(jìn)行性癡呆異常運(yùn)動(dòng)帶有一定的刻板性和可控性。8.習(xí)慣性痙攣：見于兒童，其異常運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為某一肌肉或肌組的快速瞬間的抽動(dòng)，動(dòng)作具刻板性、反復(fù)性，分散注意力時(shí)減少，肌張力不低，肌力正常，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。第9頁/共43頁109.其他舞蹈病9.1妊娠舞蹈病9.2老年性舞蹈病9.3偏側(cè)舞蹈病與偏側(cè)揮舞癥第10頁/共43頁11肌張力障礙肌張力障礙(dystonia)又稱肌緊張異常、畸形性肌緊張不全。指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過度收縮引起的以肌緊張異常動(dòng)作和異常姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。肌張力障礙依病因分為:原發(fā)性和繼發(fā)性。第11頁/共43頁12原發(fā)性肌張力障礙與遺傳有關(guān)。繼發(fā)性肌張力障礙包括遺傳性疾病。如wilson病、Huntington病、神經(jīng)節(jié)苷脂病等；還有其他因素引起的，包括圍產(chǎn)期損傷、感染、神經(jīng)安定藥物等。第12頁/共43頁13肌張力障礙的發(fā)病機(jī)制：最新研究認(rèn)為局限性肌張力障礙是由基底節(jié)異常引起的，應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)的動(dòng)態(tài)顯像研究示尾狀核、豆?fàn)詈艘约扒鹉X背內(nèi)側(cè)核的額葉投射區(qū)的代謝率降低，因此基底節(jié)及額葉聯(lián)系的功能紊亂被認(rèn)為是肌張力障礙的張昱原因。第13頁/共43頁14肌張力障礙的共性治療：1、安坦需緩慢增加劑量，平均耐受劑量為30～40mg/d，最大耐受劑量80mg/d。2、氟哌啶醇0.5mg，1/d，逐漸增加至1mg.3/d.3、泰必利50～100mg，2～3/d，逐漸增量至癥狀改善而不良反應(yīng)不明顯為止。4、苯二氮卓類氯硝西泮1～2mg，3/d。5、卡馬西平0.1～0.2，3/d。6、A型肉毒桿菌毒素局部注射。藥物治療第14頁/共43頁151、丘腦切開術(shù)2、硬膜外選擇性脊神經(jīng)后支切斷術(shù)3、硬膜外神經(jīng)前根切斷術(shù)4、脊神經(jīng)微血管減壓術(shù)5、微電極導(dǎo)向毀損術(shù)6、腦深部電刺激肌張力障礙的共性治療：手術(shù)治療第15頁/共43頁16一、扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣又稱扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，臨床上是以身體幾個(gè)部分，包括面、頸部、上下肢以及軀干的肌張力障礙和全身不隨意扭轉(zhuǎn)為特征。該病有扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)、肌肉痙攣、奇異步態(tài)，伴有軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)，有時(shí)伴有節(jié)律性急速動(dòng)作，最終固定至畸形姿勢(shì)。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。第16頁/共43頁17（一）原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：

患者中60％有遺傳，常染色體顯性和隱性遺傳各占一半，有家族史者有遺傳早發(fā)現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)具有高度的可變性。第17頁/共43頁18１、兒童期或青春早期型步態(tài)異常，首先累及一側(cè)下肢，然后擴(kuò)展至軀干或身體其他部分，如面部異常動(dòng)作，痙攣性斜頸等，但只表現(xiàn)肌張力障礙及扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，而無智力障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。大部分患兒5～10年內(nèi)臥床。第18頁/共43頁19２、成人型扭轉(zhuǎn)痙攣在遺傳性扭轉(zhuǎn)痙攣的變異型可在成年早期發(fā)病，表現(xiàn)輕重不等，多數(shù)病人從上肢起病，50％可發(fā)展至全身，發(fā)病5年內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)部分緩解，極少數(shù)患者會(huì)完全緩解。Dobyus等報(bào)道一種新型獨(dú)特的遺傳性肌張力障礙與帕金森綜合征有關(guān)。這種常染色體顯性遺傳運(yùn)動(dòng)障礙被稱為“速發(fā)型肌張力障礙-帕金森綜合征”，這種肌張力障礙常在15～45歲之間出現(xiàn)，起病急驟，幾天或幾周內(nèi)出現(xiàn)伴有帕金森綜合征的肌緊張異常樣痙攣。第19頁/共43頁203、診斷根據(jù)面部、頸部、軀干四肢和骨盆等奇異的扭動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)即可作出診斷，若能排除引起本病的各種原因，可診斷為原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣。第20頁/共43頁21

見于累及基底節(jié)的各種疾病，如感染、變性、中毒(重金屬、藥物、毒氣等)、代謝異常(基底節(jié)鈣化、大腦類脂質(zhì)沉積病等)、外傷、腫瘤、腦炎后、銅鹽或鐵鹽沉積于基底節(jié)致肝豆?fàn)詈俗冃约癏allervorden-Spatz病，膽汁色素沉積于基底節(jié)所致的核黃疸，CO中毒，左旋多巴、酚噻嗪類、丁酰苯類藥物過量，而嬰兒型扭轉(zhuǎn)痙攣常因產(chǎn)傷或缺氧后基底節(jié)呈大理石樣改變。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的癥狀相似，但同時(shí)有不同病因的各自特有的臨床特征。（二）、繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：第21頁/共43頁221、眼瞼痙攣：眼瞼痙攣是由于眼輪匝肌不自主收縮導(dǎo)致雙側(cè)眼瞼間斷或持續(xù)性閉合，如合并口-下頜肌張力障礙者稱為眼瞼-口-下頜肌張力異常，又稱Meige綜合征。中年以上發(fā)病，頻繁眨眼、睜眼費(fèi)力，嚴(yán)重者雙眼緊閉造成功能性失明，眼瞼痙攣常因精神緊張和強(qiáng)光照射使癥狀加重，睡眠時(shí)消失，所以多數(shù)患者喜帶墨鏡。除共性治療外，妥泰50mg，2/日，可緩解癥狀。二、局限性肌張力障礙第22頁/共43頁232書寫痙攣：書寫痙攣(Writer’scramp)是指僅表現(xiàn)為書寫困難的上肢遠(yuǎn)端局限性肌張力障礙的一種特殊類型。患者僅表現(xiàn)負(fù)責(zé)書寫的上肢遠(yuǎn)端肌肉肌張力障礙，病人僅有書寫困難，做其他動(dòng)作正常。第23頁/共43頁2430—40歲起病。僅在書寫時(shí)出現(xiàn)肌緊張異常痙攣。約1/3患者伴有原發(fā)性震顫?？赡苁侨硇图埩φ系K的早期表現(xiàn)。與職業(yè)有關(guān)的手部的肌張力障礙,如打字員/擠奶工、裁縫、皮匠、演奏家及其他涉及重復(fù)動(dòng)作的工作。第24頁/共43頁253、痙攣性斜頸

1727年由Wepfer首先具體描述。因頸肌的痙攣或強(qiáng)直性收縮使頭頸向一側(cè)強(qiáng)直性轉(zhuǎn)動(dòng)。臨床上常表現(xiàn)“姿勢(shì)對(duì)抗”，手托一側(cè)頜面部或枕部來診?？砂橛蓄i部肌肉脹痛，長久者可導(dǎo)致頸部肌肉攣縮和持久變形。急性痙攣性斜頸可見于藥物反應(yīng)如氟哌啶醇、胃復(fù)安等。第25頁/共43頁26診斷容易，需與頭部震顫、先天性斜頸鑒別，先天性斜頸發(fā)病年齡早，可因胸鎖乳突肌血腫后纖維化、頸椎的先天缺如或融合，頸肌肌炎、頸淋巴結(jié)炎、上斜肌麻痹等引起。治療首先要減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，頸部戴一種特制的軟質(zhì)頸托或胸衣?？纱髣┝堪蔡?，2～30mg/日。第26頁/共43頁274、手足徐動(dòng)癥又稱劃指運(yùn)動(dòng)或易變性痙攣，是由多種病因所致的臨床綜合征，可為多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為手足徐緩而不規(guī)則的自主蠕動(dòng)，呈過伸、過屈、蜿蜒猶如蚯蚓爬行狀的奇形怪狀的扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)，肢體的遠(yuǎn)端更為明顯，可病因面、舌組自主動(dòng)作，緊張、隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠中消失。進(jìn)展緩慢，病程可達(dá)數(shù)十年。咽喉肌受累者可早期死于并發(fā)癥。第27頁/共43頁28多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dopa-responsivedystonia)又稱伴有明顯晝間波動(dòng)的遺傳性肌張力障礙，或Segawas’s病該病是一種兒童型肌張力障礙的變異型，發(fā)病年齡早，肌張力障礙具有明顯晝間變化，小劑量多巴胺制劑對(duì)本病有顯著療效。三、多巴反應(yīng)性肌張力障礙第28頁/共43頁29病因：多巴胺合成功能降低。遺傳學(xué)：本病大多呈常染色體顯性遺傳，外顯率不全，女性外顯率為45％，男性約為15％。其致病基因定位于14q32.1。該區(qū)域GTP環(huán)水解酶Ⅰ和酪氨酸水解酶基因的突變導(dǎo)致多巴反應(yīng)性肌張力障礙，但該病僅為DA缺乏，無神經(jīng)元死亡。第29頁/共43頁30臨床表現(xiàn)：1.起病年齡：1～9歲，女孩多見，偶見50～60歲間發(fā)病者。2.緩慢起病，表現(xiàn)為肌張力障礙合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢(shì)性反射障礙，似帕金森綜合征，偶有病理反射。一般無感覺障礙、無顱神經(jīng)麻痹、無共濟(jì)失調(diào)、智能及自主神經(jīng)功能正常。3.肌張力和姿勢(shì)異常間歇出現(xiàn)一般在早晨或午后癥狀輕微或正常，運(yùn)動(dòng)后或晚間加重，一般在起病20年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對(duì)穩(wěn)定。4.左旋多巴明顯療效本病對(duì)左旋多巴有持續(xù)顯著療效，長期服用也無明顯副作用，安坦也有一定療效。第30頁/共43頁31輔助檢查：EEG、EMG、SPECT、CT、MRI、PET及誘發(fā)電位均無明顯異常。CSF中高香草酸、5-羥吲哚乙酸、生物喋呤及其代謝產(chǎn)物均有減低。第31頁/共43頁32診斷兒童早期發(fā)病，女孩多，緩慢進(jìn)展的四肢僵硬、活動(dòng)困難，部分患者有肢體震顫、吞咽困難、講話不清楚，多數(shù)患者有晨輕暮重現(xiàn)象，四肢肌張力齒輪樣或鉛管樣增高，服用小劑量左旋多巴有顯效。第32頁/共43頁33鑒別診斷：由于對(duì)本病不熟悉，多數(shù)患者長期誤診，治療前病程長達(dá)12.3年。最長誤診為腦性癱瘓，有錐體束征，常有早產(chǎn)、難產(chǎn)史。少年型帕金森病癥狀緩慢進(jìn)展，無日間波動(dòng)。早期診治，患者可以保持完全正常的生活質(zhì)量。第33頁/共43頁34

治療小劑量美多巴或帕金寧，0.125～0.25g/日，一般3～7天起效，不用增加劑量。安坦，2mg，3次/日。體育康復(fù)療法。第34頁/共43頁35錐體外系疾病的治療原則第35頁/共43頁1.對(duì)因治療錐體外系疾病是一大類神經(jīng)變性疾病，可為原發(fā)，也可繼發(fā)，原發(fā)者若發(fā)病機(jī)制明確，以對(duì)因治療為主，如肝豆?fàn)詈俗冃砸则?qū)銅治療小舞蹈病以控制風(fēng)濕為主，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙以停用或減用誘導(dǎo)藥物為主。第36頁/共43頁2.對(duì)癥治療肌張力增高-誘導(dǎo)遲緩：（1）增強(qiáng)DA系統(tǒng)功能增加腦內(nèi)DA合成，如多巴制劑美多巴、息寧；減少DA的降解，如單胺氧化酶B抑制劑司立吉林；促進(jìn)神經(jīng)末梢DA釋放，減少其再攝取，如金剛烷胺；激活DR，增強(qiáng)DA的作用，如溴隱亭、協(xié)良行、泰舒達(dá)、阿普嗎啡等。第37頁/共43頁2.對(duì)癥治療（２）削弱Ach系統(tǒng)的作用抗膽堿能藥，如安坦、丙環(huán)定、苯甲托品等。（３）手術(shù)立體定向手術(shù)、腦深部電刺激術(shù)，以損毀丘腦腹外側(cè)核、蒼白球腹后部、丘腦底核為主。第38頁