生命體征的評估與護(hù)理廣東藥學(xué)院

生命體征的觀察與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理教研室藍(lán)宇濤學(xué)習(xí)目標(biāo)能解釋生命體征、體溫、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、收縮壓、舒張壓、脈率短絀、潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸困難等概念能舉例說明身體維持體溫恒定的機(jī)制能陳述脈搏血壓的觀察內(nèi)容能分析影響呼吸變化的因素和各種異常呼吸的常見原因能敘述氧療的標(biāo)準(zhǔn)能運(yùn)用所學(xué)知識進(jìn)行異常生命體征的觀察與護(hù)理生命體征（vitalsigns）是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本的最重要的資料，具有重要的臨床意義體溫的觀察與護(hù)理基本概念正常體溫及其生理變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測量基本概念體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對穩(wěn)定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產(chǎn)熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度腋窩36.7℃口腔37℃直腸37.5℃體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量，50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，其余貯存于三磷酸腺苷（ATP)內(nèi)，再轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化及基礎(chǔ)代謝、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)體溫的生理調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：外周溫度感受器、中樞溫度感受器→體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦的前部、后部）→散熱、產(chǎn)熱→體溫維持在調(diào)定點(diǎn)行為性體溫調(diào)節(jié)：是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充影響體溫的生理因素晝夜差異：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨2～6時最低，午后2～8時最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性比男性高0.3℃;排卵后體溫上升肌肉活動：藥物影響：壓力：異常體溫的觀察與護(hù)理體溫過高及其護(hù)理體溫過低及其護(hù)理體溫過高（hyperthermia）即發(fā)熱（fever，pyrexia）：指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱原因：感染性與非感染性臨床分度以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時很少存活；直腸溫度持續(xù)升高超過41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2～4h可導(dǎo)致休克或嚴(yán)重并發(fā)癥臨床過程體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱。體溫驟升/漸升。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，體溫驟退/漸退至正常水平。驟退型者大量出汗，皮膚潮濕，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象熱型（fevertype）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱（continuedfever）：體溫持續(xù)在39～40℃左右，24h波動范圍不超過1℃弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平間歇熱（intermittentfever）：體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，再反復(fù)發(fā)作不規(guī)則熱（irregularfever）：熱型分析不規(guī)則熱稽留熱熱型分析間歇熱馳張熱體溫過高的護(hù)理可選用物理降溫或藥物降溫方法定時測體溫：普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發(fā)熱病人每天測量4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復(fù)正常3天后，每天1次飲食：鼓勵病人多飲水，以每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護(hù)理與健康教育：體溫過低（hypothermia）概念：低于正常體溫原因：散熱過多產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病等分期及臨床過程輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃皮膚蒼白，發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、血壓降低、尿量減少，意識障礙甚至昏迷

體溫過鹽低的護(hù)賞理保暖：去除病瀉因：加強(qiáng)監(jiān)顫測生命擇體征：纖至少每墓小時測堅(jiān)量一次技，直至石恢復(fù)至訴正常且宜穩(wěn)定，恒注意呼割吸、脈舅搏、血鋪壓的變場化心理護(hù)理攜與健康教鉤育：體溫的電測量體溫計(jì)的潛種類與構(gòu)異造體溫計(jì)源的消毒造與檢查體溫的沒測量方稍法體溫計(jì)的豎種類與構(gòu)芬造體溫計(jì)象的消毒條與檢查消毒：1、單嚷獨(dú)消毒雀：用后川浸泡于掃消毒液尼，用前愧清水沖命洗后擦殃干2、集體儉消毒：初包步浸泡消司毒5分鐘固→清水沖盆洗后擦干業(yè)→浸泡消動毒30分豈鐘→清水剝沖洗后擦呀干，備用檢查：脈搏的抽觀察與津護(hù)理概念：事在每個棄心動周暢期中，峽由于心幅臟的收斗縮和舒刮張，動郵脈內(nèi)的矛壓力也魄發(fā)生周勾期性的禿變化，碧導(dǎo)致動獸脈管壁夠產(chǎn)生有控節(jié)律的丹搏動，而稱為脈貌搏(p鉆uls惑e)正常脈肅搏及生業(yè)理變化異常脈因搏的觀妹察與護(hù)跳理脈搏有測熟量脈搏的胸產(chǎn)生心臟竇踩房結(jié)的板自律細(xì)嗽胞發(fā)出鉛興奮沖剖動→心定臟各部釣→心臟肥收縮→州左心室臺將血射各入主動優(yōu)脈→主療動脈內(nèi)衫壓力驟哈然升高杜→動脈套管壁擴(kuò)假張；心醬臟舒張而時，動僚脈管壁末彈性回彼縮動脈管狡壁隨著心臟畏的舒縮而銀出現(xiàn)周期虜性的起伏瞧搏動形成動脈歐脈搏正常脈搏慰及生理變謝化脈率（p麻ulse堪rat乞e）：癥每分鐘脈博搏搏動的蓮次數(shù)。正敬常成人在際安靜狀態(tài)杜下脈率為之60～1邀00次／悟分。正常田情況下，利脈率和心壟率是一致尋的，當(dāng)脈證率微弱難約以測定時型，應(yīng)測心清率。脈律（趴pul課se秩rhy憤thm靜）：指校脈搏的蹲節(jié)律性州，反映聲左心室冤的收縮城情況，絡(luò)正常脈捎律是跳痰動均勻逆規(guī)則，慚間隔時對間相等脈搏的利強(qiáng)弱：民脈搏的手強(qiáng)弱取炸決于動水脈充盈鏟度和周檢圍血管民的阻力扎有關(guān)，因正常情危況下每配搏強(qiáng)弱幸相同動脈壁的兆情況：異常脈綱搏的觀鄰察心動過勇速（t盛ach麗yca瞞rdi滿a）：萌成人時脈率每悼分鐘超新過10悉0次。囑常見于框發(fā)熱、積甲狀腺帳功能亢岔進(jìn)、心巷力衰竭垂、血容鄉(xiāng)豐量不足悟等。一汽般體溫腿每升高犧1℃，張成人脈喪率約增斥加10獅次／分禾，兒童這則增加甲15次咸／分心動過緩督（bra忌dyca洞rdia輩）成人肉脈率每分尺鐘少于6后0次。常廢見于顱內(nèi)穿壓增高、紀(jì)房室傳導(dǎo)阻滯、盼甲狀腺滑功能減凈退、阻易塞性黃錄疸等異常脈率饒分析心動過中速心動過緩脈搏異套常的觀氣察間歇脈（努inte病rmit銳tent掠pul慣se）：搞在一系列鑼正常規(guī)則澤的脈搏中某，出現(xiàn)一踏次提前而炕較弱的脈惠搏，其后廟有一較正標(biāo)常延長的磚間歇（代區(qū)償間歇）劑。每次正啊常脈搏后太漏一次搏滾動，稱二病聯(lián)律（b債igem毒iny）厚，每兩次災(zāi)正常脈搏爺后漏一次攜搏動稱三船聯(lián)律(t薄rige快miny廁)。發(fā)生宋機(jī)制是心蘋臟異位起篇搏點(diǎn)過早雅地發(fā)生沖獵動而引起布心臟搏動芳提早出現(xiàn)脈搏短絀銜（pul控sed斜efic叮it）：仿在單位時聾間內(nèi)脈率顧少于心率分。其特點(diǎn)析是心律完飽全不規(guī)則雖，心率快箭慢不一，個心音強(qiáng)弱戰(zhàn)不等。發(fā)罷生機(jī)制是寇由于心肌到收縮力強(qiáng)裳弱不等，巾有些心輸綿出量少的村搏動可產(chǎn)春生心音，撤但不能引刮起周圍血變管的搏動異常脈憑搏的護(hù)琴理休息：給氧：備齊抗捉心率失乖常藥觀察病廢情和用例藥反應(yīng)跑，指導(dǎo)兼按時服道藥健康教育支：情緒穩(wěn)搜定，戒煙魯酒，勿用蔽力排便血壓的觀備察與護(hù)理相關(guān)概念正常血壓帳及其生理波變化異常血閣壓的觀令察與護(hù)泡理相關(guān)概念血壓（柴blo稅od孝pre該ssu夫re）砍是血管城內(nèi)流動贈的血液落對血管日壁的側(cè)氣壓力，擇一般所避說的血香壓是指著體循環(huán)限的動脈幼血壓收縮壓（舞syst辛olic軍pre策ssur架e）：在襲心室收縮汗時，動脈捎血壓上升頭達(dá)到的最浪高值稱為舒張疫壓（di久asto奸lic親pres慢sure中）：在心漠室舒張末吹期，動脈典血壓下降寸達(dá)到的最模低值脈壓（盞pul尚se劇pre揮ssu好re）標(biāo)：收縮花壓與舒消張壓之預(yù)差平均動脈夸壓（me帶ana柴rter困ial糖pres異sure晶）：在一般個心動周隆期中，動哲脈血壓的漠平均值。界約等于舒氣張壓＋1虹/3脈壓般或1/3濕收縮壓＋媽2/3舒抗張壓血壓的形虧成與決定能因素心臟射等血和外軍周阻力呀是形成寫血壓的游基本因膏素；左蘇心室射床出的血啟量（6錄0～8坡0ml智／次）眼僅1/陶3流向鏈外周，職其余2視/3暫躺時貯存目于主動則脈和大末動脈內(nèi)趴，形成頃較高的精收縮壓廊；心室由舒張，曲主動脈終和大動單脈管壁勤彈性回堪縮推動染血液繼能續(xù)流動而，維持圈一定的收舒張壓均高度決定因晚素：心編輸出量煉、外周甜阻力、傅循環(huán)血蒸量、血僅液粘滯朱度、動梨脈壁彈瘋性血壓的影紹響因素年齡、性劑別、體型跑、情緒：晝夜節(jié)律酒：清晨最案低，黃昏骨最高體位：開立位血澇壓高于收坐位血群壓，坐棚位血壓礙高于臥堤位血壓黃，這與梁重力引宵起的代若償機(jī)制白有關(guān)身體不湖同部位棒：一般尼右上肢承高于左庸上肢，般其原因另是右側(cè)龜肱動脈劇來自主隸動脈弓視的第一慶大分支摟無名動騾脈，而輔左側(cè)肱棉動脈來醬自主動暑脈的第約三大分析支左鎖懇骨下動旗脈，由芽于能量宅消耗右薪側(cè)血壓克比左掙側(cè)高1瞧0～2驗(yàn)0mm追Hg(姿1.3巡壽3～慘2.6寸7kP面a)；嗚下肢血固壓高于暴上肢2阻0～4逃0mm哲Hg(行2.6網(wǎng)7～5魄.33腿kPa押），和蹲股動脈辮的管徑頓較肱動肝脈為粗血壓水暮平的定覺義與分檔類血壓異常熔的護(hù)理監(jiān)測血作壓變化?。憾〞r帖、定部鞠位、定丑體位、受定血壓嘗計(jì)觀察病情寇：休息：情緒：飲食：易倚消化、低植脂、低膽桿固醇、高抱維生素、慮富含纖維為、低鹽、稅清淡健康教育染：呼吸的觀杠察與護(hù)理概述正常呼虹吸及生集理變化異常呼吸紡的觀察與煉護(hù)理呼吸過程外呼吸（獲exte彎rnal慨res匠pira宣tion隊(duì)）也稱啊肺呼吸。敲指外界環(huán)且境與血液秘之間在肺冷部進(jìn)行的藍(lán)氣體交離換，包括肺通氣藥和肺換迷氣氣體運(yùn)汗輸（g礎(chǔ)as改tra潑nsp松ort躲）通避過血液蒸循環(huán)將相氧由肺特運(yùn)送到存組織細(xì)猴胞，同圈時將二架氧化碳荷由組織庸細(xì)胞運(yùn)宣送到肺內(nèi)呼吸浸（in定ter絞nal斤re講spi嬸rat尊ion螞）：組決織換氣逃，指血央液與組墾織細(xì)胞歷之間的慕氣體交等換外呼吸肺通氣嫌：通過瘡呼吸運(yùn)糠動使肺手與外界飽環(huán)境之癥間的氣麻體交換肺換氣：丙肺泡與血勉液之間的毅氣體交換換氣的交段換方式：盆分壓差擴(kuò)篩散，即氣步體從分壓鞭高處向分蠻壓低處擴(kuò)勤散呼吸調(diào)勾節(jié)呼吸中第樞：延垮髓和腦熟橋是產(chǎn)錦生基本談呼吸節(jié)坦律性的漂部位，歌大腦皮緊質(zhì)可隨瘋意控制需呼吸運(yùn)妄動呼吸的反射性誘調(diào)節(jié)：其他調(diào)拘節(jié)機(jī)制盟：冷熱洞、疼痛宅、血壓務(wù)的刺激餐；氧分壓盤、二氧臣化碳分候壓的刺激呼吸的反級射性調(diào)節(jié)肺牽張鴉反射：浮由肺的菜擴(kuò)張和挪縮小所賺引起的厘吸氣抑合制和興杠奮的反成射，是裂一種負(fù)齡反饋調(diào)文節(jié)機(jī)制呼吸肌場本體感竹受性反畝射：負(fù)瘋荷增加枝，呼吸喚運(yùn)動相防應(yīng)增強(qiáng)防御性呼憐吸反射：蜻包括咳嗽僻反射（c拒ough巾ref液lex）起和噴嚏反規(guī)射（sn崗eeze掃ref嶼lex耳）呼吸的禾化學(xué)調(diào)拖節(jié)當(dāng)血液中著PaCO穴2升高沸,[H+疲]升高，瞧PaO2冤降低時，按刺激化學(xué)領(lǐng)感受器，賊從而作用鴉于呼吸中蒸樞，引起包呼吸的加輛深加快正常呼吸正常成隔人安靜援狀態(tài)下?lián)魏粑l味率為1前6～1涌8次／拌分，節(jié)召律規(guī)則南，呼吸筐運(yùn)動均呢勻無聲甜且不費(fèi)致力。呼具吸與脈絹搏的比蕉例為１般:４異常呼厚吸頻率異常辣：呼吸過速周（tac慰hypn殼ea）：鮮呼吸頻徹率超過2晶4次／分男，也稱氣拌促。見于業(yè)發(fā)熱、疼型痛、甲狀姐腺功能粒亢進(jìn)等。司一般體溫雅每升高１驢℃，呼吸濤頻率大約拿增加3～嗚4次／分呼吸過緩旱（bra熄dypn伙ea）：拉呼吸頻率靜低于12婦次／分，敢見于顱內(nèi)保壓增高、吉巴比妥類訪藥物中毒塊等異常呼不吸深度呼怎吸：又眨稱庫斯飾莫（K票uss床mau顛l's坊）呼嘩吸，是賠一種深鼓而規(guī)則絨的大呼奶吸，見倚于糖尿止病酮癥除酸中毒侮和尿毒瞎癥酸中稍毒等淺快呼區(qū)吸：妨是一種井淺表而別不規(guī)則倉的呼吸笑，有時壯呈嘆息雜樣。可攀見于呼談吸肌麻觸痹、某末些肺與煩胸膜疾艷病，也派可見于瀕死的病人異常呼吸節(jié)律異常絨：潮式呼吸閥：又稱陳里－施（C俱heyn站e-St素okes鋪）呼吸，胸指呼吸由已淺慢逐漸既變?yōu)樯羁扈?，然后再諷由深快轉(zhuǎn)紗為淺慢，銀再經(jīng)一段繼呼吸暫停裕（5～3桿0s）后棗，又開始寺重復(fù)以上敏的周期性狼變化。潮厲式呼吸的灘周期可長昨達(dá)30s折至2mi拆n。多見往于中樞神贊經(jīng)系統(tǒng)疾宅病，如腦搬炎、腦團(tuán)膜炎、顱素內(nèi)壓增高嗚及巴比妥監(jiān)類藥物中研毒。機(jī)理是由于張呼吸興穿奮性降盡低，只劃有當(dāng)缺據(jù)氧嚴(yán)重救、二氧滴化碳積袍聚到一趙定程度愿，才刺芬激呼吸鞠中樞，賞使呼吸報恢復(fù)或滿加強(qiáng)，污當(dāng)積聚減的二氧流化碳呼忘出后，裝呼吸中口樞又失私去有效鳳的興奮務(wù)，呼吸晉又再次旨減弱繼習(xí)而暫停異常呼吸間斷呼吸婆：又稱畢遠(yuǎn)奧（Bi意ot‘s廊）呼吸，赴表現(xiàn)為有擔(dān)規(guī)律的呼魄吸幾次后初，突然停講止呼吸，慎間隔一個旋短時間后僅又開始呼俗吸，如此聰反復(fù)交替晌。即呼吸糧和呼吸暫槐?，F(xiàn)象交察替出現(xiàn)。燙其產(chǎn)生機(jī)滿制同潮式字呼吸，但劈燕比潮式呼做吸更為嚴(yán)筆重，預(yù)后少更為不良慌，常在臨箭終前發(fā)生點(diǎn)頭呼別吸：呼頃吸中樞壞衰竭表理現(xiàn)嘆氣式莊呼吸：辟臨終前閉表現(xiàn)節(jié)律異?？虻暮粑笔胶羲刮g停呼吸異常呼吸聲音異聲常：蟬鳴樣塔呼吸：詢細(xì)支氣創(chuàng)管、小劃支氣管轟堵塞；鼾聲呼吸泄：大支氣第管有分泌編物形式異幻玉常：異常呼吸棋的護(hù)理評估：休息：保證充足礙水分，記槍24小時穴出入量保持呼守吸道通泳暢：氧療：心理護(hù)之理與健鐵康教育保持呼吸燃道通暢叩擊：從銅外向內(nèi)，襪從下向上震顫：體位引流歇：患肺處俘于高位，敗引流的支拒氣管開口脈向下有效咳嗽妖：坐位或毒半坐位→耕屈膝，雙修手或枕頭畢支托胸腹抖部→深吸汗氣后屏3威秒→胸腹覺肌收縮，呀用力做爆張破性咳嗽濕化和南霧化：吸痰：氧氣療法詠（oxy持geni旗cth礙erap厲y）概念：指晶通過給氧企，提高動涌脈血氧分貪壓（Pa縮慧O2）和法動脈血氧默飽和度（吼SaO2啞），增加候動脈血氧肉含量（C飄aO2）鑰，糾正缺貴氧狀態(tài)，盜促進(jìn)組織龍的新陳代綠謝，維持駱機(jī)體生命浩活動的一媽種治療方訪法適應(yīng)癥此：低張境性缺氧眾、血液恥性缺氧慕、循環(huán)鍛性缺氧則和組織雞性缺氧缺氧程損度判斷輕度低辰氧血癥漸：Pa乒O2＞久6.6春7kP盛a（5罷0mm繪Hg）移，Sa唇O2＞祝80損％，無猛紫紺，叫如有呼已吸困難悅，可給巨予低流閘量低濃分度（氧牙流量1格～2L期