連續(xù)性血液濾過詳解

連續(xù)性血液濾過詳解第1頁/共98頁連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification第2頁/共98頁3起源及發(fā)展史第3頁/共98頁41966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì)1976年Burton提出‘血濾’的概念1977年Kramer在德國應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng))CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡單有效清除水及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散第4頁/共98頁5分 類C－－持續(xù)性AV/VV－－驅(qū)動(dòng)力UF/HF/HD/HDF－－溶質(zhì)清除特征第5頁/共98頁6起源及發(fā)展史第6頁/共98頁7起源及發(fā)展史第7頁/共98頁8Prisma第8頁/共98頁9目前CRRT常用的治療模式SCUF–

緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–

連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第9頁/共98頁SCUF首要治療目標(biāo):安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達(dá)2L/Hr不需要透析液不需要置換液通過超濾清除大量液體血流速=10-180ml/min10第10頁/共98頁11SCUF

緩慢連續(xù)性超濾第11頁/共98頁12CVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。第12頁/共98頁13CVVH首要治療目標(biāo):通過對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動(dòng)對(duì)流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速第13頁/共98頁14CVVH模式圖第14頁/共98頁15CVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速第15頁/共98頁16CVVHD

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第16頁/共98頁17CVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min第17頁/共98頁18CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過第18頁/共98頁19其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF第19頁/共98頁20其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD第20頁/共98頁21吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器第21頁/共98頁22濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液第22頁/共98頁23其他模式血液灌流血流血流活性碳第23頁/共98頁24血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第24頁/共98頁25血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第25頁/共98頁26血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第26頁/共98頁27血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第27頁/共98頁28血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第28頁/共98頁29血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附第29頁/共98頁30CBP與血液透析、腹膜透析比較第30頁/共98頁31CRRT的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。第31頁/共98頁32CRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。第32頁/共98頁33CRRT的特點(diǎn)營養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。第33頁/共98頁34CRRT的特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率第34頁/共98頁概念第35頁/共98頁血液凈化RRT血液灌流（HP）血漿置換（PE）36第36頁/共98頁RRT血液透析（hemodialysis，HD）血液濾過（hemofiltration，HF）血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）37第37頁/共98頁38臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。第38頁/共98頁39CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）第39頁/共98頁40血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption第40頁/共98頁41彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第41頁/共98頁42彌散模式圖第42頁/共98頁43彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第43頁/共98頁44對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中第44頁/共98頁45對(duì)流模式圖第45頁/共98頁46彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back第46頁/共98頁47吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第47頁/共98頁48全血吸附第48頁/共98頁49血漿吸附第49頁/共98頁50全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第50頁/共98頁51吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第51頁/共98頁52CBP臨床實(shí)施建立血管通路置換液血液濾過器抗凝治療決策并發(fā)癥處理第52頁/共98頁531、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級(jí)]第53頁/共98頁54血管通路中心靜脈留置導(dǎo)管股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈SubclavianJugularFemoral第54頁/共98頁55血管通路導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān)出血是最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療遠(yuǎn)期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管功能障礙第55頁/共98頁56血管通路護(hù)理要點(diǎn)防止脫落：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)禁止采血：不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液封管方法：正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需1.2～1.4mL，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗第56頁/共98頁574、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備第57頁/共98頁置換液配制原則無致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方58第58頁/共98頁3種配方的特點(diǎn)⒈碳酸氫鹽配方：重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[Ⅰ級(jí)證據(jù)]。⒉乳酸鹽配方：僅適用于肝功能正?；颊?。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估[Ⅲ級(jí)證據(jù)]。⒊檸檬酸鹽溶液：可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療[Ⅳ級(jí)證據(jù)]59推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級(jí)]第59頁/共98頁置換液輸注方式前置換后置換前后置換60第60頁/共98頁CVVH的管路安裝

后稀釋

第61頁/共98頁CVVH的管路安裝

前稀釋

第62頁/共98頁CVVH的管路安裝

前后稀釋

第63頁/共98頁前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[Ⅱ級(jí)證據(jù)]。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異[Ⅲ級(jí)證據(jù)]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[Ⅱ級(jí)]。64第64頁/共98頁65碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀第65頁/共98頁66置換液離子濃度mEp/L第66頁/共98頁67置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大第67頁/共98頁濾器的選擇未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜68推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級(jí)]第68頁/共98頁69血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜第69頁/共98頁70血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）第70頁/共98頁71血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第71頁/共98頁72血液濾過器的結(jié)構(gòu)血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）橫斷面空心纖維膜第72頁/共98頁定期更換濾器合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。73第73頁/共98頁VrieseASD，JASN1999；10：84615例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH說明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr更換濾器，治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。第74頁/共98頁RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。75第75頁/共98頁76普通肝素全身抗凝：首劑：2000－5000U維持量：500-2000IU/H監(jiān)測(cè)：APTT維持在正常值的1～1.4倍推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級(jí)]第76頁/共98頁普通肝素局部抗凝：一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[Ⅱ級(jí)證據(jù)]77第77頁/共98頁低分子肝素低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高[Ⅱ級(jí)證據(jù)]低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[Ⅴ級(jí)證據(jù)]。低分子量肝素與普通肝素的療效無差異78第78頁/共98頁前列腺素PGI2和PGE1前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)79第79頁/共98頁檸檬酸鈉用于局部抗凝方法：將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L[Ⅱ級(jí)證據(jù)]。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[Ⅰ級(jí)證據(jù)]。80推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。[A級(jí)]第80頁/共98頁其他抗凝劑磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等主要用于HIT患者的抗凝。81第81頁/共98頁無抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。82推薦意見7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級(jí)]第82頁/共98頁CRRT治療決策一是重癥患者并發(fā)腎功能損害二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類83第83頁/共98頁急性腎功能衰竭非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對(duì)利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。第84頁/共98頁RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案推薦意見8：急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]85第85頁/共98頁表10急性腎損傷（AKI）的RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GFR或Sct尿量危險(xiǎn)Sct增加1.5倍或GFR下降>25%

<0.5ml/(kg·h),持續(xù)6小時(shí)損傷Sct增加2倍或GFR下降>50%<0.5ml/(kg·h),持續(xù)12小時(shí)衰竭Sct增加3倍或GFR下降>75%或Sct≥335umol/L或Sct升高>44.2umol/L<0.5ml/(kg·h),持續(xù)12小時(shí)丟失持續(xù)腎功能完全丟失>4周終末期腎病持續(xù)腎功能完全丟失>3個(gè)月

第86頁/共98頁模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。推薦意見9：重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級(jí)]87第87頁/共98頁治療劑量目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。CVVH治療劑量：推薦意見10：重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。[B級(jí)]CVVHDF治療劑量：不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對(duì)存活率無差異。IHD治療劑量：無合適劑量推薦88第88頁/共