顱內(nèi)高壓癥和顱腦損傷課件

顱內(nèi)高壓癥和顱腦損傷課件第一頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上產(chǎn)生的壓力。正常顱內(nèi)壓成人:70－200mmH2O兒童：50－100mmH2O顱內(nèi)壓測(cè)定側(cè)臥位腰穿直接腦窒穿刺通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置第二頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱腔內(nèi)容物腦組織：不可變腦脊液：10％血液：2－10％正常的顱內(nèi)壓自身調(diào)節(jié)是通過(guò)改變顱腔內(nèi)腦脊液和血液的體積顱內(nèi)壓代償主要依靠腦脊液量的變化

第三頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)壓增高

是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理生理綜合征。指顱腔內(nèi)容物體積增加超過(guò)正常顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)代償范圍，顱內(nèi)壓力持續(xù)超過(guò)200mmH2O以上，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。第四頁(yè)，共61頁(yè)。影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變擴(kuò)張的速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度第五頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減小腦移位和腦疝腦水腫庫(kù)興(Cushing)反應(yīng)應(yīng)激性潰瘍神經(jīng)源性肺水腫第六頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)高壓的類型1.彌漫性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高。如：腦缺氧、腦膜腦炎、交通性腦積水。2.局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)有局限性擴(kuò)張病變，造成顱內(nèi)各腔隙間有壓力差。如：腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫等。按病情發(fā)展的快慢不同，顱內(nèi)壓增高可分為急性、亞急性和慢性三類。第七頁(yè)，共61頁(yè)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染性疾病腦寄生蟲(chóng)病腦血管疾病腦積水第八頁(yè)，共61頁(yè)。第九頁(yè)，共61頁(yè)。第十頁(yè)，共61頁(yè)。第十一頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1頭痛最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀2嘔吐典型的呈噴射性3視乳頭水腫最重要的客觀體征以上為顱內(nèi)壓增高的“三主征”4意識(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷5其他第十二頁(yè)，共61頁(yè)。正常視乳頭視乳頭水腫第十三頁(yè)，共61頁(yè)。診斷1病史和體征有“三主征”基本可以確定2輔助檢查⑴腰椎穿剌⑵頭顱X線攝片⑶計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)⑷磁共振成像(MRI)第十四頁(yè)，共61頁(yè)。第十五頁(yè)，共61頁(yè)。第十六頁(yè)，共61頁(yè)。第十七頁(yè)，共61頁(yè)。處理原則1一般處理觀察神志瞳孔生命體征，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，氣管切開(kāi)，限制補(bǔ)液量，注意電解質(zhì)和酸堿平衡。2病因治療顱內(nèi)腫瘤------手術(shù)切除腫瘤外傷或腦出血------清除血腫腦積水------------引流腦脊液第十八頁(yè)，共61頁(yè)。3降低顱內(nèi)壓的保守治療⑴脫水治療:20%甘露醇，復(fù)方甘油液，速尿，血漿或白蛋白。⑵激素:地塞米松，氫化可的松⑶巴比妥治療:硫噴妥鈉，戊巴比妥⑷過(guò)度換氣:⑸降溫治療:32℃-35℃亞低溫治療第十九頁(yè)，共61頁(yè)。急性腦疝腦疝顱內(nèi)病變使顱內(nèi)各分腔存在壓力差，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，并通過(guò)一些解剖上的裂隙，壓迫鄰近的腦干，顱神經(jīng)和血管引起一系列癥狀和體征。分類①小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）②枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）③大腦鐮下疝（扣帶回疝）第二十頁(yè)，共61頁(yè)。第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷1.小腦幕切跡疝①病變部位:小腦幕上病變②具有顱高壓的一般表現(xiàn):③瞳孔改變:疝出組織壓迫動(dòng)眼神經(jīng)④錐體束征:中腦受壓損傷錐體束⑤意識(shí)障礙:中腦受累致嗜睡昏迷⑥生命體征紊亂:腦干生命中樞功能紊亂第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。2.枕骨大孔疝多見(jiàn)于后顱窩病變具有顱高壓的一般表現(xiàn)常見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位---剌激頸神經(jīng)根生命體征紊亂出現(xiàn)早------延髓受累意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，常見(jiàn)清醒病人突發(fā)呼吸驟停第二十四頁(yè)，共61頁(yè)。處理原則腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重后果，是神經(jīng)外科臨床緊急情況，必須急癥處理。1.降低顱內(nèi)壓治療:靜脈快速滴注脫水劑2.側(cè)腦室穿刺引流:常用穿刺側(cè)腦室額角3.病因治療:切除腫瘤，清除血腫，行腦室—腹腔分流術(shù)。4.減壓手術(shù):去除骨瓣，切除部分腦組織，開(kāi)放硬腦膜。第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。顱腦損傷

(headinjury)

頭皮損傷頭皮血腫按解剖層次分為皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。頭皮裂傷

處理原則:①檢查傷口②清創(chuàng)③縫合傷口

頭皮撕脫傷完整帶蒂、皮瓣血運(yùn)好者一期清創(chuàng)縫合，有中、小缺損者可作植皮術(shù)。第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。顱骨骨折分類按部位分：顱蓋骨折顱底骨折按形態(tài)分：線形骨折凹陷骨折按是否與外界相通分：開(kāi)放性骨折閉合性骨折顱蓋線形骨折最常見(jiàn)一般不需要特殊處理第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。額骨、前顱窩骨折第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。顱底骨折1.臨床表現(xiàn)：遲發(fā)性皮膚粘膜淤血斑顱神經(jīng)損傷耳鼻出血或腦脊液漏⑴前顱窩底骨折：眼瞼和球結(jié)膜下瘀血，熊貓眼征，鼻漏、嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。⑵中顱窩底骨折：耳鼻漏、有Ⅱ-Ⅷ顱神經(jīng)損害。⑶后顱窩骨折：乳突和枕下皮下瘀斑(Battie征)

可有Ⅸ-Ⅻ顱神經(jīng)損害。

第三十頁(yè)，共61頁(yè)。2.顱底骨折診斷要點(diǎn)主要依靠臨床表現(xiàn)，配合X線片，CT掃描，鼻漏液體的化驗(yàn)檢查。3.顱底骨折處理原則腦脊液漏的處理手術(shù)修補(bǔ)漏口視神經(jīng)管減壓

第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。凹陷性骨折見(jiàn)于顱蓋骨折切線位X線片，CT掃描可確診。手術(shù)適應(yīng)證：凹陷深度超過(guò)1cm有腦組織受壓體征大面積凹陷骨折引起高顱壓開(kāi)放性骨折需要清創(chuàng)并關(guān)閉手術(shù)方法：第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。切線位X線片示凹陷性骨折第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。腦損傷和顱內(nèi)血腫

原發(fā)性腦損傷指頭部受暴力作用即刻發(fā)生的腦損傷

腦震蕩傷后有短暫的意識(shí)障礙，不超過(guò)半小時(shí)有逆行性遺忘可有頭痛，頭昏，惡心，嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征腦脊液正常，CT掃描無(wú)異常第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。彌散性軸索損傷

頭部受撞擊發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，造成腦白質(zhì)廣泛性的軸索損傷昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)損傷部位有相應(yīng)的定位體征CT和MR見(jiàn)多發(fā)散在點(diǎn)狀出血灶第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層的損傷沖擊點(diǎn)傷對(duì)沖傷臨床表現(xiàn)：昏迷多超過(guò)半小時(shí)，重者持續(xù)昏迷局灶癥狀和體征，有血性腦脊液顱內(nèi)壓增高和腦疝診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合CT檢查可明確第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。

原發(fā)性腦干損傷癥狀和體征在傷后立即出現(xiàn)傷后立即昏迷，程度深，時(shí)間長(zhǎng)瞳孔大小多變，肌張力高，去腦強(qiáng)直生命體征不穩(wěn)定CT，MR有助明確診斷第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。顱內(nèi)血腫傷后顱內(nèi)出血達(dá)到一定體積形成成人幕上20ml以上，幕下10ml以上按出血的來(lái)源和部位分：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。硬腦膜外血腫出血部位：顱骨與硬腦膜之間出血來(lái)源：硬腦膜動(dòng)脈靜脈竇顱骨板障臨床表現(xiàn)和診斷意識(shí)障礙①原發(fā)昏迷②中間清醒期③繼發(fā)性昏迷局灶癥狀和體征顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板和腦表面雙凸鏡形高密度影

第四十頁(yè)，共61頁(yè)。硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。硬腦膜下血腫出血部位：硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間出血來(lái)源：皮層動(dòng)脈或靜脈橋靜脈臨床表現(xiàn)和診斷：原發(fā)昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重少有中間清醒期很快出現(xiàn)腦受壓和腦疝的癥狀和體征CT檢查:顱骨內(nèi)板和腦表面新月形高密度影第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。硬腦膜下血腫硬膜下血腫第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人和小兒數(shù)周或數(shù)月前有輕微頭部外傷史血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間有智能障礙，精神癥狀，局灶癥狀和體征CT檢查:顱骨板下新月形低密度影治療：鉆孔引流術(shù)第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。腦內(nèi)血腫出血來(lái)自腦挫裂傷病灶臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷相似有急性腦受壓的癥狀和體征CT檢查:腦內(nèi)高密度血腫影，周圍水腫常表現(xiàn)為遲發(fā)性血腫：指?jìng)笫状蜟T或MR檢查中無(wú)血腫，而在以后CT或MR檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。腦內(nèi)血腫第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。腦內(nèi)血腫第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。傷后8小時(shí)傷后2小時(shí)遲發(fā)性血腫第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。腦損傷和顱內(nèi)血腫的處理病情觀察意識(shí)狀態(tài)瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)定位體征生命體征其他第五十頁(yè)，共61頁(yè)。格拉斯哥昏迷記分法

(Glosgowcomascale,GCS)睜眼計(jì)分語(yǔ)言表現(xiàn)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分

自動(dòng)睜眼4回答正確5能按吩咐運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答有誤4對(duì)疼痛能定位5疼痛睜眼2用詞錯(cuò)亂3能夠躲避疼痛4不睜眼1語(yǔ)義不明2刺激時(shí)肢體屈曲3不能言語(yǔ)1刺激時(shí)肢體過(guò)伸2對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。保守治療呼吸道腦水腫的治療防治應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)控制高熱神經(jīng)源性肺水腫促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物高壓氧治療第五十二頁(yè)，共61頁(yè)。手術(shù)治療顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯血腫壓迫出現(xiàn)局灶性腦損害體征無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT