阿片不良反應(yīng)處理

阿片不良反應(yīng)處理第1頁/共46頁阿片類藥物不良反應(yīng)的處理第2頁/共46頁第3頁/共46頁為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的處理原則阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)主要內(nèi)容第4頁/共46頁如何做到規(guī)范化疼痛處理？有效解除疼痛最大程度地減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低全面提高患者生存質(zhì)量第5頁/共46頁影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？第6頁/共46頁常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點第7頁/共46頁阿片藥物引起胃腸功能障礙的病理生理學(xué)

μ受體(中樞)μ受體(消化道)胃排空延遲鎮(zhèn)痛抑制小腸推進功能影響膽汁、腸液分泌口服阿片類藥物激活TheAmericanJournalofSurgery182(SuppltoNovember2001):11S–18S.第8頁/共46頁便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第9頁/共46頁排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物，如緩瀉劑等恰當及時的對癥治療密切觀察病情變化BresciaJF,etal.Jpainsymptonmanage1987,2(4):193-198不良反應(yīng)的處理原則第10頁/共46頁一般描述1.便秘

可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過程惡心嘔吐往往與便秘有關(guān)應(yīng)同時預(yù)防用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第11頁/共46頁藥物治療ColoxylwithSenna車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊非藥物治療多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查藥物治療比沙可啶10-15mgqd-tid糞石阻塞時直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便再評估原因及程度明確有無梗阻藥物治療比沙可啶10-15mgqn-tid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氫氧化鎂30-60mlqd-bid甲基納曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd胃復(fù)安10-20mgpoqid保證每1-2日能不費力排便一次！積極預(yù)防有效治療再評估和隨訪?？茣\便秘防治策略第12頁/共46頁第一步——阿片相關(guān)性便秘的預(yù)防預(yù)防性的措施：在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動預(yù)防性使用緩瀉劑刺激性緩瀉劑+大便軟化劑阿片類劑量增加時應(yīng)調(diào)整緩瀉劑劑量第13頁/共46頁第二步——阿片相關(guān)便秘的治療阿片類藥物所致便秘的治療采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴重程度提倡聯(lián)合用藥口服給藥為主，必要時采取直腸措施治療便秘藥物的分類緩瀉劑潤腸劑胃腸動力藥外周阿片受體拮抗劑第14頁/共46頁阿片相關(guān)性便秘的藥物治療-緩瀉劑

大便軟化劑大便刺激劑容積性瀉劑滲透性瀉劑表面活性劑多庫酯鈉、石蠟油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇鎂鹽、檸檬酸鹽纖維、甲基纖維素、蚤草丹蒽醌、番瀉葉二苯甲烷類蒽醌類比沙可啶緩瀉劑蓖麻油脂肪酸類第15頁/共46頁藥物所致便秘的治療階梯（緩瀉劑）三級二級刺激性瀉劑

+/-軟化劑

刺激性瀉劑+滲透性瀉劑采取直腸措施（栓劑、灌腸）一級第16頁/共46頁阿片類藥物相關(guān)性便秘的藥物治療-其他潤滑劑：麻仁丸、蜂蜜胃腸動力藥：D2受體拮抗劑（胃復(fù)安、多潘立酮）、5-HT4受體拮抗劑（西沙必利、莫沙必利、替加色羅）：興奮肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，刺激乙酰膽堿釋放，增強胃及十二指腸運動外周阿片受體拮抗劑：納洛酮、Methylnaltrexone（甲基納曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、愛維莫潘)直腸內(nèi)用藥：栓劑、灌腸第17頁/共46頁第三步——阿片相關(guān)性便秘的處理-阿片類調(diào)整降低阿片類劑量：止痛作用下降的處理：聯(lián)合NSAIDs、撲熱息痛

聯(lián)合TCA等局部用藥轉(zhuǎn)換為不同的阿片類型注意等效劑量的換算改變用藥途徑：口服轉(zhuǎn)換為皮下、靜脈、貼皮、舌下、直腸

頑固性便秘需考慮其他侵襲性止痛方法第18頁/共46頁常用緩瀉劑及其費用一覽表種類名稱日劑量日費用（元）滲透性乳果糖15-60ml7.13-28.52潤腸劑麻仁丸9-18g0.99-1.98容積性+刺激性車前番瀉顆粒5-10g5.52-11.04刺激性便塞停5-10mg1.49-2.96滲透性聚乙二醇10-20g3.36-6.72刺激性酚酞片（果導(dǎo)）50-200mg3.4-6.8刺激性番瀉葉2-6g/胃腸動力藥莫沙必利15mg4.5第19頁/共46頁發(fā)生率約30%一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解應(yīng)首先排除其他原因便秘腦轉(zhuǎn)移化療、放療高鈣血癥2.惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第20頁/共46頁放、化療相關(guān)性

5-HT3Antagonists昂丹司瓊、格拉司瓊托烷司瓊、多拉司瓊NK-1Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)胃腸動力下降胃復(fù)安10-20mgq6h中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜)DexamethasonePalliativeRadiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代謝異常(高鈣血癥)病因治療、補液等便秘和腸梗阻病因2.惡心嘔吐第21頁/共46頁阿片類藥物：預(yù)防原則(2)：止吐藥的用法治療要點(2)：導(dǎo)致加重的其它因素藥物治療其它藥物：地高辛、NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定2.惡心嘔吐病因藥物相關(guān)性

第22頁/共46頁癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性(舉例:胃復(fù)安)聯(lián)合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣\2.惡心嘔吐第23頁/共46頁根據(jù)個體情況同時給予胃復(fù)安、維生素B6飲食：生姜、藿香、代代花預(yù)防2.惡心嘔吐 阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第24頁/共46頁治療2.惡心嘔吐

維生素B610～20mg胃復(fù)安5～10mg氯丙嗪12.5～25mgBid或Tid氟哌啶醇2mg/次Bid或Tid輕度惡心恩丹西酮8mgPO嘔必停5mgPO重度惡心阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第25頁/共46頁預(yù)防/治療阿片相關(guān)性嘔吐的藥物多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇0.5-1mgq6h氯丙嗪10mg甲氧耐普安10-20mgq6h降低暈動中樞敏感性抗膽堿能藥物：東莨菪堿經(jīng)皮吸收制劑組胺拮抗劑（苯海拉明、非那根）第26頁/共46頁預(yù)防/治療阿片相關(guān)性嘔吐的藥物胃腸動力藥甲氧耐普安10-20mgq6h嗎叮啉莫沙必利5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮格拉司瓊帕洛諾司瓊皮質(zhì)激素：地塞米松第27頁/共46頁

阿片類藥物相關(guān)惡心嘔吐的處理預(yù)防同時使用止吐藥物緩慢滴定阿片類劑量嘔吐止吐藥物治療降低阿片類劑量持續(xù)性惡心嘔吐止吐藥物聯(lián)合頑固性惡心嘔吐其他侵入性手段是否存在其他原因轉(zhuǎn)換阿片類型、途徑合合并并非輔阿助片藥類物第28頁/共46頁少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等3.

嗜睡

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第29頁/共46頁初次劑量不宜過高調(diào)整計量25-50%

幅度逐漸增加老人應(yīng)注意謹慎滴定用藥劑量3.

嗜睡

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第30頁/共46頁減少阿片類藥物劑量換用其他鎮(zhèn)痛藥物改變給藥途徑必要時給予興奮劑咖啡因100-200mgPO哌甲酯5-10mg早、午用右旋苯丙胺5-10mgQD針刺：心俞、三陰交、百合、照海3.

嗜睡

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第31頁/共46頁發(fā)生率低于5%同時使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達20%腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%4.

尿潴留

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第32頁/共46頁4.

尿潴留

預(yù)防避免同時使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過渡充盈阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第33頁/共46頁按摩：熱水沖會陰部誘導(dǎo)排尿?qū)蜥樉模宏P(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）換藥4.

尿潴留

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第34頁/共46頁發(fā)生率約6%主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生5.

眩暈 一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第35頁/共46頁初次劑量不宜過高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹慎重要眩暈酌情減量或換藥抗組胺類藥：苯海拉明25mgPO針灸：內(nèi)關(guān)、百會、合谷、太陽耳針：腦干、內(nèi)分泌、交感、神門5.

眩暈

預(yù)防與治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第36頁/共46頁發(fā)生率低于1%皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生6.

瘙癢

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第37頁/共46頁皮膚護理、潤膚露、保持濕潤、凡士林避免搔抓、刺激內(nèi)衣質(zhì)地松軟，純棉制品6.

瘙癢

預(yù)防阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第38頁/共46頁輕度瘙癢—皮膚護理為主重度瘙癢—抗組胺藥(注意增加鎮(zhèn)靜作用)苯海拉明4mgPoTid或12mgQd異丙嗪25mgPoBid6.

瘙癢

治療阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第39頁/共46頁疼痛是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應(yīng)的拮抗劑臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少潮式呼吸嗜睡狀或昏迷針樣瞳孔呼吸暫停、深昏迷→死亡7.

藥物過量或中毒

一般描述阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應(yīng)第40頁/共46頁通暢呼吸道阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注嚴重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥

2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，

0.004mg/mliv直到患者恢復(fù)自主呼吸7.