院內(nèi)重癥病人的護(hù)理

院內(nèi)重癥病人的護(hù)理第1頁(yè)/共38頁(yè)課堂目標(biāo)掌握對(duì)院內(nèi)重癥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估的思維和方法。熟悉對(duì)重癥患者進(jìn)行急救的方法。掌握重癥監(jiān)護(hù)及相關(guān)急救技術(shù)的護(hù)理措施。（包括ICU護(hù)士接診及評(píng)估病人、氣管插管術(shù)、吸痰、氣管切開(kāi)的護(hù)理）第2頁(yè)/共38頁(yè)一、病例摘要姓名：李丁山

性別：男

年齡：58歲民族：漢文化程度：大學(xué)本科職業(yè)：公務(wù)員身高：173cm體重：84kg婚姻狀況：已婚，育有一女入院日期：2013-2-1221:30經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保入院方式：平車第3頁(yè)/共38頁(yè)主訴：發(fā)熱半月余，胸悶3天加重，無(wú)法平臥1日?，F(xiàn)病史：

患者于入院前半月余出現(xiàn)體溫升高，最高37.5℃，伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒藥后效果不佳，并出現(xiàn)胸悶，憋氣，全身水腫，四肢無(wú)力，于入院前一日癥狀加重，夜間睡眠欠佳，間斷坐起不可緩解就診我院急診。急查血?dú)夥治鍪荆篜H：7.36，PaCO2：39mmHg，PaO2：55mmHg，BE：-3.2mmol/L，HCO3-：22mmol/L。入院后給予抗炎、丙種球蛋白、胸腺肽、神經(jīng)妥樂(lè)平等治療。

第4頁(yè)/共38頁(yè)既往史格林-巴利綜合征10個(gè)月，曾在本院腦內(nèi)科進(jìn)行激素、丙種球蛋白等對(duì)癥治療4個(gè)半月，癥狀好轉(zhuǎn)至可借助助步器行走，出院后繼續(xù)口服激素治療。2型糖尿病史10個(gè)月，口服格華止降糖，餐后血糖：10mmol/L左右。

高血壓病史6年，服降壓藥控制，最高血壓：170/110mmHg。第5頁(yè)/共38頁(yè)入科查體（2013-2-12）患者意識(shí)清楚，端坐臥位，喘息貌，體溫：37℃，雙鼻導(dǎo)管氧氣吸入5L/min，SpO2：99%；心電監(jiān)護(hù)示波：竇性心律，HR94次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。雙瞳孔左:右=3:3mm，光反應(yīng)（+），雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸動(dòng)度小，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側(cè)為著，心音可，未及雜音，周身水腫，雙側(cè)巴氏征（-），雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，諾頓評(píng)分13分，跌倒墜床評(píng)分2分。第6頁(yè)/共38頁(yè)諾頓評(píng)分分值身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況總分4好思維敏捷可以行走行動(dòng)自如無(wú)失禁3一般無(wú)動(dòng)于衷幫助走動(dòng)輕微受限偶爾失禁2不好不合邏輯坐輪椅非常受限常常失禁1差昏迷臥床不能活動(dòng)完全失禁得分2412413第7頁(yè)/共38頁(yè)跌倒墜床預(yù)防評(píng)估記錄單分類年齡既往史身體機(jī)能及活動(dòng)障礙精神機(jī)能障礙用藥情況排泄情況危險(xiǎn)因素≥65歲≤10歲發(fā)生過(guò)跌倒發(fā)生過(guò)暈厥發(fā)生過(guò)墜床癲癇史視力障礙血壓＜80/50mmHg肌力或下降肢體殘缺移動(dòng)時(shí)需要協(xié)助使用輪椅手杖輔助工具意識(shí)障礙或恍惚狀抑郁癥癡呆判斷理解及注意力下降鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥降血糖血壓藥抗癌藥尿頻或腹瀉入廁障礙入廁時(shí)間長(zhǎng)22111111111111111111111第8頁(yè)/共38頁(yè)入院相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：7.47×109/L紅細(xì)胞：5.10×1012/L（4-5.5）血紅蛋白：138g/L中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：73.9%↑（50-70）血小板：321×109/L↑凝血功能：APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）：40.7secD-dimmer：2041ng/ml↑（0-500）血漿白蛋白：26g/L血?dú)夥治觯篜H：7.24，PaCO2：57mmHg，PaO2：84mmHg，BE：-5.2mmol/L心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常第9頁(yè)/共38頁(yè)診斷：1.肺炎

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.格林-巴利綜合征4.2型糖尿病

5.高血壓第10頁(yè)/共38頁(yè)入院后主要的護(hù)理問(wèn)題？缺氧營(yíng)養(yǎng)不良有壓瘡的危險(xiǎn)焦慮第11頁(yè)/共38頁(yè)1.缺氧評(píng)估：

PaO255mmHg（入院時(shí)）措施：a.觀察缺氧的伴隨癥狀；b.遵醫(yī)囑雙鼻導(dǎo)管氧氣吸入；c.監(jiān)測(cè)血氧飽和度；d.監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?；e.備好呼吸機(jī)及有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)通氣物品。效果：氧分壓升高到84mmHg，氧飽和度99%。第12頁(yè)/共38頁(yè)2.營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估：白蛋白26g/L。（發(fā)病后體重是否下降）措施：a.遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白靜脈輸注，補(bǔ)充機(jī)體白蛋白。b.遵醫(yī)囑應(yīng)用TPN靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)格記錄出入量。c.根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑盡早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。d.監(jiān)護(hù)胃腸功能，回抽胃液Q6h，觀察有無(wú)胃潴留嚴(yán)防誤吸的發(fā)生。第13頁(yè)/共38頁(yè)3.有壓瘡的危險(xiǎn)評(píng)估：低蛋白血癥；水腫；感覺(jué)障礙，移動(dòng)障礙；體重大；Nordon評(píng)分：13分措施：a.使用電動(dòng)床Q2h翻身，護(hù)士輔助；b.及時(shí)清理分泌物、排泄物，保持床單位平整干燥，有污染、潮濕及時(shí)更換；c.搬運(yùn)病人避免拖拽，減少摩擦力損傷，床頭抬高＜45°，減少剪切力損傷；d.翻身后整理導(dǎo)線；e.保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴，浴后涂潤(rùn)膚乳。第14頁(yè)/共38頁(yè)4.焦慮評(píng)估：可能的表現(xiàn)有睡眠質(zhì)量差、探視時(shí)激動(dòng)等，可能與對(duì)原發(fā)病加重的恐懼有關(guān)。措施：a.探視時(shí)間與家屬做好溝通，并讓家屬鼓勵(lì)患者，安心配合治療，了解患者睡眠習(xí)慣，盡量創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。b.護(hù)士經(jīng)常在床旁出現(xiàn)，增加患者安全感，做好舒適護(hù)理。

c.采取多種溝通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、輕拍、安撫等，安慰患者。

d.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。第15頁(yè)/共38頁(yè)患者進(jìn)入ICU后護(hù)士的工作？接診：病人搬運(yùn)、吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)、檢查患者身體所攜管道（動(dòng)脈置管、CVP、膀胱壓監(jiān)測(cè)、胃管、尿管等根據(jù)情況選擇）、全身皮膚情況等。護(hù)理查體：根據(jù)患者情況有重點(diǎn)的進(jìn)行，包括生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔對(duì)光反射、營(yíng)養(yǎng)狀況、肌力情況、水腫情況、腸鳴音、各臟器的視觸叩聽(tīng)等。記錄重癥記錄第16頁(yè)/共38頁(yè)二、病情變化（一）（2013-2-13）夜班接班后，評(píng)估患者：意識(shí)清楚，明顯多語(yǔ)，煩躁，間斷坐起，難以入睡。（3:30am）HR：119次/分，R:29次/分，BP：167/71mmHg，雙鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，SpO2：96%，急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.15，PaCO277mmHg，PaO270mmHg，BE：-3.9mmol/L，HCO3-：26.8mmol/L，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，NIV模式，雙上肢肌力I級(jí)↓，雙下肢I(xiàn)級(jí)。（5:00am）：患者煩躁明顯改善，可平臥入睡。HR：89次/分↓，血?dú)夥治鍪荆篜H：7.35，PaCO2：57mmHg，PaO2：70mmHg，BE：-3.5mmol/L，HCO3-：25.8mmol/L第17頁(yè)/共38頁(yè)病情變化的原因及急救措施1.討論病情變化：患者出現(xiàn)何種變化？在吸氧情況下PaCO2升高、PaO2下降，血壓增高、心率加快，并出現(xiàn)雙上肢肌力減弱、多語(yǔ)、煩躁、難以入睡的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)了肺性腦病，可能與疾病發(fā)展導(dǎo)致呼吸肌受累有關(guān)。2.急救措施及效果：予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，NIV模式，患者煩躁明顯改善，可平臥入睡，PaCO2下降，心率轉(zhuǎn)為正常，說(shuō)明應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療效果較好。第18頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題：血氧飽和度為96%，為什么還要進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)？第19頁(yè)/共38頁(yè)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)使用條件：有自主呼吸、意識(shí)清楚并發(fā)癥護(hù)理腹脹（用鼻吸氣）誤吸（胃管）罩壓傷（兩小時(shí)放松一次）心理護(hù)理第20頁(yè)/共38頁(yè)三、病情變化（二）（2013-2-13）

（13:35pm）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣下，患者SpO2：90%↓，伴血壓逐漸下降，最低68/39mmHg。遵囑多巴胺升壓治療，并急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣治療SIMV模式，F(xiàn)iO260%，PEEP：5cmH2O，f：16次/分，VT：550ml，PS：15cmH2O。遵囑右美托咪定80ug/h小劑量鎮(zhèn)靜治療。第21頁(yè)/共38頁(yè)1.病情變化的原因及急救措施病情變化的原因：主要原因?yàn)榛颊卟∏榧又?，出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，患者自主呼吸減弱，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已無(wú)法完成輔助通氣。急救措施：多巴胺升壓，氣管插管，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)。第22頁(yè)/共38頁(yè)2.氣管插管的配合物品準(zhǔn)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、無(wú)菌手套、注射器、膠布、牙墊、石蠟油、聽(tīng)診器等。檢查氣管導(dǎo)管氣囊，準(zhǔn)備好用物。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管，觀察患者情況。導(dǎo)管進(jìn)入后氣囊充氣，輔助人工通氣、膠布固定。記錄固定深度、插管時(shí)間、管徑大小。第23頁(yè)/共38頁(yè)3.氣管插管的護(hù)理要點(diǎn)妥善固定：防止氣管導(dǎo)管脫出或滑入過(guò)深。保持氣道通暢：濕化（32-35℃、蒸餾水）、吸痰。預(yù)防VAP：體位、病房管理、口腔護(hù)理、及時(shí)吸痰。氣囊管理：4～6小時(shí)放氣一次，每次5～10分鐘，放氣前吸痰。心理護(hù)理：遠(yuǎn)離親人、陌生環(huán)境、呼吸機(jī)報(bào)警聲、對(duì)醫(yī)護(hù)人員不熟悉。第24頁(yè)/共38頁(yè)四、病情變化（三）（2013-2-16）患者白蛋白26g/L，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，患者出現(xiàn)腹瀉，排水樣便5次/日，考慮是何原因？護(hù)理要點(diǎn)？原因：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？菌群失調(diào)？第25頁(yè)/共38頁(yè)腹瀉的護(hù)理措施做好基礎(chǔ)護(hù)理，使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)肛周皮膚；醫(yī)囑查便培養(yǎng)，查找腹瀉原因；根據(jù)患者情況繼續(xù)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)液的速度、溫度、輸注量等；遵醫(yī)囑應(yīng)用改善胃腸功能的藥物，如雙歧三聯(lián)活菌，并觀察用藥后反應(yīng)；注意保暖。第26頁(yè)/共38頁(yè)五、患者行氣管切開(kāi)術(shù)（2013-2-19）氣管切開(kāi)的原因短時(shí)間內(nèi)原發(fā)病無(wú)法治愈，需長(zhǎng)期呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管切開(kāi)后引流將更加通暢。氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)保持呼吸道通暢；防止切口感染；預(yù)防再次發(fā)生呼吸困難；預(yù)防脫管；并發(fā)癥觀察和護(hù)理。第27頁(yè)/共38頁(yè)保持呼吸道通暢及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物；氣管內(nèi)分泌物粘稠者可用霧化吸入或者蒸氣吸入；保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度；取平臥位或半臥位，鼓勵(lì)病人有效的咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背；鼓勵(lì)病人多飲水、補(bǔ)充體內(nèi)水分。第28頁(yè)/共38頁(yè)防止切口感染保持頸部切口清潔；進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，增強(qiáng)抵抗力；遵醫(yī)囑使用抗生素；密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料透濕情況。第29頁(yè)/共38頁(yè)預(yù)防再次發(fā)生呼吸困難套管內(nèi)阻塞：迅速拔出套管內(nèi)管，呼吸即可改善，說(shuō)明內(nèi)套管阻塞，清潔后再放入。套管外管或下呼吸道阻塞：拔出套管內(nèi)管仍無(wú)改善，滴入抗生素藥液，并進(jìn)行深部吸痰后，呼吸困難即可緩解。套管脫出：立即通知醫(yī)生，協(xié)助重新插入套管。第30頁(yè)/共38頁(yè)預(yù)防脫管經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴家屬不得隨意解開(kāi)或調(diào)整系帶；注意調(diào)整系帶松緊，手術(shù)后1~2天可有皮下氣腫，消退后系帶會(huì)變松，必須重新系；吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔；告訴病人勿過(guò)于用力咳嗽。第31頁(yè)/共38頁(yè)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）皮下氣腫原因暴露氣管時(shí)周圍軟組織剝離過(guò)多；氣管切口過(guò)長(zhǎng)，氣體由切口兩端漏出；切開(kāi)氣管或插管套后，發(fā)生劇咳，促使氣腫形成；縫合皮膚切口過(guò)于緊密。皮下氣腫一般24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展，3~5日自行吸收。第32頁(yè)/共38頁(yè)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（2）縱膈氣腫原因?qū)夤芙钅ぷ隽藦V泛剝離，使氣體經(jīng)氣管與筋膜之間入縱隔；胸腔氣壓過(guò)大。表現(xiàn)為氣管切開(kāi)后呼吸困難無(wú)改善，且套管通暢。觀察、排氣。第33頁(yè)/共38頁(yè)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（3）氣胸呼吸困難無(wú)改善，套管通暢，一側(cè)過(guò)清音，呼吸音低，X線檢查可證實(shí)。行胸腔穿刺