重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療詳解演示文稿

重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療詳解演示文稿目前一頁\總數二十頁\編于八點（優(yōu)選）重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持治療目前二頁\總數二十頁\編于八點臨床表現主訴：因言語不能、雙側肢體活動不靈3小時入院現病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現言語不能，四肢活動不靈，右側為著，表現為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當地醫(yī)院，行頭CT示：右側基底節(jié)及雙側側腦室旁點狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，無意識不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁目前三頁\總數二十頁\編于八點臨床表現既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認肝炎、結核等傳染病病史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認腦梗死、高血壓、家族史查體陽性結果：雙側病理反射陽性，深淺感覺及共濟查體不配合。目前四頁\總數二十頁\編于八點臨床表現輔助檢查和實驗室檢查的陽性結果（包括營養(yǎng)指標）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側頸動脈)：左側頸動脈內中膜限局性增厚,雙側頸部動脈斑塊形成(多發(fā)),

雙側椎動脈考慮發(fā)育不良右側椎動脈下位椎間隙段搏動指數略增高，考慮右側椎動脈上位椎間隙段或顱內段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側大腦中動脈輕度狹窄，左側大腦前輕-中度狹窄，左側椎-基底動脈移行處輕度狹窄，右側椎動脈未探及確切血流信號，結合頸動脈超聲，考慮閉塞可能性大，建議結合頭MRA④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側大量胸腔積液。目前五頁\總數二十頁\編于八點診治經過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎治療經過（包括營養(yǎng)治療經過）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及對癥支持治療。初步評估患者存在營養(yǎng)風險指數，確定營養(yǎng)計劃目前六頁\總數二十頁\編于八點診治經過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價4目前七頁\總數二十頁\編于八點1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風險篩查23吞咽功能評估洼田飲水實驗4實驗室指標

胃腸道功能

評估目前八頁\總數二十頁\編于八點營養(yǎng)風險指數(NRS-2002)Table1:開始評估YesNo1BMI<20.5?No2患者3月內是否有體重丟失?No3最近一周患者是否有進食的減少?No4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護治療)Yes是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:

所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術),

需要考慮采用預防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風險adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)目前九頁\總數二十頁\編于八點Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度Score13月內體重丟失>5%或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部部手術,中風,嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重Score31月內體重丟失>5%(3月內體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷或未來的時間內,食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者年齡如果年齡大于70歲的患者,再增加1分結論：營養(yǎng)風險總評分=2+3+1=6分，總分>3分患者存在營養(yǎng)風險,應實施營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)風險指數(NRS-2002)目前十頁\總數二十頁\編于八點級別

評定標準Ⅰ級1次順利咽下30ml溫水Ⅱ級2次以上不嗆咳咽下Ⅲ級1次咽下有嗆咳Ⅳ級2次以上咽下,有嗆咳Ⅴ級屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗:

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，此患者吞咽功能Ⅴ級吞咽功能評估---洼田飲水試驗目前十一頁\總數二十頁\編于八點胃腸道功能評估目前十二頁\總數二十頁\編于八點營養(yǎng)不良實驗室指標實驗室指標血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，

氯95.7mmol/l，

鈣1.87mmol/l目前十三頁\總數二十頁\編于八點2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進食；4、已明確營養(yǎng)不良；5、可能產生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群目前十四頁\總數二十頁\編于八點腸內營養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方消化或吸收功能障礙患者短態(tài)型或氨基酸型配方限制液體入量患者高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方血脂代謝異?；颊邇?yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者高蛋白配方病情復雜患者根據主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇目前十五頁\總數二十頁\編于八點3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內營養(yǎng)

鼻胃管+腸內營養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重=

1400~1750kcal/d恢復期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重=1750~2100kcal/d目前十六頁\總數二十頁\編于八點4~10day(急性期)30day（恢復期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開始腸內營養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內營養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據目標營養(yǎng)量設定速度。實施腸內營養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評估胃腸功能，無異常情況，根據急性期患者所需目標能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內營養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達到營養(yǎng)支持治療的初步目的觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現象，消化良好，增加其腸內乳清蛋白質粉攝入，每日三次適量。營養(yǎng)計劃調整營養(yǎng)支持治療方案，根據恢復期患者所需目標能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質粉攝入目前十七頁\總數二十頁\編于八點4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內營養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標。目前十八頁\總數二十頁\編于八點胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60％以上）便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營