蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)、小兒肥胖癥

一、目的要求（一）熟悉蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的病因與病理生理（二）掌握蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與診斷（三）掌握蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療（四）了解蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的并發(fā)癥目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)一、定義蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition）即蛋白質(zhì)和/或能量缺乏所致的一種營養(yǎng)缺乏癥。多見于3歲以下的嬰幼兒，表現(xiàn)為體重下降，皮下脂肪減少，水腫，常伴有各器官功能的紊亂。臨床上分為：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型；介于兩者之間的消瘦-浮腫型。目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（二）病因1.長期攝入不足（1）母乳不足，代乳品選擇不恰當(dāng)。（2）驟然斷奶。（3）輔食添加不及時(shí)，不恰當(dāng)。（4）不良的飲食習(xí)慣。2.消化吸收障礙（1）消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等。（2）消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等。唇裂腭裂、腸旋轉(zhuǎn)不良。3.需要量增多（1）生長發(fā)育快速階段。（2）急、慢性傳染病的恢復(fù)期（如傷寒、麻疹、肝炎等）。（3）雙胎、早產(chǎn)兒。4.消耗量過大：某些疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗增多。目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)唇裂目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)

腭裂

目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（四）病理生理

1.新陳代謝異常（1）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入不足低蛋白血癥水腫。血清膽固醇濃度降低。（2）脂肪：機(jī)體動(dòng)員消耗脂肪肝臟脂肪浸潤及變性。（3）碳水化合物：糖原累積不足低血糖。（4）水、鹽代謝：低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣等。

(注意，在重度營養(yǎng)不良時(shí)，組織消耗，細(xì)胞分解，細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，使血鉀濃度維持在正常水平，當(dāng)補(bǔ)液糾酸后，細(xì)胞外鉀又回到細(xì)胞內(nèi)，低血鉀癥又可能出現(xiàn)，故治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。)

（5）體溫調(diào)節(jié)：營養(yǎng)不良患兒體溫偏低，可能與熱能攝入不足；皮下脂肪較薄，散熱快；血糖降低；氧耗量、脈率和周圍血循環(huán)量減少等有關(guān)。目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)2.各系統(tǒng)功能低下

（1）消化系統(tǒng)：食欲不振，腹瀉等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱，低血壓等。（3）泌尿系統(tǒng)：尿量增多，低比重尿等。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑制，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退等。（5）免疫功能：非特異性及特異性免疫功能皆低下，易并發(fā)各種感染。目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（四）臨床表現(xiàn)

1.體重不增（最早出現(xiàn)的癥狀）至體重減輕。還表現(xiàn)消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮膚干燥、蒼白、皮膚逐漸失去彈性、額部出現(xiàn)皺紋如老人裝、肌張力逐漸降低、肌肉松弛、肌肉萎縮呈“皮包骨”時(shí)、四肢可有攣縮。目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)2.皮下脂肪減少，近消失。順序：腹部軀干臀部四肢面部。3.各器官功能紊亂的表現(xiàn)。目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)

PEM

臨床表現(xiàn)

（四）嬰幼兒PEM的Gomer分度

Ⅰ度（輕）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）體重↓15-25%25-40%40%以上身長尚正常稍↓明顯↓腹部皮下脂肪0.8-0.4cm0.4cm以下消失消瘦不明顯明顯皮包骨樣，老人貌皮膚尚正常稍蒼白、干燥蒼白、干皺、彈性消失肌張力基本正?！∪馑神Y明顯↓，肌肉萎縮神經(jīng)精神欠活潑易疲勞，多哭鬧、萎靡呆滯、反應(yīng)↓、抑制與煩躁交替食欲稍↓↓無目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（五）并發(fā)癥

1.營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血：營養(yǎng)不良最常見的并發(fā)癥。2.各種維生素及微量元素缺乏：最常見的維生素A缺乏，另外還有維生素D、C、E缺乏等。（注意：維生素A缺乏在臨床上往往表現(xiàn)為眼睛干燥，經(jīng)常眨眼，角膜渾濁，云翳，甚至潰瘍、穿孔。所以，對于中、重度營養(yǎng)不良患兒一定檢查角膜，但手法一定要輕柔，以防潰瘍的角膜穿孔。另外，要及時(shí)給患者補(bǔ)充維生素A。而且要加強(qiáng)各學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，不要認(rèn)為眼睛出現(xiàn)癥狀，就是單一的眼科疾病，而要擴(kuò)大思考范圍，以免造成誤診或漏診，給患者造成不必要的傷害。）3.感染：如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。（舉例說明）4.自發(fā)性低血糖。目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（注意：因低血糖的發(fā)生對于營養(yǎng)不良患兒來說，是一個(gè)危急的并發(fā)癥，舉例說明重點(diǎn)不再治療，而是采取有效的措施預(yù)防它的發(fā)生。預(yù)防方法有兩種，第一，值班醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)晨間巡視；第二，囑咐家長夜間增加哺乳次數(shù)或加喂糖水。）目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（四）臨床表現(xiàn)⑵水腫型的特點(diǎn)

水腫型屬重度。重度營養(yǎng)不良患兒生長發(fā)育受到影響，精神萎靡，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，肌肉萎縮，小兒的各個(gè)內(nèi)臟器官功能、免疫功能均降低，容易發(fā)生各種感染、低血糖等。

目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白濃度降低是最重要的改變多種血清酶如淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等活性下降。血清膽固醇、血糖降低，各種維生素及礦物質(zhì)缺乏。目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（七）診斷

1.好發(fā)年齡：3歲以下嬰幼兒。2.病史：疾病史、喂養(yǎng)史。3.癥狀及體征：體重減輕、皮下脂肪減少、各器官功能紊亂等表現(xiàn)。4.輔助檢查：血清白蛋白濃度降低目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（七）診斷根據(jù)小兒年齡及喂養(yǎng)史，有體重下降、皮下脂肪減少、全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營養(yǎng)素缺乏的臨床癥狀和體征即可診斷。5歲以下營養(yǎng)不良的體格測量指標(biāo)的分型和分度如下。⑴體重低下（underweight）其體重低于同年齡、同性別參照人群值中位數(shù)-2SD，如在中位數(shù)-2SD～-3SD為中度；在中位數(shù)-3SD以下為重度。⑵生長遲緩（stunting）其身長低于同年齡、同性別參照人群值中位數(shù)-2SD，如在中位數(shù)-2SD～-3SD為中度；在中位數(shù)-3SD以下為重度。⑶消瘦(wasting)其體重低于同性別、同身高參照人群值中位數(shù)-2SD，如在中位數(shù)-2SD～-3SD為中度；在中位數(shù)-3SD以下為重度。目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（八）預(yù)防

1.加強(qiáng)保健工作：包括產(chǎn)前訪視以及宣傳育兒方法、疾病預(yù)防、營養(yǎng)指導(dǎo)等宣傳教育工作。2.合理喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，選擇合適的代乳品，培養(yǎng)良好的不偏食、不挑食的飲食習(xí)慣。提倡母乳喂養(yǎng)

目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（八）預(yù)防3.防治疾病，按時(shí)作預(yù)防接種以防傳染病的發(fā)生，及時(shí)診治疾病，矯正先天畸形。4.生長發(fā)育監(jiān)測（包括身高、體重、皮下脂肪的監(jiān)測）精確身高測量

目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（九）治療

應(yīng)采取綜合治療措施，包括消除病因、調(diào)整飲食、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)及促進(jìn)消化功能改善。目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（九）治療1.去除病因：改善喂養(yǎng)，治療疾病。每周測體重1~2次，每月測身長1次。2.調(diào)整飲食：輕度營養(yǎng)不良患兒一般消化功能尚好，治療以調(diào)整飲食為主，以吃飽為度。中、重度營養(yǎng)不良患兒各器官系統(tǒng)功能不同程度受到影響，對食物的耐受性不好，飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際消化能力和病情逐步增加，不能操之過急，并按實(shí)際體重計(jì)算熱能。目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)2.調(diào)整飲食：（1）熱卡供應(yīng)：輕度：60～80kcal/kg?d120～180kcal/kg?d。中、重度：40～60kcal/kg?d120～180kcal/kg?d110kcal/kg?d（2）蛋白質(zhì)供應(yīng)：1.5～2.0g/kg?d3.0～4.5g/kg?d。（3）食物選擇：乳制品，豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、鮮魚粉等。（4）食物供給方式：盡量口服，若不能口服者，可予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)等。目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)3.促進(jìn)消化：補(bǔ)充消化酶，如胃蛋白酶、胰酶；補(bǔ)充各種維生素及微量元素；苯丙酸諾龍0.5~1mg/kg.d,每周1~2次肌注,連用2~3周,同時(shí)供足熱量及蛋白質(zhì);注射胰島素2~3u/d，注前先服20~30g葡萄糖,1~3周為一療程;供給鋅制劑(可提高味覺敏感度)以及中醫(yī)治療（如中藥參苓白術(shù)散，針灸，推拿等）;4.支持療法:病情嚴(yán)重者,可選用高營養(yǎng)液靜注,伴明顯低蛋白血癥及貧血者楞少量多次輸血漿或全血。5.治療合并癥：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)小兒肥胖癥兒童肥胖癥（obesityofchildren）是由于能量攝入長期超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（一）病因（1）飲食因素：營養(yǎng)素?cái)z入過多，飲食結(jié)構(gòu)的改變，喜吃甜食、暴飲暴食的不良飲食習(xí)慣等。（2）遺傳因素：目前認(rèn)為肥胖與多基因遺傳有關(guān)。雙親肥胖者后代肥胖率高達(dá)70％～80％。雙親正常的后代發(fā)生肥胖者僅10％～14％。（3）活動(dòng)量過少：運(yùn)動(dòng)方式減少，建筑結(jié)構(gòu)改變，交通便利，運(yùn)動(dòng)量減少。（4）其他原因：如神經(jīng)、精神疾患。目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)

1.好發(fā)年齡：嬰兒期，5～6歲，青春期。2.癥狀（1）食欲旺盛，便愛甜食、油脂類食物。（2）疲乏、活動(dòng)后氣促，甚至肥胖-換氧不良綜合征。（進(jìn)一步解釋此名詞）（3）可有心理障礙。3.體征（1）體脂豐滿，分布均勻。（2）皮膚紫紋或白紋。（3）扁平足和膝外翻。（4）男性陰莖隱匿在脂肪組織中目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查胰鳥素、甘油三酯、膽固醇升高，嚴(yán)重者β脂蛋白也增高。目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（四）診斷

1.體重與身高的比值。（國內(nèi)最常用的標(biāo)準(zhǔn)）（1）標(biāo)準(zhǔn)---體重超過同性別、同身高正常兒均值20％以上。（2）分度①輕度：體重超過均值20%－29%。②中度：體重超過均值30%－39%。③重度：體重超過均值40%－59%。④極重度：體重超過均值60%以上。2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）：指體重與身高的平方之比。（國際上常用標(biāo)準(zhǔn)）（1）標(biāo)準(zhǔn)---當(dāng)BMI≥同年齡、同性別的第95百分位數(shù)或BMI＞30可診斷肥胖。（2）若BMI在同年齡、同性別的第85~95百分位數(shù)或BMI＝30，應(yīng)輔助測肱三頭肌皮褶厚度，當(dāng)大于同性別、同年齡的第85百分位數(shù)時(shí)，有助于診斷，并進(jìn)行肥胖風(fēng)險(xiǎn)評估。目前二十八頁\總數(shù)三十頁\編于十八點(diǎn)（五）治療

1.治療原則：減少熱能性食物的攝入，增加機(jī)體對熱能性食物的消耗。2.治療目標(biāo)：促進(jìn)生長發(fā)育，增強(qiáng)有氧能力，