非計劃性拔管防范與處理

非計劃性拔管防范與處理第1頁/共36頁非計劃性拔管的防范及處理第2頁/共36頁主要內容1.UEX簡介2.UEX的危害3.UEX的原因分析4.UEX的防范對策5.UEE的緊急處理第3頁/共36頁UEX概念非計劃性拔管(Unplannedextubation，UEX)是ICU中常見的問題之一。國內外UEX有不同的定義①任意意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管。②指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將導管自行拔出，或包括醫(yī)護人員操作不當造成的導管脫落，也叫意外拔管【1】?！?】黃俊，劉瑩瑩.非計劃性拔管的緊急處理及干預措施[J].齊魯護理雜志，2008,14（15）：53-54.第4頁/共36頁非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管正常拔管治療結束或者死亡拔管類型第5頁/共36頁各種UEX發(fā)生比率胃管尿管引流管靜脈插管氣管插管范河谷，關月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J]

南方護理學報，2002,9（6）：34-36第6頁/共36頁UEX的危害

ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。第7頁/共36頁UEX的危害意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%[1]。插管重置率明顯高于計劃性拔管的病人，由10%上升至61%[2]。發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加非計劃性拔管還增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加[3]?！?】CarrionM,AgusoD,MarcosM,etal.氣管插管、胃管和中心靜脈導管的意外拔除[J].世界醫(yī)學雜志，2000,4（8）：9-12【2】段攝霞，王紅艷，郭秀茹，等.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學：護理學分冊，1999，18（10）:457-458【3】沈犁.氣管插管病人非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志，2006,41（1）：70第8頁/共36頁UEX的原因分析醫(yī)護方面管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜、約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷、躁動、譫妄無法與醫(yī)務人員有效溝通麻醉未醒、緊張害怕不配合患者方面第9頁/共36頁原因分析-患者方面Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS（GlasgowComaScaleGCS，評估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風險越高。1項調查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于10～12分。國內何海崧【1】對其醫(yī)院ICU拔管研究發(fā)現(xiàn)：一年之內收治患者138例，共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識不清、躁動不安的狀態(tài)下。【1】何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及護理對策[J].現(xiàn)代臨床護理，2005,4（1）：16-17第10頁/共36頁原因分析-患者方面ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。Shu—HuiYeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。第11頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面忽略舒適的插管途徑

臨床醫(yī)生在搶救患者時為了爭取時間多采用經(jīng)口氣管插管[1]，而不選擇經(jīng)鼻氣管插管法。前者不僅增加了護理工作的固定難度、影響口腔護理的清潔度，而且限制了患者的語言表達途徑，不易被患者接受而企圖拔管。王曉彌和沈富女[2]提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因為前者導致的不適感輕于后者。第12頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面缺乏有效的肢體約束多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。

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有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。第14頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面缺乏有效的導管固定

目前臨床應用的導管固定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶打結法、透明貼、縫線固定法。但胃管、經(jīng)口氣管插管的導管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落；中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強的外力作用下脫出。第15頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面護理操作不當、巡視不到位

有文獻表示[1]：護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當或用力過猛會致使導管被牽拉過度而脫出。此外，在轉運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調，也會使導管牽拉脫出。從非計劃性拔管的班次來看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護理人員的年齡幾乎無關[2.3]。主要因值班護士忙于治療等工作或對于睡眠狀態(tài)的病人主動巡視不夠所致。[1]林蕾蕾，顏美瓊.氣管插管患者非計劃性拔管的護理進展[J].上海護理，2008,8（5）：69-71[2]秦紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理[J].實用護理雜志，2003，19（8）：53.[3]宋蘭英.ICU非計劃性拔除胃管17例分析[J]。河北醫(yī)學，2000,6(11):1012第16頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面一項對ICU18個月的調查分析顯示：UEX經(jīng)常發(fā)生在以下情形：護士夜間換班時；護士換班前后1h;患者接受常規(guī)護理時；缺乏經(jīng)驗的護士當班時；當護士不在患者床旁時。盡管前面提到患者經(jīng)常在夜間發(fā)生UEX，但在某神經(jīng)外科加護病房，仍有一半以上的各種管路滑脫出現(xiàn)在工作量最繁忙的白天[1]。[1]陳瑞貞、詹秀妹.某區(qū)域教學醫(yī)院神經(jīng)外科加護病房病患管路異?；摳纳茖０竅G].護理研究論文集.臺北：新光醫(yī)院，2001:233-236第17頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑

有資料表明[1.2]未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。[1]范河谷，關月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J]南方護理學報，2002,9（6）：34-36[2]王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計劃拔管的原因分析及對策[J].中華護理雜志，2001,36（6）:433-434第18頁/共36頁原因分析-醫(yī)護方面缺乏拔管的評估意識Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。第19頁/共36頁UEX的防范對策規(guī)范護理操作程序相關知識的培訓意外脫管危險因素的評估合理使用鎮(zhèn)靜劑及時有效的肢體約束加強心理護理與宣教有效的導管固定方法第20頁/共36頁UEX的防范對策相關知識的培訓①認知培訓：意外拔管的概念、常見意外拔管原因、意外拔管的危害；②評估技巧的培訓：病人意識狀態(tài)的評估，病人意志力的評估，病人以往經(jīng)歷的評估（是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管），危重病人常見的心理需求評估。③護理對策培訓：導管固定技巧，護患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應用，意外拔管后病情的正確評估及應急處理常規(guī)。第21頁/共36頁UEX的防范對策意外脫管危險因素的評估

評估病人的意識狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應的護理措施。如對于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個方面的護理：妥善固定氣管導管，吸痰時動作輕柔，促進與病人溝通，經(jīng)常為病人濕潤口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。對于留置胃管的病人做好口腔護理，經(jīng)常濕潤口唇，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人活動時，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激癥狀。第22頁/共36頁UEX的防范對策有效的導管固定方法

對于氣管插管、胃管可在膠布固定的基礎上另加一條系帶，繞過枕后沿耳廓上在插管上系緊，松緊以可容納1指左右推動插管不滑動為宜。導尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內側使用膠布加固尿管。

第23頁/共36頁第24頁/共36頁UEX的防范對策合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長期留置氣管插管的病人及術后留置各種導管躁動的病人，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（丙泊酚、力月西），可以減輕病人的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療[1]。[1]艾宇航，陳江輝，周艷平，等.ICU中應用異丙酚鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].湖南醫(yī)學，1997,14（5）：283-284第25頁/共36頁UEX的防范對策及時有效的肢體約束對于帶氣管插管的患者，王軍[1]等建議清醒時解除約束，但秦紅[2]報道2例病人在清醒時因缺乏約束而拔除導管。因此，護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變化體位及特殊檢查需松脫約束時應扶持雙手，以防意外拔管。[1]王軍，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸機病人需要的調查分析[J].護理學雜志，2001,16（10）：586-588.[2]秦紅.ICU病人自行拔管的危險因素及護理[J].實用護理雜志，2003,19（8）：53.第26頁/共36頁第27頁/共36頁UEX的防范對策加強心理護理及宣教對于意識清楚的病人，應加強宣傳教育，講解其所置導管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應多于病人溝通，加強心理護理。第28頁/共36頁UEX的防范對策規(guī)范護理操作程序

制定有關導管護理操作的流程及注意事項，在護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程。由于夜間護理人員相對減少，光線暗淡等原因，護士給病人翻身時應注意技巧，防止不慎脫管。在病人易拔管的高危時段（23:00~02:00,06:00~08:00）增加巡視次數(shù)。第29頁/共36頁UEE的緊急處理

非計劃性氣管拔管（UEE）是有創(chuàng)機械通氣中較為常見的并發(fā)癥之一。文獻報道,急診非計劃性拔管的發(fā)生率為10.8%[1]，UEE可造成氣道損傷、呼吸停止、病情加重，甚至危及患者生命，是護士高度重視的護理安全問題之一。[1]王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計劃拔管的原因分析及對策[J].中華護理雜志，2001,36（6）:433-434第30頁/共36頁UEE的緊急處理保持呼吸道通暢，吸氧意外拔管者可發(fā)生低氧血癥，因此，應立即吸氧，可以通過面罩吸氧或鼻導管吸氧，以防止低氧血癥帶來的一系列并發(fā)癥。嚴密觀察呼吸改善情況，同時監(jiān)測SpO2、皮膚顏色。如患者自己將導管拔除，在吸氧后能夠維持血氧飽和度，則可以不必二次氣管插管[1]。[1]郭軍容，劉冬雪.機械通氣患者意外拔管的原因與預防措施[J].河南外科學雜志，2004，,1（4）：88第31頁/共36頁UEE的緊急處理吸痰一旦發(fā)現(xiàn)患者拔管，馬上進行吸痰，患者