顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜的藥物選擇

顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜的藥物選擇第1頁/共24頁顱腦損傷患者根據(jù)GCS評分設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)GCS15~12與其他重癥患者的目標(biāo)類似重點是定時密切觀察患者意識狀態(tài)快速蘇醒藥物GCS11~9以腦灌注為目標(biāo)的程序化治療按需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案GCS≦8以腦保護(hù)為主要目的難治性顱高壓：大劑量鎮(zhèn)靜劑降低腦代輔低溫治療：咪達(dá)唑侖+芬太尼GCS:格拉斯昏迷評分第2頁/共24頁顱腦損傷患者需要鎮(zhèn)靜可能的原因

顱腦損傷患者躁動；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低第3頁/共24頁常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較第4頁/共24頁咪達(dá)唑侖降低重度顱腦損傷患者的ICP和腦氧代謝率與丙泊酚相似5ICP為顱內(nèi)壓，CPP為腦灌注壓，JOS為頸動脈血氧飽和度CritCareMed2000Vol.28,No.11第5頁/共24頁咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高6該研究連續(xù)入選65例入院5個月的需要機(jī)械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴(yán)重顱腦損傷。咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。CritCareMed2000Vol.28,No.11P<0.01P<0.01給予最大劑量后還不能充分鎮(zhèn)靜者視為未充分鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù)第6頁/共24頁在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面，咪達(dá)唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚AnesthAnalg2010;111:1279.咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可以增加遠(yuǎn)端大腦動脈對自發(fā)動脈壓變動的反應(yīng)，從而改善動態(tài)大腦自我調(diào)節(jié)，而丙泊酚沒有此作用*P<0.05(與基線相比)?P<0.05(與安慰劑和對照組相比)*,?GainLF(cm/s/mmHg)注：用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時，gainLF顯著下降。gainLF：平均動脈壓改變對腦血流波動的轉(zhuǎn)換，即大腦血管的自我調(diào)節(jié)功能的改善作用第7頁/共24頁停用鎮(zhèn)靜劑后

咪達(dá)唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利8SandiumengeCampsA,etal.CritCareMed.2000;28(11):3612-9.GCS評分該研究連續(xù)入選63例入院5個月的需要機(jī)械通氣的創(chuàng)傷患者，73%為嚴(yán)重顱腦損傷。咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持續(xù)輸注1.5~6mg/kg/h。第8頁/共24頁常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較第9頁/共24頁顱腦損傷繼發(fā)性癲癇MinervaAnestesiol2011；77:1-25-25%第10頁/共24頁咪達(dá)唑侖比丙泊酚對癲癇的控制率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=143第11頁/共24頁咪達(dá)唑侖比丙泊酚停藥后癲癇復(fù)發(fā)發(fā)生率低ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=143第12頁/共24頁咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療癲癇的成功率更高ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=143第13頁/共24頁咪達(dá)唑侖可降低癲癇治療中病人的死亡率ShorvonSandFerlisiM.Brain.2012,135(Pt8):2814-28.

n=585

n=143第14頁/共24頁小結(jié)在降低ICP，改善動脈血氧飽和度以及改善腦灌注壓方面咪達(dá)唑侖和丙泊酚的作用都是相似的咪達(dá)唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面，咪達(dá)唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚停用鎮(zhèn)靜劑后，咪達(dá)唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利咪唑安定在治療癲癇方面，成功率、復(fù)發(fā)率都優(yōu)于丙泊酚第15頁/共24頁常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較第16頁/共24頁咪達(dá)唑侖比丙泊酚循環(huán)更加穩(wěn)定P<0.01國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2第17頁/共24頁咪達(dá)唑侖對心率的影響明顯小于丙泊酚國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期

JClinNurs2008,17:1510-7LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2心率第18頁/共24頁丙泊酚在NICU中PRIS發(fā)生率高達(dá)10.4%19普通ICU另一前瞻性研究對461例接受丙泊酚治療的普通ICU患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示PRIS的發(fā)生率是3.7%NICU成人NICU的回顧性研究提示接受丙泊酚輸注的腦外傷患者的PRIS發(fā)生率10.4%（7/67），發(fā)生者死亡率100%

所有ICU大樣本（1017例）、前瞻性研究首次對長期接受丙泊酚輸注的ICU成年患者進(jìn)行評估，確定PRIS的發(fā)生率1.1%RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.PRIS:丙泊酚輸注綜合征第19頁/共24頁顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑劑量推薦20鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥指南推薦硫酸嗎啡0.01~0.15mg/kg4mg/h，按需滴定，可被納洛酮逆轉(zhuǎn)咪達(dá)唑侖0.02~0.08mg/kg2~4mg/h，可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)芬太尼2μg/kg2~5μg/(kg.h)舒芬太尼10~30μg0.05~2μg/kg丙泊酚0.5mg/kg20~75μg/(kg.min)，≤5mg/(kg.h)鎮(zhèn)靜劑單次給藥持續(xù)給藥隆德概念推薦芬太尼-2~5μg/(kg.h)硫噴妥鈉2-3mg/kg0.5~3mg/(kg.h)咪達(dá)唑侖-5~20mg/h美托洛爾0.03~0.05mg/kg6~8iv相應(yīng)劑量持續(xù)輸注劑量推薦第20頁/共24頁咪達(dá)唑侖是顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜劑序號理想鎮(zhèn)靜劑特點咪達(dá)唑侖1起效快+++2恢復(fù)快++3易滴定++4清除率可預(yù)測++5降低顱內(nèi)壓↓6降低腦血流↓↓7降低腦氧代謝率↓8維持大腦自身動態(tài)調(diào)節(jié)功能√9維持腦血管對腦PaCO2的正常反應(yīng)性√10價格低廉√11心血管抑制反應(yīng)小√CiterioG,etal.CurrOpinCritCare.2003;9(2):120-6.第21頁/共24頁咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜有腦保護(hù)作用，能明顯降低顱內(nèi)壓、改善血氧飽和度和大腦血管自我調(diào)節(jié)功能，因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù)明顯低于丙泊酚咪達(dá)唑侖對癲癇發(fā)作的控制和安全性優(yōu)于丙泊酚咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜更安全：循環(huán)更穩(wěn)定、無輸注綜合征咪達(dá)唑侖——顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜用藥小結(jié)第22頁/共24頁Q&A1、下列哪一種鎮(zhèn)靜方式更適合機(jī)械通氣患者？（A）間斷鎮(zhèn)靜（B）連續(xù)鎮(zhèn)靜（C）程序化鎮(zhèn)靜（D）按需鎮(zhèn)靜2、程序化鎮(zhèn)靜的核心環(huán)節(jié)是？（A）鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計（B）鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估（C）每日喚醒（D）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離3、對神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)靜治療主要通過哪些機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用？（A）降低腦代謝、控制ICP

（B）輔助低溫治療（C）控制癲癇持續(xù)狀態(tài)（D）以上均是4、下列哪