顱腦疾病講述

顱腦疾病講述第1頁/共39頁2第九章顱腦疾病第2頁/共39頁3學(xué)習(xí)指導(dǎo)本章的重點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的評(píng)估和處理措施，學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，從而開展有效的處理。學(xué)習(xí)過程中應(yīng)注意對(duì)顱內(nèi)高壓“三主征”的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，培養(yǎng)自己的判斷思維能力。第3頁/共39頁4第一節(jié)顱腦損傷一、頭皮損傷二、顱骨骨折三、腦損傷第4頁/共39頁5一、頭皮損傷頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。

頭皮各層示意圖第5頁/共39頁6受傷史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。第6頁/共39頁7表現(xiàn)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。可因失血和疼痛致神經(jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。第7頁/共39頁8第8頁/共39頁9第9頁/共39頁10治療要點(diǎn)頭皮血腫：血腫較小的一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷：要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：除緊急加壓包扎防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。

第10頁/共39頁11處理措施病情觀察：要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口處理：要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染：按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。第11頁/共39頁12二、顱骨骨折顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折。按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。第12頁/共39頁13受傷史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。輔助檢查：顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。第13頁/共39頁14表現(xiàn)顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。第14頁/共39頁15三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)：嗅覺障礙視神經(jīng)：視覺減退或失明顱中窩咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)：周圍性面癱聽神經(jīng)：耳鳴，聽力障礙顱后窩乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對(duì)顱神經(jīng)損傷第15頁/共39頁16治療要點(diǎn)顱蓋線性骨折：一般不需特殊處理。凹陷性骨折：如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折：腦脊液漏超過1月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開放性骨折：應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。第16頁/共39頁17三、腦損傷腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。第17頁/共39頁18受傷史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。輔助檢查：X片可了解有無顱骨骨折；CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。第18頁/共39頁19腦震蕩為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍。清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。第19頁/共39頁20腦挫裂傷

為腦實(shí)質(zhì)的損傷，因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大。意識(shí)障礙：為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)。局灶性癥狀與體征：受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征。生命體征改變：可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢。腦膜刺激征：合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。第20頁/共39頁21顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫：在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。硬腦膜下血腫：因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。腦內(nèi)血腫：臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征。第21頁/共39頁顱內(nèi)血腫的部位第22頁/共39頁23治療要點(diǎn)腦震蕩無需特殊治療，常規(guī)留院觀察24小時(shí)。一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持體液平衡；防止腦水腫，對(duì)癥處理等。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。第23頁/共39頁24思考題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時(shí)又發(fā)生昏迷。體檢：左側(cè)瞳孔直徑0.5cm，右側(cè)瞳孔直徑0.2cm，右側(cè)肢體無自主運(yùn)動(dòng)。第24頁/共39頁25問題病人發(fā)生了何種腦損傷？硬腦膜外血腫（左側(cè)）。應(yīng)立即采取何種搶救措施？用何種藥物？降低顱內(nèi)壓。包括脫水劑、糖皮質(zhì)激素等。首要的處理措施是什么？輔助檢查確定病變部位，準(zhǔn)備手術(shù)清除。第25頁/共39頁26第二節(jié)顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高二、腦疝第26頁/共39頁27病因顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴(kuò)張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。

第27頁/共39頁28病理生理變化第28頁/共39頁29現(xiàn)病史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來做過的檢查和用藥等情況。第29頁/共39頁30臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。第30頁/共39頁31顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，繼而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。

進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂第31頁/共39頁32是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

腦疝：小腦幕切跡疝第32頁/共39頁33是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。腦疝：枕骨大孔疝第33頁/共39頁34輔助檢查腰椎穿刺直接測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。影像學(xué)檢查Ｘ片對(duì)于診斷顱骨骨折有重要價(jià)值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪第34頁/共39頁35顱內(nèi)壓增高者可以腰穿嗎？

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

第35頁/共39頁36顱內(nèi)壓力驟升易誘發(fā)腦疝男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。原因：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

第36頁/共39頁37治療要點(diǎn)根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因。手術(shù)去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)腦室穿刺外引流術(shù)對(duì)病因不明或暫時(shí)不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。限制液體